HELSINKI 4.11.2011 KATARIINA LAHTINEN

1. PÄIHTEET JA PSYKOOSI IKÄÄNTYNEILLÄ HELSINKI 4.11.2011 KATARIINA LAHTINEN

2. VANHUSPOTILAAN • PSYKOOSIOIREIDEN MAHDOLLISIA SYITÄ • Delirium • Dementiasairaudet • Elimellinen psykoosi • Skitsofreniaryhmän psykoosi • Harhaluuloisuushäiriö • Psykoottinen masennus • Mania • Epäluuloinen persoonallisuus • Aistivajeisiin liittyvät väärintulkinnat (Charles Bonnet syndrooma heikkonäköisillä) PSYKIATRIA 2003 Lönnqvist, Heikkinen…

3. Päihde Päihteet ovat aineita joilla on vahva vaikutus keskushermostossa. Kaikkien tuntemista riskeistä huolimatta niitä käytetään: Koska ne rentouttavat, luovat positiivisia tunnetiloja, tuottavat mielihyvää Nämä tuntemukset edistävät päihteiden toistuvaa käyttöä - halu saada lisää!! Aivojen mielihyväradan( = mesolimbisen dopamiiniradan ) toiminta ohjaa käyttäytymistämme. Sen hermosolut vapauttuvat mm alkoholin vaikutuksesta dopamiinia joka on riippuvuuden synnyn kannalta keskeinen toiminto.

4. Päihteiden aiheuttamat psyykkiset oirekuvat päihtymistilan (P) tai vieroitusvaiheen (V) aikana Ahdistus Mielialahäiriö psykoottinen unihäiriö sukup.häiriö Psykiatria 2003

5. Etanoli Ei täytä EU:n elintarvikeasetuksen turvallisuusvaatimuksia Myrkyllinen syöpää aiheuttava sikiövaurioille altistava aine • Lähes 11 litraa/ hlö /vuosi 100% alkoholia • Työikäisten yleisin kuolinsyy • Suomessa menehtyy lähes joka kolmas tunti joku alkoholin seurauksena • Alkoholismi on riippuvuussairaus, johon kuuluu häpeäntunne ja kieltäminen

6. Alkoholin terveysriskit Alkoholidementia Pikkuaivoatrofia Epilepsia, vieroituskrampit Aivoverenvuoto ja -infarktit Aivovammat Unettomuus Masennus, ahdistus Itsemurhat Delirium Tremens Alkoholipsykoosi Ruokatorven tulehdus Vatsakatarri Ripuli Suolistoverenvuodot Hampaat Rasvamaksa Alkoholihepatiitti Maksakirroosi Sepelvaltimotauti Alkoholikardiomyopatia Rytmihäiriöt Verenpainetauti Haimatulehdus Aliravitsemustila Testosteroni vähenee > impotenssi Lihavuus Syöpäriski moninkertaistuu Kihti, Osteoporoosiriski Verenkuvamuutokset Aikuistyypin diabetes Infektiot Alkoholipolyneuropatia Ihmissuhdeongelmat, taloudelliset ongelmat, tapaturmat, hyväksikäyttö Lahtinen, 2006

7. Alkoholi ja psyykkiset oireet 1. Itse alkoholinkäyttö aiheuttaa psyykkisiä oireita Alkoholin pitkäaikaisen ja runsaan käytön psyykkiset seuraukset voivat muistuttaa melkein mitä tahansa psyykkistä häiriötä - päihtymistilassa - vieroitusvaiheessa - psykoottisina oireina, moninaisia, alkoholin käytön aikana tai 2 viikkoa käytön jälkeen) - jäännöstila tai viivästynyt psykoottinen häiriö (F10.7) pitempään kestäviä muutoksia älyllisessä toiminnassa, tunnetiloissa, persoonallisuudessa, käyttäytymisessä 2. Psyykkinen sairaus aiheuttaa alkoholinkäyttö - itselääkintää psyykkisiin oireisiin muttei addiktio-ongelmaa - vaikeuttaa psyykkisen sairauden hoitoa 3. Alkoholiriippuvuus ja psykiatrinen sairaus samanaikaisesti

8. Kaksoisdiagnoosi 3.Alkoholiriippuvuus ja psykiatrinen sairaus samanaikaisesti - Alkoholiriippuvaisilla ilmenee 15-55%:n todennäköisyydellä elinaikanaan jokin muu ei- addiktiivinen psyykkinen häiriö - Psyykkinen sairaus syntynyt ennen addiktiota 84%:lla - Mieliahäiriöistä kärsivillä 40%:lle oire kehittyy vasta addiktion jälkeen - Jakauma: - mielialahäiriö 13% - ahdistuneisuushäiriö 19% - epäsosiaalinen persoonallisuushäiriö 14% - skitsofrenia 4% - Sosiaalisesti usein syrjäytyneitä ja vaikeahoitoisempia, enemmän miehiä, huonosti hoitoon sitoutuvia, itsetuhoisen käyttäytymisen riski suurentunut ( Itsemurhan riski; iäkkäillä itsemurhan tehneillä masentuneilla alkoholiriippuvuus 35%:lla miehistä, 18%:lla naisista, Waern et al. 2003) • - Alkoholiriippuvuus huonontaa masennuspotilaiden ennustetta -Vähintään 4 viikon raittius auttaa erottamaan primaarin mielialahäiriön sekundaarisesta. Päihdelääketiede 2003 Salaspuro, Kiianmaa…

9. Alkoholin vieroitusoireyhtymä Edeltävästi ainakin muutaman päivän jatkunut runsas alkoholin käyttö -komplisoitumaton: vapina, pahoinvointi, levottomuus, tykyttely, ahdistuneisuus, ärtyneisyys, depressio, ohimenevät hallusinaatiot, unettomuus -komplisoitunut vieroitusoireyhtymä: Kramppi Alkoholipsykoosit Delirium tremens Alkoholihallusinaatio Wernicke – Korsakoff oireisto HOITO : Avohoito 3-5 vrk alenevin lääkeannoksin Vaikeammissa oireissa sairaalahoito -Tiamiini im / iv+ neste ja elektrolyyttihäiriöiden korjaus per os / iv -Betsodiatsepiinit -Unilääke -Harhoihin neuroleptit -Muut tukilääkkeet

10. ALKOHOLIPSYKOOSIT 1.Delirium tremens=juoppohulluus(F10.4) Vaikea vieroitusoireyhtymä - Oireina: unettomuus, levottomuus, sekavuus, aistiharhoja (näkö), harhaluuloja, agressiivisuus, takykardia, neste- ja elektrolyyttitasapainohäiriöt, tajunnan häiriöt, kouristukset - Kehittyy pitkän ja runsaahkon juomisen loppumisen jälkeen 24-150 tunnin aikana, esiintymishuippu 3-4 vrk - Kestäen muutaman vrk - Hoitamattona hengenvaarallinen, vaatii sairaalahoidon - Hoidettunakin 5-10% kuolleisuus

11. ALKOHOLIPSYKOOSIT 2.Päihtymysdelirium (F10.03) -Kehittyy rankan juomajakson aikana -Korjaantuu kun alkoholinkäyttö loppuu 3.Alkoholiaistiharhaisuus(F10.52) - Elävän tuntuiset aistiharhat, etenkin kuuloharhat - syyttäviä, uhkaavia - Lieväasteista tajunnan hämärtymistä, orientaatio säilyy - Käytön aikana tai 1-2 viikon sisään käytön lopettamisesta - Paranee yleensä kuukauden sisään, viimeistään 6kk aikana 4.Alkoholiharhaluuloisuus(F10.51) - Vainovia harhaluuloja, mustasukkaisuusharhaluuloja 5. Psykoottistasoinen depressio(F10.54) - Alkoholinkäytön välitön jälkitila, alidiagnosoitu

12. 6. Amnestinen oireyhtymä (F10.6) • -muistikeskuksen vahingoittuminen • Wernicken enkefalopatia • - tiamiini puutoksesta johtuva oireyhtymä, syntyy nopeasti • MRI:ssä : corpora mammilarioiden atrofia • - mieleenpainamiskyvyn häiriö • - silmävärve • desorientaatio, pikkuaivoataksia, harhat - aikainen hoito isoilla tiamiini annoksilla korjaa tilanteen • Korsakoffin psykoosi • Wernicken syndrooma jälkitila, joskus kehittyy ilman Wernickemäistä akuuttimuotoa vähäisemmästä mutta toistuvasta tiamiinin vajauksesta • pitkäaikainen retro- ja anterogradinen amnesia, mieleenpainamiskyky puuttuu, satuilu = konfabulointi - ahdistus, masennus - korjaantuu harvoin ja sekin osittaisesti

13. Tiamiinin eli B1 vitamiinin puute aiheuttaa • Wernicke - Korsakoff psykoosin • Tiamiini varastot kestävät n kuukauden, tarve n 1mg/pv, tarvitaan hiilihydraattien aineenvaihduntaa • Alkoholistilla tiamiinin imeytyminen suolistosta vähenee, tiamiinpitoisen ravinnon käyttö vähenee että tiamiinin erittyminen virtsaan lisääntyy • Kun energian saanti alkoholista loppuu ja jos tiamiinivarastot ovat tyhjentyneet, elimistö ei pysty tuottamaan hiilihydraateista energiaa • Voi syntyä myös sairaustiloissa joissa oksentelu runsasta • Hoito tiamiinia 50-200mg/vrk suonensisäisesti, vähintään 2 viikkoa

14. ALKOHOLIDEMENTIA Alkoholismi ja alkoholin raju kertakäyttö johtavat usein aivojen Vahingoittumiseen; aivovammat, vitamiinin puutostilat, elektrolyyttihäiriöt, maksakirroosit, etanolin suorat toksiset vaikutukset Primaari alkoholidementia, etanolin toksisesta vaikutuksesta? 50% suurkuluttajista lievähkö dementia; lyhtyaikaisen muistin häiriö, toiminnan ohjauksen häiriö Oireet korjaantuvat yleensä, myös aivojen lievät atrofiamuutokset, riittävän pitkän raittiuden myötä

15. ALKOHOLIDEMENTIA Oireita: Toiminnan ohjauksen vaikeus Aloitekyky heikentyy, apaattisuus Estottomuus Huono lähimuisti mutta verbaaliset taidot säilyvät pitkään Aggressiivisuus Ahdistuneisuus, masennus Aistiharhat, paranoidisuus Alkoholinkäyttöön liittyviä dementioita 1% dementoituneista Jopa 10% alkoholisteista sairastaa dementiaa. Suhteellisen nuoria 50-60v Oslin et al. (1997): tavallisessa hoitokodissa 29%:lla oli aikaisempi alkoholismidiagnoosi

16. Alkoholin aiheuttamia sairauksia psykoottisin oirein Pellagra Tryptofaanin ja siitä metaboloituvan nikotiinihapon puutteesta (saa maidosta ja leivästä) Rappioalkoholisteilla esiintyvä, harvinainen Dementia Dermatitis Diarrhea Death Spastinen pareesi Primitiiviset heijasteet Sekavuus, delirium, harhat, unettomuus

17. Sekakäyttö • Usean psykoaktiivisen aineen yhtäaikasta päihdekäyttöä • Yleisintä betsodiatsepiinien ja alkoholin sekakäyttö, joka voi alkaa huomaamatta kun yritetään hoitaa alkoholin aiheuttamaa ahdistusta BDZ:lla • Sekakäyttöön liittyy pelkkään alkoholiriippuvuuteen verrattuna vahvemmin mielenterveyshäiriöitä • Deliriumin ja muiden vieroitusoireiden riski suurentuu • Yhdysvalloissa alkoholisoituneilla vanhuksilla 15% esiintyy sekakäyttöä

18. Betsodiatsepiinit • Matala-annosriippuvuus ikääntyneillä yleensä iatrogeeninen -BDZ käytetään lääkkeenä ohjeiden mukaan, yliannostellen toleranssin takia. Lääkevaikutuksen puute koetaan sairauden oireiden aktivoitumisena. Tilaan liittyy pakonomainen lääkkeen tarve. • Bentsodiatsepiinien pitkäaikaiskäytön haittavaikutuksia -väsymys, välinpitämättömyys, tunteiden ailahtelu, ärtyvyys kontrolloimaton käytös, lihasheikkous, huimaus, muistin heikentyminen, keskittymisvaikeudet, masennus, ahdistus, univaikeudet, vatsakivut • Betsodiatsepiinien vieroitusoireet -voimakas ahdistus ja paniikki, unihäiriöt, väsymys, masennus, muistiongelmat, epätodellisuuden tunne, epäluuloisuus, näkö- tunto jakuuloharhat, pääsärky, pahoinvointi, lihaskivut, huimaus, vapina, hikoilu, tykytys, vatsakivut, ihon pistely, tajuttomuus-kouristuskohtaukset, delirium -pahimmillaan hengenvaarallinen tila, lääkkeen äkillinen lopettaminen kielletty

19. Muita päihteitä • Opiaatit esim. keskushermostoon vaikuttavat kipulääkkeet, kodeiini, tramadoli, buprenorfiini Iatrogeeninen riippuvuus Kodeiinin aiheuttamat vieroitusoireet kestävät pari viikkoa Isot annokset tai äkillinen lopettaminen voi johtaa deliriumiin • Nikotiini Yli 1g annos voi aiheuttaa ajattelun hajanaisuutta, lieviä näköaistiharhoja, univaikeuksia ja levottomuutta. Vieroitusoireina: Masentunut mieliala, unettomuus, ärtyneisyys, ahdistus • Kofeiini Vieroitusoireet alkavat 12-24 tunnissa, kestäen viikon paniikki -ahdistuneisuuspotilaat herkkiä, lopettavat itse käytön herkästi Skitsofreniapotilaat juovat usein runsaasti, kofeiini lisää maniaoireita, harhaluuloja Depressiopotilaille epäselvempää, kahvi vähentää etenkin naisten oireita?

20. Muita päihteitä • Kannabis - kokeilleista 10% :lle kehittyy riippuvuus Päihtymistila - sekavuus, lieviä aistiharhoja ja harhaluuloja. Tunneissa ohi. Psykoottinen häiriö -suurien annoksien jälkeen vainoharhaisuus, aistiharhoja, voimakas ahdistuneisuus -rauhottuu parissa vuorokaudessa Krooninen psyykkinen vaikutus -velttous, haluttomuus, masennus, ahdistus, paniikkihäiriö, hallusinaatiot, heikentynyt oppimiskyky Alttiilla ihmisellä voi laukaista skitsofrenian • StimulantitAmfetamiini, Isot käyttöannokset tai pitkäaikainen käyttö: Orgaaninen psykoosi -vainoharhaisuutta, ruumiinkuvan vääristymät, agressiivisuus Ohimeneviä, muutamia päiviä kestäen • Hallusinogeenitesim LSD Harha-aistimuksia, harhaluuloja. Psykootinen tila voi kestää tunteja, päiviä jopa kuukausia Takaumia, jopa vuosien kuluttua

21. Delirium Sekavuustila • Äkillinen elimellinen aivo-oireyhtymä liittyen moniin somaattisiin sairauksiin ja lääkkeisiin että päihteisiin • Esiintyy 25% sairaaloissa hoidettavilla vanhuksilla • Ennakoivia oireita joskus 2-3 vrk ennen: ahdistus, levottomuus, univaikeudet • Ennuste huono 30% menehtyy taustasairauksiin vuoden sisään 30-50% päätyy pysyvään laitoshoitoon SYYT: • Infektiot ( esim. VTI, pneumonia ) • Kardiovaskulaariset syyt ( esim. sydäninfarkti, sydämen vajaatoiminta ) • Keskushermostoperäiset syyt ( esim. AVH, tuumori ) • Metaboliset syyt ( esim. hypovolemia, hypoksia, elektrolyyttihäiriöt ) • Myrkytykset ( lääke, päihteen aiheuttama intoksikaatio tai päihteen loppumisesta johtuva sekavuus ) • Traumat ( murtumat, aivotärähdys ) • Muut ( anemia, psykososiaalinen kuormitus )

22. Deliriumille alistavia tekijöitä Korkea ikä, krooninen aivosairaus (dementia 2/3 deliriumpotilaista ), vaikeat perussairaudet, unenpuute, lepositeiden käyttö • Deliriumin kriteerit DSM IV • 1. Tajunnan häiriö • keskittymiskyvyn häiriö, heikentynyt tietoisuus • ympäristöstä ja itsestä • Kognitiivinen muutos havaintohäiriöitä ( näköharhoja, harhaluulot ), muisti heikennyt, desorientaatio, (hyperaktiivinen, hypoaktiivinen muoto) , uni-valverytmin että mielialan vaihtelut • Häiriö kehittyy nopeasti, tunneista vuorokauteen, oireiden vaihtelevuus samankin päivän aikana, hankalimpia yleensä öisin 4. Näyttö että oire johtuu ruumiillisen häiriön suorista fysiologista seurauksista Psykiatria 2003

23. Elimellisen psykoosin mahdollisia syitä -kilpirauhasen toimintahäiriöt -pahanlaatuiset kasvaimet etenkin aivoissa -epilepsia -aivoverenkiertohäiriö -lääkkeet : stereoidit, antikolinergiset, dopamiiniagonistit -päihteiden käyttö ja vieroitusoireet -häiriö ei esiinny ainoastaan delirium tilan aikana

24. Deliriumin ja elimellisen psykoosin hoidosta • -turvataan vitaalitoiminnot, korjataan elektrolyyttihäiriöt ja ravitsemus • -rauhallinen ympäristö, voinnin tarkkailu • -oireiden aiheuttajan selvitys ja hoito ( lääkesaneeraus, anamneesin tarkennus ) • Lääkehoito: • Atyyppiset antipsykootit Risperidoni alkaen 0.25 mg - 0.5 mg p.o Ketiapiini alkaen 12.5 mg - 25 mg p.o. Olantsapiini alkaen 2.5 mg - 5mg p.o. • Neuroleptit Haloperidoli alkaen 2.5mg-5mg p.o/ i.m./i.v. agressiivisille potilaille • Anksiolyytit Loratsepaami alkaen 1-2mg p.o. tai 1mg i.m./i.v. Oksatsepaami alkaen 7.5mg p.o. Diatsepaami vain vieroitusdeliriumissa Muistihäiriöt ja dementia

25. Ikääntyneiden alkoholiongelmien lisääntyminen -väestön ikärakenne -saatavuuden helpottuminen -hinnan aleneminen -alkoholinkäytön arkipäiväistyminen Amerikkalaisissa väestötutkimuksissa n. 10-15% yli 60-vuotiaista oli ongelmajuojia n. 1-4%:lla oli alkoholisoituneita

26. IKÄÄNTYVIENALKOHOLINKÄYTÖNLUOKITTELU SUURI OSA IKÄÄNTYVISTÄ *täysin raittiita -n 10%, ei vuoteen ollenkaan alkoholia *kohtuukäyttäjiä –n 70%, käyttö, josta ei pitäisi olla haittaa terveydelle tai muulle hyvinvoinnille -yleensä käyttö vähenee iän myötä , humalaa ja krapulaa vältetään, ikä on tuonut oppia ja viisautta alkoholin käyttöön

27. IKÄÄNTYVIENALKOHOLINKÄYTÖNLUOKITTELU PIENI OSA IKÄÄNTYNEISTÄ Noin 10-22 % yli 60 – vuotiaista *riskikäyttäjiä- käyttö, joka voi aiheuttaa merkittävän riskin käytäjän terveydelle tai hyvinvoinnille *haitallisesti käyttäviä – käyttö, joka on terveydelle haittallista muttei ole vielä hallitsematonta *alkoholiriippuvaisia – käyttö joka on hallitsematonta ja aiheuttaa ongelmia terveydelle ja muulle hyvinvoinnill!

28. Ikääntyneet ongelmajuojat noin 2/3:lla alkoholin haitat näkyneet jo työiässä - osa sinnitellyt työelämässa - usein syrjäytyneet jos vielä elossa - usein fyysisesti huonokuntoisia, moniongelmaisia - useimmiten hoitomotivaatio heikko ”Märkä saattohoito” noin 1/3:lla ongelmat alkaneet vasta eläkeiässä - stressaavien elämäntilanteiden myötä juominen riistäytyy usein vahingossa kun alkoholista haetaan lohtua ja apua ongelmiin, suruun, kipuun tai yksinäisyyteen - voivat alkoholisoitua nopeasti - fyysinen oireilu vähäisempää - motivoituneempia, hoito onnistuu paremmin

29. Ikääntyneen muutokset elimistössä • Elimistö kuivuu ja rasvoittuu iän myötä, alkoholin jakautumistilavuus pienenee, sama alkoholimäärä aiheuttaa korkeammat promillet ”halvempi humala” • Munuaisten kyky erittää lääkeaineita hidastuu ollen 75-vuotiaalla vain puolet siitä mitä 40-vuotiaalla • Maksan kyky käsitellä lääkeaineita ja alkoholia useimmiten hidastuu • Kudokset ovat herkempiä alkoholin haitoille, haittojen sieto heikkenee, etenkin keskushermoston osalta • Elimistölle alkoholista aiheutuneiden vaurioiden korjaantuminen hidastuu • Alkoholisoituminen tapahtuu pienemmillä annoksilla ja nopeammin, etenkin naiset vaarassa

30. Mikä on turvallista ikääntyville (yli 65-v)? Yhdysvaltalainen NIAAA (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism), (1996): Alkoholinkäyttöohjeet terveille ikääntyneille: korkeintaan 1 annos päivässä tai korkeintaan 7 annosta viikossa huom! vain 2 annosta kerralla 1 annos = pullo keskiolutta 33cl , lasi viiniä 12cl, yksi viinaryyppy 4cl

32. Ikääntyneitten päihdeongelmaa ei ole helppo tunnistaa Usein alkoholiongelmaan puututaan vasta siinä vaiheessa kun ongelma on jo edennyt pitkälle -sosiaalisen kontrollin puute työelämästä poisjääminen yksinasuminen juodaan useimmiten yksistään -itse ja omaiset saattavat vähätellä ongelmaa -juomista peitellään arkaluonteinen asia, häpeä, syyllisyys, eristäytyminen pelätään että jäädään ilman palveluja -sairauksia, kuten masennusta ja dementia oireita, pidetään ikääntymiseen liittyvinä ilmiöinä -ammatti-ihmisetkään eivät tunnista ”ei se näytä siltä” tai hoitopessimismi vaivaa ” eihän juoppoa mikään auta” -alkoholiongelman takia ei hakeuduta hoitoon

33. Mitä voidaan sitten tehdä? Ennaltaehkäisy ja varhaisdiagnostiikka - koulutus, kansalaisten informointi, Audit ja ”Otetaan selvää opas” Mini-interventio - auttaa etenkin riskikuluttajia vähentämään käyttöä Psykososiaaliset interventiot - iäkkäät eivät mielellään hakeudu A-klinikalle tai AA-ryhmiin - ikäspesifisiä ryhmäterapioita - motivoiva haastattelu , psykoedukaatio - seurakunnan tuki, kotihoidon apu Perhekeskeinen hoito-ote Moniammatillinen yhteistyö - hoidon yksilöllinen räätälöiminen - mahdollisen yksinäisyyden helpottaminen - psykiatristen sairauksien hoito ohessa Ikääntyneitten vieroitushoito riskialttiimpaa - avokatko mahdollista riittävän kontrollin alla lievissä oireissa - kotiin vietävä katkohoito Päihderiippuvuuden lääkehoito - Viinanhimoa hillitsevä tai käyttöä rajoittava lääkitys varovaisesti (antabus, naltrexoni, akamprosaatti) Ikääntyvien hoitotulos yhtä hyvä tai jopa parempi kuin nuorten Hoito on edullisempaa kuin hoitamatta jättäminen

34. Kiitos !