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Opciones actuales y futuras en el manejo de la Nefritis Lúpica

Opciones actuales y futuras en el manejo de la Nefritis Lúpica. Dr. Carlos Hugo Diaz Sección Nefrología CEMIC. Lupus Eritematoso Sistémico. Es una enfermedad sistémica Es autoinmune Génesis mixta Afecta a los riñones. Riñón Sano. Sano Depuración Urea, Ac. Úrico. Ácidos

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Opciones actuales y futuras en el manejo de la Nefritis Lúpica

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  1. Opciones actuales y futuras en el manejo de la Nefritis Lúpica Dr. Carlos Hugo Diaz Sección Nefrología CEMIC

  2. Lupus Eritematoso Sistémico • Es una enfermedad sistémica • Es autoinmune • Génesis mixta • Afecta a los riñones Dr. Carlos H. Diaz

  3. Riñón Sano Dr. Carlos H. Diaz

  4. Dr. Carlos H. Diaz

  5. Sano Depuración Urea, Ac. Úrico. Ácidos Excreción de Agua/Sal Funciones Hormonales Glóbulos Rojos Formación de hueso Presión Arterial Insuficiente Trastornos digestivos Apetito Nauseas, vómitos Retencion de Agua/Sal Edemas Hipertension Disnea Alt. de funcion hormonal Anemia Enf. ósea Riñón Sano Dr. Carlos H. Diaz

  6. Riñón Sano • No hay síntomas. • La Presión Arterial suele ser NORMAL. • Análisis • Urea NORMAL • Creatinina NORMAL • Orina completa NORMAL • Hematíes hasta 3 o 5 por campo • Leucocitos hasta 5 por campo • Proteinuria NORMAL / Negativa Dr. Carlos H. Diaz

  7. NL - Introducción Manifestaciones de Daño Renal • Aparecen 6 a 36 meses del diagnóstico de LES. • Un 90% de ptes con LES tendrían daño renal. • Anomalías urinarias • 50% al debut. 75% posteriormente. • Proteinuria > 80%. • Hematuria/Leucocituria 40%. • Insuficiencia renal • 30% al debut con Creatpl elevada. • 10 al 30% evoluciona a IRC estadio V Dr. Carlos H. Diaz

  8. Tipos de Daño Renal en LES • Glomerulopatías mediadas por Complejos Inmunes. • Mesangial • Proliferativa focal • Proliferativa difusa / Membranoproliferativa • Membranosa • Nefritis Intersticial • Enfermedad Vascular • MAT • Trombosis de la Vena Renal • GN Necrotizante Pauci-Inmune • AINEs Dr. Carlos H. Diaz

  9. Biopsia Renal Dr. Carlos H. Diaz

  10. Clasificación de NL (ISN/RPS) • Clase I: Cambios Minimos Mesangiales • Clase II: Proliferativa Mesangial • Clase III: Focal • III (A) Focal Proliferativa. Lesiones activas. • III (A/C) alterna lesiones activas y crónicas. • III (C) lesiones crónicas con cicatrices. • Clase IV: Difusa • IV-S (A) Proliferativa Segmentaria Difusa. Activas. • IV-G (A) Proliferativa Global Difusa. Activas. • IV-S (A/C) alterna lesiones activas y crónicas. • IV-G (A/C) alterna lesiones activas y crónicas. • IV-S (C) lesiones crónicas con cicatrices. • IV-G (C) lesiones crónicas con cicatrices. • Clase V: Glomerulopatia Membranosa. • Clase VI: NL esclosante avanzada. Dr. Carlos H. Diaz

  11. NL Tipo II – Mesangial • Frecuencia:10% a 20% •  Anti ADN y C • Tipo IIa • Clínica mínima o nula • Tipo IIb • Anomalías urinarias:+ • HTA:rara • Insuf. Renal:ausente • Sind. Nefrótico:ausente • Pronóstico • Muy bueno Dr. Carlos H. Diaz

  12. NL Tipo IV - Proliferativa Difusa • Frecuencia:40% a 60% • Clínica • Anomalías urinarias:++++ • HTA:frecuente • Insuf. Renal:frecuente • Sind. Nefrótico:frecuente • Serologías •  C3 y C4.  Anti ADN. • Pronóstico • Progresión a IRC modificable con inmunosupresión Dr. Carlos H. Diaz

  13. NL Tipo V - Membranosa • Frecuencia:10% a 20% • Clínica • Anomalías urinarias:++ • HTA:posible • Insuf. Renal:rara • Sind. Nefrótico:casi siempre • Serologías • Habitualmente NORMAL. • Pronóstico • Con Sind. Nefrótico severo igual tratamiento que tipo IV Dr. Carlos H. Diaz

  14. Dr. Carlos H. Diaz

  15. Qué tratamiento para la NL? • La evolución natural es modificable con la terapéutica adecuada. • Notoria mejoría del pronóstico de la NL. • Accesibilidad a las formas de tratamiento actuales. • Trabajo multidisciplinario. Dr. Carlos H. Diaz

  16. Qué tratamiento para la NL? • Inmunosupresor • Esteroides. • Ciclofosfamida. • Micofenolato Mofetil • Otros inmunosupresores. • No Inmunosupresor • Nefroprotección • Reducción del riesgo cardiovascular Dr. Carlos H. Diaz

  17. Esteroides • Formas leves de NL. • Dosis altas ev en formas III, IV y V. • Vía oral: • 1 mg/kg/d por 6 a 8 semanas, para luego disminuir progresivamente la dosis. • Vía ev: • 1 g/día por 3 días. Repeticiones mensuales según caso y esquema utilizado. Dr. Carlos H. Diaz

  18. Ciclofosfamida • Preferentemente en forma ev. • Tratamiento de referencia para las formas IV. • Vía ev: • 0,75 g/m2 por mes, por 6 meses. • Se adecúa según la función renal. • EuroLupus: • 500 mg cada 15 días. Dr. Carlos H. Diaz

  19. Otros Inmunosupresores • Azatioprina • MicofenolatoMofetil (MMF – CellCept) • Más potente IS que la AZA (ALMS vs MAINTAIN) • Tasas comparables de remisión en NL. • Mejor perfil que CyA • Dosis: de 1 a 3 g/día por vía oral. • Inhibidores de la Calcineurina • Cyclosporina (Neoral) • Tacrolimus (FK 506 – Prograf) Dr. Carlos H. Diaz

  20. Futuro en NL • Anticuerpos Monoclonales • Rituximab (CD20) • Epratuzumab (CD22) • Belimumab (BLyS cytokine) • Tocilizumab (IL-6 r) • Infiximab (TNF) • Inhibidores de la Coestimulación • Abatacep - Belatacep • Tolerogénicos • Tx stem cell Dr. Carlos H. Diaz

  21. Pronóstico en NL Predictores de duplicación de la Creatpl • Insuficiencia Renal (Creatpl inicial elevada). • Proteinuria > a 3 g/día. • HTA • Anemia (Hto < a 26%). • Afro-americano / Hispánico. • En la biopsia • Signos de severa actividad y cronicidad • Fibrosis intersticial • Semilunas (“Crescents”) Austin et al. K. int 45:544, 1994 Dr. Carlos H. Diaz

  22. Pronóstico en NL Comparación de Mprednisolona/Ciclofosfamida/Ambas Controlado y Randomizado en 85 ptes. Gourly MF et al. Ann Int Med. 125:549,1996 Dr. Carlos H. Diaz

  23. Pronóstico en NL Terapia combinada y pronóstico en el largo plazo Ann Int Med 135:248-257,2001 Dr. Carlos H. Diaz

  24. Dr. Carlos H. Diaz

  25. Pronóstico en NL Dr. Carlos H. Diaz

  26. No a la asistencia tardía !! Dr. Carlos H. Diaz

  27. Dr. Carlos H. Diaz

  28. LES y Diálisis • Sobrevida semejante entre HD y DP • Mayor riesgo de mortalidad en los primeros 3 meses • Sepsis • Complicaciones relacionadas a IS (Esteroides) • Disminución de la actividad del LES • Los que sí • Actividad clínica < 10% a 5 años y casi < 1% a 10 años. • Actividad serológica del 22% a 5 años. • Los que no Dr. Carlos H. Diaz

  29. LES y Trasplante Renal • Indicación • Timing • Sobrevida • Semejante a otras causas de IRC • Mejor en receptores de DV (89%) • Recurrencia • 2% al 9% • Como causa de fallo del implante < 2% Dr. Carlos H. Diaz

  30. Remarcas Finales • Existe • Rol de la biopsia en su diagnóstico • Opciones de tratamiento • Ciclofosfamida / esteroides • Azatioprina / Micofenolato • Nuevas combinaciones / Nuevos agentes • Cuidado de la función renal • Trasplante renal para aquellos con IRC Dr. Carlos H. Diaz

  31. Dr. Carlos H. Diaz

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