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Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?. J. Guihaire, E. Clochard, O. Fouquet, E. Flecher, VG. Ruggierri, T. Langanay, JPh. Verhoye, H. Corbineau, A. Leguerrier. Service de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire - Rennes Collège Ouest - 12 mars 2010. Introduction. 1965 : Kolesov

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Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

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Presentation Transcript

  1. Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ? J. Guihaire, E. Clochard, O. Fouquet, E. Flecher, VG. Ruggierri, T. Langanay, JPh. Verhoye, H. Corbineau, A. Leguerrier Service de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire - Rennes Collège Ouest - 12 mars 2010

  2. Introduction • 1965: Kolesov • 1990's: regain d'intérêt • 14,4% en France en 2008 • Objectifs: • non infériorité de la revascularisation • réduction complications de la CEC • impact économique

  3. Méthode • mots-clés: on pump versus off pump coronary artery bypass grafting; graft patency; quality of life; stroke;bleeding; blood transfusion; arythmia. • depuis 2000, adultes (>18 ans) • 213 articles: ► 55 essais cliniques ► 27 études randomisées contrôlés ► 4 méta-analyses (J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Feb)

  4. Perméabilité Qualité de vie Impact économique Terrain Résultats • Mortalité • Morbiditéopératoire • Pertes sanguines • Fibrillation atriale • AVC • Fonction VD • Insuffisance rénale

  5. Mortalité • Coronary Artery Revascularization Registry • recueil prospectif multicentrique • suivi à 12 mois • 1149 patients: 654 CEC et 597 CB • patients à haut risque ? Palmer et al. Ann Thorac Surg 2007

  6. Inflammation • flux laminaire, hypothermie, interface tubing • ↓ • cytokines, radicaux libres • ↓ • rein, poumon, foie, cerveau, hémostase • Baufreton et al. Ann Fr Anesth Réanim 2006 • Wan et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004 • Velissaris et al.Ann Thorac Surg 2004

  7. Pertes sanguines • Pontages et CEC: apports transfusionnels non majorés • Hémodilution per-opératoire: • → transfusion culots globulaires • → reprises chirurgicales • → durée drainage • Potger et al. J Extra Corpor Technol 2007 • Mitchell et al. Ann Thorac Surg 2002

  8. Fonction VD • 50 patients randomisés: • 25 CB et 25 CEC • ETO pré/per/post-op • → aucune différence entre les 2 groupes • pas de meilleure protection VD sous CB. Michaux et al. JTCS 2006

  9. Fibrillation atriale • méta-analyse, 16505 patients • FA → 24% CEC • → 19% CB (OR=0,60) • patients >70 ans • hétérogénéité des études Athanasiou et al. Eur J Cardiothorac Surg 2004

  10. Accident Vasculaire Cérébral 3996 patients, âge moyen=62 ans → réduction risque AVC de 50% avec CB Sedrakyan et al. Stroke 2006

  11. Troubles neuro-cognitifs → aucun avantage neuro-cognitif significatif Marasco et al. EJCTS 2008

  12. Troubles neuro-cognitifs Bill Clinton Hospitalized ... Thursday, February 11, 2010

  13. Fonction rénale 704 cas: 404 CB vs 300 CEC → pas de différence significative → tendance à davantage de dialyse dans groupe CEC (3,7 vs 1,5%) (p=0,06) → ClCr <50 ml/min = complications Asimakopoulos et al. Ann Thorac Surg 2005

  14. Perméabilité • Perméabilité précoce comparable (<7 jours) sur 1345 cas • Kim et al. JTCS 2009 89,0% sous CEC contre 90,4% à CB → pas de différence significative à 2 ans(p>0,99) Angelini et al. JTCS 2009

  15. Perméabilité Manniacio et al. Tex Heart Inst J 2009

  16. Qualité de vie Jensen et al. EJCTS 2006

  17. Impact économique • 37 essais randomisés • 3369 patients • Cheng et al.Anesthesiology 2005

  18. Discussion • Alors ???

  19. Terrain Age Sexe Diabète Race ....

  20. Discussion • Veterans Affairs Randomized On/Off Bypass (ROOBY) Study Group • 2203 patients randomisés • ↓ • 1099 CEC et 1104 CB • ↓ critères d'exclusion : valvulopathie, urgence chirurgicale, maladie coronaire diffuse, risque opératoire trop élevé • ↓ • contrôle angiographique à 1 an (669 et 666) • Shroyer et al. NEJM 2009

  21. Discussion • pas de différence de morbi-mortalité à 30 jours et 12 mois • revascularisation incomplète: réduction du « devis » (17.8% vs 11.1%) • perméabilité greffons à 1 an:87.8%(CEC) vs 82.6% (CB)(p ≤ 0,01)

  22. Mais nombreux biais: • Biais de sélection • Biais d'interprétation Expérience du chirurgien seuil minimal de 20 coeurs battants

  23. Conclusion • La revascularisation chirurgicale à coeur battant fait l'objet de nombreuses études aux résultats parfois controversés. • Il semble toutefois exister une tendance à la réduction de la morbidité opératoire. • Le coeur battant n'a pas fait la preuve de sa supériorité à l'heure actuelle. • La qualité revascularisation demeure un challenge technique opérateur dépendant.

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