Chirurgie pankreatu

1. Chirurgie pankreatu Vrozené vývojové vady Záněty Akutní pankreatitida Chronická pankreatitida Nádory pankreatu

2. Chirurgie pankreatu • Anatomie: • Hlava - caput • Tělo - corpus • Ocas - cauda • Naléhá na páteř, obkroužen duodenem

3. Chirurgie pankreatu • Vývodný systém: • Ductuspancreaticus major Wirsungi - hlavní vývod - ústí společně s ductuscholedochus na papila duodeni major - různé varianty - Oddiho svěrač - brání refluxu • DuctuspancreaticusminorSantorini - ústí na papila duodeniminor - nad Vaterskou papilou • Cévní zásobení: • Arteriální - a. pancreaticoduodenalis superior a inferior - z a. mesenterica superior • Další větve z a. colicadextra ( z a. mesenterica superior ) a z a. lienalis ( z truncuscoeliacus ) • Žilní - venapanceraticoduodenalis - venamesenterica superior - venaportae (Uvádíte, že a. pancreaticoduodenalis superior je větví a. mesenterica superior, což je chyba, jelikož tato tepna je větví a. gastroduodenalis, což je větev truncuscoeliacus...a navíc jsou to tepny 2, a sice a. panceaticoduodenalis superior anterior a a. pancreaticoduodenalis superior posterior...)

4. Chirurgie pankreatu • Lymfatické uzliny: • Kolem pankreatu, truncuscoeliacus a hilu sleziny • Funkce: • ˘ Exokrinní: 1000 - 2000ml/den • Tvorba v lalůčcích pankreatické tkáně • Bikarbonát - neutralizace kyselých žaludečních šťáv v duodenu • Enzymy - amyláza, lipáza, proteázy - trypsin, chymotrypsin, fosfolipáza A, elastáza, karboxypeptidáza - produkovány v inaktivní formě, aktivace až kyselým obsahem duodena - brání poškození tkáně pankreatu

5. Chirurgie pankreatu • Regulace: • Bikarbonát - n. vagus, duodenální sekretin • Enzymy - pankreozymin • Somatostatin - útlum sekrece • ˘ Endokrinní: • Langerhanzovy ostrůvky • " A buňky - glukagon - zvyšuje glykemii • " B buňky - inzulin - snižuje glykemii • " D buňky - somatostatin • " PP buňky - pankreatický polypeptid - antagonista gastrinu

6. Chirurgie pankreatu • Vrozené vývojové vady slinivky • Pancreas vzniká z přední a zadní části - rotace kolem duodena - spojení - hlava pankreatu • Pancreasanulare: • Prstenec kolem sestupné části duodena - stenoza - obstrukční obtíže • Dg - pasáž, SONO, ERCP • Th - duodeno-duodenoanastomoza, nebo duodenojejunoanastomoza bez protětí prstence • Pancreasdivisum: • Nesplynou spolu 2 základy pankreatu - porucha drenáže tkáně přes malý ductusSantorini - pankreatitidy

7. Chirurgie pankreatu • Vrozené vývojové vady slinivky • Pankreatické cysty: • Solitární, mnohočetné, nebo i cysty jater, ledvin… • Ektopický pancreas: • Žaludek, duodenum, jejunum, Meckelův divertikl… • Cystická fibróza: • Poškození funkce exokrinních žlaz - hustý hlenový sekret, vysoké množství NaCl v potu • Obstrukce vývodů - fibróza pankreatu, recidivující bronchitidy, bronchiektázie, cystická přestavba jater, poruchy trávení - steatorhea, mekoniový ileus novorozenců… • dědičnost, smrt kolem 30. roku

8. Chirurgie pankreatu • Akutní pankreatitida • Zánětlivá NPB • Zhojení ad integrum - bez trvalého poškození funkce pankreatu – nejlehčí formy • Dělení: • Edematozní • Nekrotizující - ohraničené nekrózy • Hemoragicko nekrotická - difúzní nekrózy - nejtěžší forma

9. Akutní pankreatitida • Etiologie: • Biliární - obstrukce žl. a pankreatického vývodu - reflux • Alkoholická - aktivace a samonatrávení žlázy • Potraumatická - úraz, operační trauma, ERCP • Nádory Vaterské papily - obstrukce • Metabolické poruchy - hyperparathyreoidismus, hyperlipemie, hyperkalcemie… • Virová - příušnice, mononukleoza, hepatitida • Poléková - azathioprin, glukokortikoidy, furosemid, tetracyklin… • Systémová onemocnění – SLE, • Idiopatická - bez jasné příčiny

10. Akutní pankreatitida • Symptomatologie: • Závažné onemocnění - velmi vážná prognóza, ohrožení pacienta na životě při rozvoji šokového stavu • Bolesti v epigastriu - trvalá, tupá, iradiace do levého boku a do zad, úleva v poloze na 4, nebo v dřepu • Nauzea, zvracení, zástava větrů a stolice • Hypohydratace, rozvoj šokového stavu - hypotenze, tachykardie… • Cullenovo znamení - hnědočervené zabarvení okolí pupku - prosáknutí retroperitonea a stěny břišní • Grey-Turnerovo znamení - podobné zabarvení v tříslech • Icterus - u biliární, nebo obstrukční pancreatitidy - předchází biliární kolika

11. Akutní pankreatitida • Diagnostika: • Anamnéza: • alkoholický, nebo dietní exces ( mastná jídla, kořeněná jídla… ) • cholecystolithiaza • anamnéza obtíží se slinivkou • léky, úraz • Fyzikální vyšetření - bolest, napnuté elastické břicho, peritoneální známky v epigastriu, tachykardie, hypotenze • laboratoř - zvýšené známky zánětu - CRP, leuko, vysoká hladina amylázy a lipázy, hypokalcemie - Ca je vázáno v nekrotické tkáni pancreatu ( Balzerovy nekrózy ), hyperglykemie - při rozsáhlé nekróze ( k regulaci hladiny cukru stačí 10% Langerhansových ostrůvků ) • obstrukční jaterní testy

12. Akutní pankreatitida • Diagnostika: • SONO - prosáknutí tkáně, nekrózy, abscesy, pseudocysty, cholelithiaza, dilatace žl. cest • CT - nejdříve 5. den - do té doby nejsou na CT patrné změny, od 5. dne možné odlišit nekrotickou tkáň • RTG - subileus, reaktivní výpotek v levém kostofrenickém úhlu, kalcifikace pankreatu, stíny žlučových kamenů… • ERCP - dilatace vývodného systému, choledocholithiaza…

13. Akutní pankreatitida • Terapie: nejlépe na JIP • Vyloučit perorální příjem • Odčerpávání žaludku žaludeční sondou • Parenterální rehydratace - dodávka krystaloidů - z počátku 1000ml/hod, kontrola diurezy - dokud nedosahne 200ml/hod - poté možno infuze zpomalit - monitorace rozvoje šokového stavu a renálního slehání • Analgetika - Dolsin, Dipidolor - ne klasické opiáty - vedou ke spazmu Oddiho svěrače • Monitorace celkového stavu - TK, P, TT, lab - CRP… • ERCP - urgentní u obstrukční etiologie pancreatitidy - extrakce konkrementu, nebo zavedení stentu do choledochu • Léky - somatostatin - tlumí pankreatickou exokrinní sekreci, inhibitory proteáz - zabraňují účinku proteáz

14. Akutní pankreatitida • Operace: • Závažná forma s nekrozami tkáně a tvorbou abscesů • Necrectomie - digitoklasie - jemné odstranění nekrotické tkáně se snahou o zachování maximálního zbytku funkčního parenchymu • Lavage, drainage - proplachová drenáž pancreatického prostoru • Opakované laparotomie s revizí pankreatu - ZIP • Rekonvalescence: • Pomalé zatěžování dietou - vyloučení tuků, koření, minimální množství soli, absolutní abstinence, zákaz kouření, omezení kávy a koncentrovaného čaje, omezení perlivých tekutin… • Substituce pankreatických enzymů - Pancreolan, Kreon… • Prognóza u nekrotizující pankreatitidy velmi vážná

15. Akutní pankreatitida • Komplikace: • Pseudocysty - dutiny po proběhlé pankreatitidě • Klidné - jen dispenzarizace - nezvětšují se, klinicky bez projevů • Progredující - nárůst velikosti - tlak na okolí - obstrukce žl cest, duodena, venaportae… • Infekce pseudocysty - vznik abscesu - revize, evakuace, drenáž • Perforace • do volné dutiny břišní - peritonitida • do okolních orgánů - žaludek, duodenum…

16. Akutní pankreatitida • Terapie: cysty větší než 10cm, nebo přetrvávající déle než 6 měsíců • Punkce pod SONO, nebo CT kontrolou • Marsupializace - vyústění cysty do okolí • Zevní drenáž - na povrch tělní • Vnitřní drenáž - pseudocystojejunoanastomoza, pseudocystogastroanastomoza - lze i endoskopicky - před tím ENDOSONO vyšetření ( vztah cysty k zadní stěně žaludku ) • Další komplikace • Trombóza porty - portální hypertenze • Hypovolemický šok, multiorgánové selhání • Diabetes mellitus - po rozsáhlé destrukci tkáně • Přechod do chronické formy

17. Chronická pankreatitida • Recidivy = ataky s klinikou akutní pancreatitidy - po každé proběhlé atace snížení funkce pankreatu - již nikdy návrat k původnímu stavu • Etiologie: • Alkohol • Biliární, obstrukční - stenozyžl. cest, tumory… • Hyperparathyreoidismus - hyperkalcemie • VVV - pancreasdivisum, anulare… • Hereditární • Idiopatické

18. Chronická pankreatitida • Symptomatologie: • Při atace podobná, jako akutní pankreatitida • Chronické neprospívání • Poruchy trávení - meteorismus, nauzea, steatorhea, diabetes mellitus • Obstrukce choledochu - recidivující ikterus - i bez koliky • Stenóza duodena - nauzea, pocity plnosti • Průběh: • Chronický zánět - přestavba tkáně - fibróza • Dělení: • Pankreatitida s fokální nekrózou • Panckreatitida se segmentální fibrózou • Pankreatitida s difuzní fibrózou - s nebo bez obstrukce • Pankreatitida s kalcifikacemi tkáně - kalcifikace nekróz

19. Chronická pankreatitida • Diagnostika: • Anamnéza: alkohol, pankreatitida v minulosti, dietní návyky, rodinná zátěž, cholelithiáza • Fyzikální vyšetření - celkový stav, bolest v epigastriu, icterus, steatorea • Laboratoř: • Ataka - zvýšení AMS, lipazy, CRP, leuko, jinak hyperglykemie, hyperlipoproteinemie, hypercholesterolemie, chylozní sérum ( s kapénkami tuku ) • SONO - přestavba tkáně, pseudocysty, fibróza, dilatace vývodů, cholelithiaza • CT - přestavba tkáně • RTG - kalcifikace • ERCP - dilatace vývodného systému, choledocholithiáza

20. Chronická pankreatitida • Terapie: • Konzervativní: • Režimová opatření - dieta, zákaz alkoholu, omezení tuků a kořeněných jídel • Substituce pankreatických enzymů • Léčba diabetu • Operační: • Obstrukce žlučových cest a pankreatických vývodů: • Biliodigestivní spojka - choledochoduodenoanastomoza, choledochojejunoanastomoza • Pancreatikodigestivní spojka - pancreatikojejunoanastomoza - na vyřazenou kličku dle Roux

21. Chronická pankreatitida • Terapie: • Obstrukce duodena - Gastroenteroanastomoza • Pseudocysty - Pseudocystojejunoanastomoza • Resekce pankreatu: • Levostranná - kauda pankreatu ( pro pseudocystu, fibrozu v oblasti kaudy…) + pancreatojejunoanastomoza dle Roux • Hlava a tělo pancreatu - Whippleova operace - parciální duodenopanckreatektomie - odstranění hlavy pankreatu s duodenem a částí choledochu - zůstává zachována kauda pankreatu - pankreatojejunoanastomoza dle Roux

22. Chronická pankreatitida • Komplikace: • Pseudocysty • Maldigesce • Komprese a trombozavenalienalis - jícnové varixy - krvácení • Recidivující icterus • Obstrukce duodena • Dif. dg.: • Carcinompancreatu • Cholecystitida, cholangoitida • IM • Anginaabdominalis /klaudikace/ - ateroskleroza a.mesenterica - kruté bolesti po jídle z nedokrvení střevních kliček

23. Nádory pankreatu • Maligní: • Etiologie: • Alkohol, dietní návyky, chronická pankreatitida, cholelithiaza a stenozy žlučových cest, nikotinismus, konzumace velkého množství kávy • Histologie: • Adenokarcinom • Z buněk vývodů • Z buněk lalůčků • Dlaždicobuněčný karcinom

24. Nádory pankreatu- maligní • Lokalizace: • Hlava - tělo - ocas • Papila • Metastazování: rychlé • Hematogenní - játra, plíce • Lymfogenní • Symptomatologie: • " Bolesti v epigastriu - tupé, iradiace pod levou lopatku a do páteře • " Nechutenství, kachektizace, maldigesce z nedostatku enzymů • " Icterus - tlak na choledochus - bezbolestný icterus • " Recidivující trombózy - z cirkulujících enzymů, poškozují cevní stěnu • " Diabetes mellitus, nebo porucha glukozové tolerance

25. Nádory pankreatu- maligní • Diagnostika: • Anamnéza a fyzikální vyšetření • SONO, ENDOSONO • CT • FNB - biopsie tenkou jehlou pod SONO, nebo CT kontrolou • ERCP - stenóza choledochu, pankreatický vývod… • stent • RTG - hypotonická duodenografie - zvětšení duodenálního okna • Tumormarkery - ca19.9, CEA, ca 50 - monitorace průběhu onemocnění • Staging - SONO jater, RTG S+P , MRCP • Explorativní laparotomie - tumory do 1cm - jen hmatné, prognosticky příznivé

26. Nádory pankreatu- maligní • Terapie: • Konzervativní: • Symptomatická - terapie bolesti, dodávání pankreatických enzymů, regulace glykemie • ERCP, - zavedení stentu do stenotického choledochu • Chirurgická: • Radikální - operace dle Whipplea = parciální duodenopankreatectomie - hlava a tělo pancreatu, celé duodenum, choledochus, cholecystektomie, anastomozy - pancreatojejuno, hepaticojejuno, gastrojejuno • Možnost totální pancreatectomie + splenectomie a lymphadenectomie – nezlepšuje příliš prognózu

27. Nádory pankreatu- maligní • Paliativní: k odstranění obstrukce • Choledochojejunoanastomoza • Gastrojejunoanastomoza • Pooperační substituce pankreatických enzymů, korekce diabetu • Prognóza: • Velmi závažná • Nejlepší u tumorů do 1cm a papilomů ( časná obstrukce - ikterus - časná manifestace a diagnostika

28. Nádory pankreatu • Nádory endokrinního pancreatu: • Glukagonom - hyperglykemie • Inzulinom - hypoglykemie • Gastrinom = Zollinger - Elisonův syndrom - tvorba peptických vředů