REPERES SEMIOLOGIQUES POUR LES AFFECTIONS RESPIRATOIRES

1. REPERES SEMIOLOGIQUES POUR LES AFFECTIONS RESPIRATOIRES Françoise Tournery Bachel Octobre 2008

2. Sémiologie : partie de la médecine qui étudie les signes des maladies. Ce sont les signes observées par l’IDE, que l’on peut classifier en : •        Signes généraux •        Signes fonctionnels •       Signes physiques

3. 1. SIGNES GENERAUX 1.1.  Température Doit être prise au repos le matin avant le lever. 1.2.  Asthénie L’asthénie est une sensation de fatigue ressentie par le malade. C’est un signe accompagnant de nombreuses pathologies respiratoires, aiguës ou chroniques.

4. 1. SIGNES GENERAUX 1.3.  Anorexie C’est une perte de l’appétit ou du désir de se nourrir. Les 2 grands systèmes de régulation de l’appétit, central (cerveau) et périphérique (réflexes digestifs) sont altérés lors des maladies chroniques, pas forcément respiratoires. Chez les patients atteints de pathologies respiratoires, la dyspnée ou la toux (en particulier émétisante), par exemple, vont épuiser le malade et rendre l’alimentation difficile sinon impossible.

5. 1. SIGNES GENERAUX 1.1.4.  Amaigrissement Il se définit par une diminution du poids du corps. L’amaigrissement est évalué par la pesée ou par le calcul d’indice de masse corporel (IMC). Le poids du patient au moment de l’hospitalisation est le poids de référence, et on le compare au poids antérieur ou aux poids relevés au cours de l’hospitalisation.

6. 2. SIGNES FONCTIONNELS Ce sont les symptômes dont se plaint le sujet et qui motivent souvent la consultation, l’hospitalisation ou l’intervention des soignants au cours de l’hospitalisation. C’est l’interrogation du malade qui va permettre de préciser les caractéristiques des symptômes ressentis : mode d’apparition, durée, signes d’accompagnement… Douleur thoracique, dyspnée, toux, expectoration, hémoptysie

7. 2.1. Douleur thoracique Les douleurs d’origine respiratoires sont en général rythmées par la ventilation :          - majorées à l’inspiration profonde, à l’effort et en cas de toux         - calmées par le repos La douleur thoracique est en lien direct avec l’atteinte de la plèvre :          - directement en cas d’épanchement pleural          - par contiguïté en cas de pneumopathie ou de cancer

8. Douleur thoracique

9. 2.1. Douleur thoracique Il est indispensable de noter les caractéristiques de la douleur :          - Mode de début (brutal ou progressif)          - Siège et irradiation éventuelle (rares dans les atteintes pulmonaires)          - Type et intensité (en « coup de poignard », point de côté », « déchirure »…)          - Modifications de la douleur ( au repos, à l’effort…) Les caractéristiques de la douleur ne permettent pas à elles seules d’établir un diagnostic étiologique. Ce sont les examens cliniques et para cliniques qui orienteront vers une origine respiratoire vraie, ou encore cardiaque, digestive ou pariétale.

10. 2.1. Douleur thoracique Diagnostic étiologique : Causes pleuro-pulmonaires : ØEmbolie pulmonaire : Douleur brutale. Associée à dyspnée et polypnée, parfois hémoptysie ØPleurésie : Douleur progressive. Toux sèche, parfois dyspnée ØPneumothorax : Douleur brutale. Associée à dyspnée et parfois toux sèche ØCancer broncho-pulmonaire: Douleur sourde et tenace. Associée à toux et hémoptysie ØPneumopathie: Douleur à type de”point de côté ». Parfois toux et dyspnée

11. 2.1. Douleur thoracique Diagnostic étiologique: Autres causes : • Cardiaques : péricardite aiguë, infarctus du myocarde, dissection aortique • Digestives : colique hépatique, ulcère gastroduodénal, reflux gastro-oesophagien • Pariétales : métastases cancéreuses, fracture costale, zona, abcès froid

12. 1.1.  Dyspnée Elle se définit comme une gêne respiratoire ou une difficulté à respirer perçue par le sujet. C’est une sensation subjective de respiration gênante, pénible et quasiment douloureuse. C’est un symptôme très fréquent dont la cause n’est pas forcément pulmonaire ( cardiaque, nerveuse, musculaire, trouble de l’hématose…).

13. 1.1. Dyspnée

14. 1.1.  Dyspnée Types de dyspnée : ØSelon le rythme : Si ralenti : bradypnée Si accéléré : polypnée ou tachypnée ØSelon le temps respiratoire : dyspnée inspiratoire ou expiratoire ØSelon les circonstances d’apparition : dyspnée d’effort (échelle de Sadoul) ØSelon les positions de soulagement : dyspnée de position ou orthopnée (plus importante allongé qu’assis, le patient est soulagé en s’asseyant ou en se levant)

15. 1.1.  Dyspnée Diagnostic étiologique : La dyspnée va faire l’objet d’un examen clinique, d’un bilan biologique , d’explorations fonctionnelles respiratoires et d’examens radiologiques.

16. 1.1.  Dyspnée Dyspnées aiguës : • C’EST UNE URGENCE VITALE ØPathologies laryngo-trachéales : œdème de la glotte (allergique), laryngite aiguë, corps étranger ØPathologies bronchiques : crise d’asthme, bronchite aiguë, embolie pulmonaire, OAP, IRC en poussée ØPathologies pulmonaires : pneumopathie aiguë, pneumothorax, pleurésie

17. 1.1.  Dyspnée Dyspnées chroniques : ØPathologies pulmonaires : bronchite chronique obstructive, asthme à dyspnée continue, insuffisance respiratoire restrictive, poumon post-radique ØPathologies cardiaques : rétrécissement mitral, cardiopathie congénitale ØPathologies extra thoraciques : anémie, maladies neurologiques

18. 1.1.  Toux C’est un acte réflexe ou volontaire, déclenché par une irritation des voies respiratoires, visant à expulser de l’air, des sécrétions bronchiques ou des corps étrangers. C’est un signe clinique trop souvent banalisé :  Attention aux anti-tussifs ! L’interrogatoire du malade est primordial. La toux peut être associée à de l’agitation, des sueurs, des céphalées.

19. 1.1.  Toux Caractères de la toux : • Mode d’installation :          - Si brutal : toux aiguë (irritation voies aériennes)          -Si insidieux : toux chronique ( bronchopathie chronique post-tabagique par exemple) • Circonstances de survenue : elle peut être spontanée ou provoquée :          - par l’alimentation (fausses routes ou fistule oesophago-trachéale)          - par l’effort (insuffisance ventriculaire gauche, asthme)          - par l’émotion, la recrudescence saisonnière, l’exposition aux allergènes…

20. 1.1.  Toux • Productivité :          Toux sèche = sans expectoration       Toux grasse : noter quantité et caractère de l’expectoration (muqueux, purulent (pneumopathie), mousseux (OAP), hémoptpoïque (tuberculose)…) • Rythme :          Quinteuse (dans la coqueluche)          Moniliforme (toux incessante et superficielle) • Tonalité :          Rauque (laryngites)          Bitonale (paralysie du nerf récurrent)          Alternance de toux grave et aiguë

21. 1.1.  Toux Diagnostic étiologique : Toutes les pathologies pulmonaires et bronchiques (parfois ORL) peuvent se révéler par une toux. Les examens cliniques et para-cliniques permettront de poser le diagnostic.

22. 1.1.  Expectoration C’est le rejet par la bouche, au cours d’efforts de toux, de sécrétions provenant des voies aériennes inférieures. Normalement, l’arbre trachéobronchique sécrète environ 100 ml de mucus / 24h qui sont déglutis inconsciemment après transport par l’appareil muco-ciliaire jusqu’au carrefour pharyngolaryngé. L’expectoration est pathologique en cas de modifications qualitatives et/ou quantitatives du mucus bronchique.

23. 1.1.  Expectoration Caractères de l’expectoration : Il faut préciser :          - date (chronique ou non) et heure (nocturne, au réveil…)          - provoqué par : effort, changement de position          - abondance (recueil, quantification)        - aspect : séreuse (fluide, transparente), muqueuse (blanche, épaisse, collante), purulente (épaisse, colorée en jaunâtre ou verdâtre, parfois odorante)

24. 1.1.  Hémoptysie C’est le rejet de sang rouge vif (aéré) au cours d’un effort de toux, provenant de la trachée, des bronches ou des poumons (voies respiratoires sous-glottiques). C’est un signe très important, mettant parfois en jeu le pronostic vital. Elle est provoquée par 2 causes majeures :         - la rupture d’un gros vaisseau       - un saignement en provenance de la circulation pulmonaire

25. 1.1.  Hémoptysie Elle est parfois précédée de prodromes (signes avant-coureurs):          - sensation métallique dans la bouche          - chatouillement laryngé           - chaleur rétro sternale          - angoisse          - malaise

26. 1.1.  Hémoptysie Le risque majeur est l’insuffisance respiratoire aiguë par inondation des alvéoles pulmonaires, puis dans un 2ème temps, les conséquences hémodynamiques ( pâleur, tachycardie,  TA, puis choc hypovolémique). Les jours suivants , le malade peut expectorer des crachats noirâtres appelés « queue de l’hémoptysie ». Les examens complémentaire à effectuer :          - en urgence : NFS, bilan de coagulation, groupe sanguin, RAI         - ensuite : Radio pulmonaire., fibroscopie bronchique, parfois artériographie bronchique (si H. récidivante)

27. 1.1.  Hémoptysie Classification selon l’abondance de l’hémoptysie : Elle est toujours sous-estimée (déglutition). • H. de faible abondance : La plus fréquente. Emission de crachats hémoptoïques (stries sanglantes dans un crachat ) • H. d’abondance moyenne : Rejet de sang rouge remplissant environ la moitié d’un crachoir (moins de 400ml). Il peut y avoir des signes vagaux et une  de TA.

28. 1.1.  Hémoptysie Classification selon l’abondance de l’hémoptysie : • H. massive : La quantité de sang extériorisée est  500 ml / 24h  C’EST UNE URGENCE VITALE Elle ne survient que dans de rares cas (moins de 5 %). On distingue l’hémoptysie foudroyante (au delà de toute ressource thérapeutique) et l’hémoptysie massive proprement dite.

29. 1.1.  Hémoptysie Diagnostic étiologique : Dans 15 % des cas, l’étiologie reste inconnue. La fibroscopie bronchique permet d’éliminer les « fausses hémoptysies » comme l’hématémèse (vomissure de sang), l’épistaxis dégluti et les gingivorragies.

30. 1.1.  Hémoptysie Diagnostic étiologique : • Causes broncho-pulmonaires :         - Cancer broncho-pulmonaire : le plus fréquent surtout chez le fumeur entre 40 et 50 ans, confirmé par fibroscopie et analyse histologique des prélèvements       - Tuberculose pulmonaire : fréquent. Diagnostic posé grâce à la radio et la mise en évidence de BAAR (bacilles acido-alcoolo-résistants) dans l’aspiration ou le tubage gastrique     - Dilatation des bronches : souvent H. récidivantes. Diagnostic grâce au TDM thoracique        - Infections bronchiques, pneumopathies, aspergillose, hémorragie alvéolaire…

31. 1.1.  Hémoptysie ØCauses cardio-vasculaires :          - Embolie pulmonaire : dans ce cas, l’H. est associée à une dyspnée et une douleur thoracique brutale :  C’est une urgence thérapeutique Le diagnostic sera confirmé par la scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion et sur l’angiographie pulmonaire          - Insuffisance ventriculaire gauche : H. souvent associée à une dyspnée d’effort

32. 1.1.  Hémoptysie Conduite à tenir : • Hémoptysies de faible ou moyenne abondance :        - repos, position demi-assise       - donner un récipient pour recueillir et quantifier les crachats          - surveillance des signes hémodynamiques          - prévoir et effectuer les examens paracliniques          - servir des aliments froids uniquement

33. 1.1.  Hémoptysie Conduite à tenir : • Hémoptysies graves : Sur prescription          - poser un accès veineux de gros calibre en vue de remplissage (macromolécules type Ringer, puis compensation globulaire par transfusion)          - Oxygénothérapie selon la SaO2         - Injection IV de vasoconstricteurs : Syntocinon, Glypressine     - Embolisation artérielle bronchique par un radiologue expérimenté (nécessité de stopper les vasoconstricteurs 3 à 4 h avant l’examen) Pronostic : Le pronostic des hémoptysies graves est de 50 % de décès sans prise en charge thérapeutique et 20 % malgré le traitement.

34. 3. SIGNES PHYSIQUES Dans l’examen clinique proprement dit, une partie concerne l’infirmière : l’inspection, alors que le médecin y associera la palpation, l’auscultation et la percussion. L’inspection du malade est un temps essentiel, qui va permettre, en même temps qu’on établit le dialogue, de prêter attention : •    - Aux caractéristiques de la voix - A la turgescence des veines jugulaires - A la morphologie du thorax et aux déformations éventuelles :

35. 3. SIGNES PHYSIQUES        - cyphose, scoliose, gibbosité        - sternum creusé (plectus escavatum) ou projeté en avant (plectus carinatum)          - thorax  « en tonneau » caractéristique des emphysèmes          - cicatrices de traumatismes accidentels ou chirurgicaux C’est la dynamique thoracique qui va permettre d’apprécier la fréquence respiratoire. (normal : 16 cycles/minute) Il existe 3 signes cliniques fondamentaux qui doivent être connus de l’infirmière : la cyanose , l’hippocratisme digital, les sueurs.

36. Pectus excavatum

37. Pectus carinatum

38. Emphysème pulmonaire

39. 1.1.  Cyanose  C’est une coloration anormale, bleu-violet, de la peau et des muqueuses en rapport avec une désaturation artérielle en oxygène. C’est un signe majeur d’insuffisance respiratoire. La teinte varie du violet pâle au bleu-noir. Elle peut être généralisée ou localisée au niveau des ongles, des lèvres, de la cavité buccale, des oreilles et du nez. Elle est due à la présence dans le sang capillaire d’un taux d’hémoglobine réduite  5 g/100 ml. La polyglobulie majore la cyanose alors que les anémies la diminuent : le degré de cyanose ne permet donc pas de préjuger de la PaO2.

40. Cyanose des lèvres

41. Cyanose des extrémités

42. 1.1.  Cyanose Etiologies : ØCyanoses périphériques : respectent les muqueuses et dominent aux extrémités (froides) lorsque la circulation périphérique est ralentie (état de choc : infectieux, infarctus du myocarde, syndrome toxique ; phlébite, syndrome de Raynaud, artérite, insuffisance cardiaque en poussée)

43. 1.1.  Cyanose Etiologies : ØCyanoses centrales : qui atteignent les muqueuses et s’accompagnent d’extrémités chaudes:         - trouble de l’hématose : dans l’insuffisance respiratoire obstructive (BPCO), l’insuffisance respiratoire restrictive (déformations de la cage thoracique, pneumopathies interstitielles diffuses, pneumopathies infectieuses, OAP, embolie pulmonaire, cœur pulmonaire chronique post-embolique, SLA)          - shunt anatomique droit-gauche (cardiopathies congénitales : maladie bleue)          - hémoglobine anormale (méthémoglobinémie)

44. 1.1.  Hippocratisme digital : C’est une hypertrophie des pulpes des dernières phalanges des doigts et des orteils, responsable d’une incurvation des ongles en « verre de montre » et d’un élargissement transversal des extrémités. Il est dans certains cas idiopathique (maladie qui existe par elle-même , indépendamment de tout état morbide) ou congénital.

45. Hippocratisme digital

46. 1.1.  Hippocratisme digital : Etiologies : ØPathologies pulmonaires : dilatation des bronches, cancers broncho-pulmonaires, fibroses interstitielles diffuses ØPathologies cardiaques : cardiopathies, endocardite, ØMaladie de Crohn

47.  3.3.Sueurs C’est une sécrétion aqueuse contenant du chlorure de sodium et de l’urée. Elle est formée par les glandes sudoripares et émise par les pores de la peau. En pathologie pulmonaire, elle est retrouvée dans : ØPathologies pulmonaires infectieuses : pleuro-pneumopathies, tuberculose pulmonaire (sueur nocturne) ØInsuffisances respiratoires aiguës hypercapniques

48. FIN