Perfil de mortalidad en Haití Año 2000

1. Perfil de mortalidad en Haití Año 2000 Dr. José Moya Medina Organización Panamericana de la Salud moyajose@mex.ops-oms.org

2. Agradecimientos • Roc Magloire, Shubert Lamothe y Charliene Hecdivert. • José Sanabria y la cooperación médica cubana • Emile Charles y Collete Vilgrain; • Dieudonne Jean Baptiste y Yolette Vergin; • Emmanuella Volney, a Leslie Dubuche, Evelyne Chery, Michele Deramo, • Anne Roca y Margaret Hazlewood • Al equipo de la OPS en Haití

3. Haití: Sistema de información sanitaria • No existe un sistema como tal. Se han realizado muchos esfuerzos desde hace una década • 1997: Inicio de la certificación de la muerte • Evolución constante entre 1997-2000 • Problemas con la cobertura como la calidad del registro de la defunción • En el 2000: se lograron registrar 9232 certificados de defunción

4. El Caribe y ubicación de Haití

5. Nord-Oeste Norte Nord-Este Artibonita Centro Oeste Grand-Anse Sur Sur-Este Haití y los departamentos

6. Información demográfica • Población: 7.95 millones (2000) • Densidad: 282/ km2 • Migración: USA, Canadá, R. Dominicana: Diáspora haitiana • Remesas: 8.3% ingreso • Urbanización reciente: • 21% PAP • 64% rural • Tasa de crecimiento: 2.1% • 40% es menor de 15 años • Tasa bruta de natalidad: 33xmil • Tasa global de fecundidad: 4.4 hijos • Esperanza de vida: 58.4 • Hombres:56.7 • Mujeres:60.2

7. Situación Política y social 67%: pobreza extrema (1999) Nord-Este: 85.5% 47% de cobertura de aguan entubada (1999) Deforestación Dictadura de la familia Duvalier ( 1957-1986) 1990: Elecciones democráticas 1991: Golpe militar Embargo económico 19/Set/94: Intervención militar 15/Oct/94: Retorno de la democracia Disolución de las FFAA Haitianas 1995: Elecciones presidenciales (Preval) 2000: Elecciones (Aristide)

8. Sistema de salud en Haití • Cuatro grandes sectores: • Público: Ministerio de Salud Pública y de la Población, y el Ministerio de Asuntos Sociales • Privado • Mixto no lucrativo: ONG u organizaciones y MSPP • Sistema de salud tradicional. • Los servicios de salud están divididos en: • 371 dispensarios • 217 centros de salud • 49 hospitales • Médicos por hab: 2.7 por 10,000 (Oeste de 7.1-Centro de 0.2) • Cooperación médica cubana desde 1999 • El número de camas es de 0.81 por cada mil habitantes.

9. Sistema de información de salud en Haití • Comité de Apoyo al Sistema de Información Sanitaria (CASIS) • 1996 Vigilancia centinela en 50 establecimientos de salud • ONG, Alto costo, Vig. Activa • Noviembre 2000: Plan Estratégico SER-MSPP/OPS 2000-2005: • Sistema de vigilancia epidemiológica • La formación en epidemiología • Red de laboratorios de salud pública • Certificados de defunción. Análisis y difusión de información sistemática SDSS • Integración con los programas de salud del MSPP • Integración regional • Con la participación de la Cooperación médica cubana en Haití; el proyecto de USAID-CDC post huracán Mitch y Georges, la cooperación francesa.

10. Situación de salud en Haití • Mortalidad infantil: 80.3 por mil nacidos vivos (2000) y de 74 por mil (1996) • Mortalidad materna en 523 por 100,000 nacidos vivos.(2000) y 457 por cien mil n.v. (1996) • Las enfermedades infecciosas: • El VIH Sida, la tuberculosis, la fiebre tifoidea, la malaria y las diarreas, • VIH fue de 4.5% en el año 2000, • Coberturas insuficientes de vacunación en los últimos 5 años, 30% Epidemia de sarampión (2000), 1,148 casos • Brote de poliomielitis (post vacunal), 8 casos. (2000) • Diabetes, y los problemas circulatorios • Haití, se ubica en zona susceptible de ciclones, huracanes • Brote por consumo de Ackee, (Blighia sapida) 105 casos de intoxicación por el fruto con una letalidad mayor del 60%: departamento del Norte.[i]

11. Caracterización del problema: Registro de la mortalidad • Crisis del sector salud • Falta de recursos humanos y financieros • Descentralización de la gestión de los servicios de salud. UCS • La falta de un sistema de información válido, sistemático y confiable • Identificación y medición de los problemas de salud • No permite el desarrollo de una cultura de análisis y difusión de información • No apoya el proceso de gestión y evaluación de políticas y programas de salud • 1997 se inició la certificación de las defunciones • Hospitales • Codificación con los Estadísticos del Hospital Universitario de Haití (CIE-10). • 2000, reglas de codificación, ejercicio teóricos práctico • Año 2000, se logró registrar 9,232 defunciones, que representaron el 12.1%

12. Evolución del registro de la defunción en Haití. 1997 a 1999

13. Objetivo general: Analizar los 9,232 certificados de defunción del año 2000, para obtener el perfil de mortalidad de Haití, a nivel nacional, y según causa, edad y sexo. Propósito: Difundir los resultados del análisis obtenido, a las autoridades sanitarias de Haití. Favorecer políticas de salud, y la evaluación de intervenciones a los principales problemas de salud de la población. Objetivos específicos: Elaborar un conjunto de tablas, señalando las principales causas de defunción por grupos de edad y sexo. Analizar la mortalidad por VIH-Sida; la mortalidad materna; la mortalidad infantil y las causas de muertes violentas en la población Haitiana. Favorecer la publicación de los indicadores básicos, así como los informes sobre la situación de salud de la población haitiana.

14. Metodología: • Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal. • Usando los certificados de defunción del año 2000. • Reuniones de sensibilización con directores médicos de los principales hospitales; con la Asociación Médica Haitiana (AMH); y con la cooperación médica cubana. • Flujos, envío y acumulación de los certificados. • Impresión y difusión de 20,000 copias de los certificados de defunción • Talleres para todos los estadísticos y epidemiólogos departamentales (CIE-10). • Primer semestre del 2001: Viajes a los 9 departamentos. • Revisión de la calidad del llenado de los certificados, codificación, ingreso a una base de datos en EpiInfo 6. • Análisis de consistencia de los 9,232 certificados. Causas de acuerdo a edad y sexo.

15. Plan de análisis: • Estimación del subregistro, a nivel nacional y por departamentos • Calidad del llenado de los certificados de defunción. • Elaboración de tablas usando frecuencias absolutas y relativas de las principales causas y por grupos de edad y sexo: • Menores de 1 año, niños entre 1 y 4 años, entre 5 y 14 años, entre los 15 y 19; entre los 20 y 24; de 15 a 44; entre los 45 años a 64 y luego los mayores de 65 años. • Se estimará la edad promedio de la muerte • La lista 6-67 de la OPS a partir del CIE 10: • AVPP para cada una de las diez primeras causas de muerte. • Presentar un análisis más detallado sobre la mortalidad por VIH-Sida, y la mortalidad materna

16. Limitaciones: • Subregistro mayor del 85%. • 50% de los certificados mal diagnosticados • No se calcularán tasas de mortalidad. • Se limitará a un análisis de frecuencias absolutas y relativas. Reconocer el merito del trabajo por: • Características del país • El trabajo interinstitucional • La información obtenida en 9 departamentos y en 120 comunas.

17. Resultados Subregistro

18. Resultados

19. Resultados

20. Resultados • Más de la mitad de las defunciones ocurrieron en un establecimiento de salud (57%). • En Artibonita y el Sur, (99%) ocurrieron en instituciones de salud, se trata sobre todo de mortalidad hospitalaria. • Nord-Este, 96% de las muertes en el nivel “extrainstitucional”

21. Resultados • Nord-Este, 67% de los certificados tiene causas mal definidas (R00-R99) frente al 8% en La Artibonita. • La primera causa de muerte en la Artibonita es el VIH Sida con 14% del total. En el Nord-Este es 0.40% del total y lo ubica en el 16avo lugar. • Nord-Este la diarrea-gastroenteritis representa el 10% del total y lo ubica en el primer lugar, mientras que en la Artibonita la diarrea – gastroenteritis el 3% y se ubica en el 9no lugar. • Mortalidad materna, Artibonita registró 32 casos, que significa el 3.8%. Nord-Este fueron 16 casos (1.3%); ambos ubicados en 6to lugar. • En ambos departamentos observamos que las 20 primeras causas se repiten aunque se ubican en diferentes órdenes. Con esta información podríamos sugerir las siguientes hipótesis: • No existen diferencias entre las causas de mortalidad, institucional y extrainstitucional. (domicilio) • Se sugiere que el diagnóstico diarrea-gastroenteritis, (A09) esta encubriendo casos de VIH Sida • La mortalidad materna es susceptible de ser registrada por personal del nivel comunal (registradores civiles). • Se puede incluir a los registradores civiles para mejorar el subregistro de la mortalidad materna, a proporcionar datos de edad y residencia, pero con limitaciones para conocer la causa precisa muerte materna.

22. Resultados Distribución de las defunciones según residencia, edad y sexo • Mayoría de los casos fueron registrados en el dominio urbano con 77.6%. • Considerando la edad de la defunción, 814 (9% del total) fue en menores de 1 año; 2311 (25%) en mayores de los 65 años • En menores de 1 año, (357/816) el 44% ocurre en el primer mes de vida, y (240/816) 29% en los primeros 7 días de vida • Se observa un número mayor de muertes en mujeres en edades entre los 15 y 24 años, relacionadas al riesgo de muerte materna. • No se observan diferencias importantes con relación al sexo (hombre o mujer) en los grupos de edad, ni por departamentos. • Hay un incremento de casos en hombres en el grupo de edad de 25 a 44 años y de 45 a 64; así como mayor registro de muertes de hombres en el departamento del Oeste.

23. Únicamente los certificados que contenían el dato edad y sexo. Edad promedio de muerte ocurrió a los 42 años de edad: 43 para las mujeres y 42 para los hombres.

24. Edad promedio de la muerte • La edad de la muerte como promedio es parecida tanto en hombres como en mujeres: VIH Sida, la diabetes, la desnutrición. • Llama la atención que la diarrea y gastroenteritis (A09) edad promedio los 27 años: 25 para los hombres y 30 para las mujeres. • Tuberculosis, hay una diferencia de 12 años en el promedio de edad de la muerte entre hombres (42 años) y mujeres (30 años). ¿Por qué? • Suposiciones: • Las mujeres tienen menos acceso a los servicios de salud • En las familias se prioriza la atención de los casos a los hombres. • La asociación VIH-TBC, llevan rápidamente a la muerte a las mujeres. De esta suposición se puede desprender que la infección VIH esta ocurriendo en las mujeres a edades más tempranas que los hombres. • Las mujeres, -las niñas- se están infectando tempranamente de tuberculosis antes que los hombres. Las niñas estarían cuidando a los enfermos. • En 11vo lugar figuran las causas violentas, las agresiones (X85-Y09), encontrando la edad promedio de la defunción en 37 años, tanto para los hombres como para las mujeres.

25. Razón de mortalidad proporcional (indicador de Swaroop y Uemura) • El indicador Swaroop y Uemura, expresa el porcentaje de muerte que ocurre luego de cumplir los 50 años de edad. • Solo con certificados que tenían el dato de la edad. • De un total de 8,136 certificados, 3,344 tienen edades superiores a los 50 años, así el valor de la mortalidad proporcional en mayores de 50 años es de 41%. • Si las condiciones de vida fueran buenas en la población se espera que este valor sea alto, incluso sí la pirámide de población sea de base ancha, con predominio de gente joven, este indicador debe ser mayor de 60-70%. • En el caso de Haití, el valor de 41% representa una alta concentración de mortalidad en población joven: mas de mil muertes ocurren antes de cumplir los 5 años de edad, otras mil en población entre los 5 y 24 años de edad y más de 2 mil muertes en el grupo de edad de 25 a los 49 años.

26. Años de vida potencialmente perdidos (AVPP): Los años de vida potencialmente perdidos, (AVPP) miden la mortalidad prematura, los años que un individuo pudiera vivir hasta alcanzar la esperanza de vida estimada para esa población. Para el cálculo de los AVPP solo utilizamos los certificados de defunción que presentaban datos de edad. Con fines prácticos consideramos para el cálculo de los AVPP una esperanza de vida promedio para hombres y mujeres de 70 años. Teniendo en cuenta que durante el año 2000 la esperanza de vida promedio de las Américas fue de 72.4 años.[i] [i]

27. Lista 6/67 Columna que muestra los porcentajes excluyendo estos certificados mal definidos. Así las enfermedades transmisibles que representan el 20% del total, (lista 6/67) pasan a 35%. En las causas externas las defunciones ocurren más en los hombres 73% (370/507). Razón hombre mujer de 3 a 1

28. 10 primeras causas en la población general El VIH SIDA es la primera causa de mortalidad en Haití

29. 10 primeras causas en mujeres

30. 10 primeras causas en hombres

31. 10 primeras causas en menores de 27 días Ocurrieron 359 muertes en menores de 27 días, (25%) por infecciones especificas del periodo perinatal Tétanos neonatal la 4ta causa de muerte. 240 muertes se registraron en los primeros 7 días de vida (67% del total)

32. 10 primeras causas en menores de 1 año 44% de las muertes ocurren en el periodo perinatal, antes de cumplir los 28 días de nacido.

33. 10 primeras causas en menores 1 a 4 años Traumatismos accidentales con un ligero predominio en niñas. En el caso de la malaria se dan más defunciones en hombres. 83 casos de diarrea, mas 61 casos en los menores de 1 año, que representa un total de 144. Hay 296 muertes por diarrea en mayores de 5 años, tres cuartas partes.

34. 10 primeras causas en grupo de 5 a 14 años

35. 10 primeras causas en el grupo de 15 a 19 años

36. 10 primeras causas en el grupo de 20 a 24 años

37. 10 primeras causas en el grupo de 15 a 24 años

38. 10 primeras causas de muerte en el grupo de 15 a 44 años

39. 10 primeras causas de muerte en mujeres entre 15 y 44 años

40. 10 primeras causas de muerte en hombres entre 15 y 44 años

41. 10 primeras causas de muerte en el grupo de 45 a 64 años

42. 10 primeras causas de muerte en mayores de 65 años

43. Mortalidad materna Muertes maternas estimadas 1,361 (año 2000). El número de muertes maternas registradas fue de 216 (subregistro de 84%). Muertes maternas se ubican en el 7mo lugar general. Promedio de edad de la muerte en los 29 años de vida. Defunciones solo en mujeres: tercer lugar. Grupo 15 a 19 años y de 20 a 24 años: primer lugar. Más que el VIH-Sida Grupo de 15 a 44 años: segundo lugar después del VIH Sida correspondiéndole el 7% del total y considerando solo a las mujeres: primer lugar con 15% del total. Este porcentaje se eleva a 24% cuando se excluye a los certificados con diagnósticos imprecisos. Una de cada cuatro muertes en mujeres entre 15 a 44 años de edad, es debido a una causa materna. AVPP: 5to lugar en importancia con 7,954 años/persona

44. Mortalidad materna Hipertensión (44%) y de este total más de la mitad (52) ocurre en las menores de 24 años. En las menores de 24 años, de las 60 muertes 87% ocurre por hipertensión arterial (O10-O16). El aborto es la causa del 13% restante La principal causa específica es la eclampsia con 35% del total. Una de cada dos muertes maternas ocurre por trastornos hipertensivos.

45. Mortalidad por VIH Sida • De los 9,232 certificados, 471 fueron por VIH-Sida • Primera causa de muerte en la población haitiana, con el 5.1% del total. (8.7% con diagnósticos precisos) • Edad promedio de la muerte por VIH Sida ocurre en los 32 años • Se pierden 16,529 años/persona potencialmente vividos. • 74% (347/471) fue certificado por personal médico, 330 de los cuales se realizaron en las instituciones de salud. • Presente en todos los grupos de edad • En los menores de 1 año, el Sida ocupa el décimo lugar • 1 a 4 años el séptimo lugar; • 5 a 14 años ocupa el cuarto lugar • 15 a 24 años figura en el segundo lugar (después de las muertes maternas) • 24 a 44 años: el primer lugar: 12.7% y a 22.7% (eliminando causas imprecisas): 1 de cada 5 muertes

46. Mortalidad por VIH Sida Considerando la totalidad de los certificados codificados como diarrea – gastroenteritis, 67% del total residía en zonas urbanas; 52% falleció en una institución de salud y 36% fue certificado por un médico. La mayoría de estas muertes ocurrieron en personas entre los 14 y 44 años, patrón muy similar al VIH Sida.

47. Mortalidad por VIH Sida • El subregistro del VIH Sida es alto, estigma. Dx “disimulado” en otro. • De los 471 casos, 97 (20%) tienen también registrado el diagnóstico de diarrea-gastroenteritis. • 154 muertes por diarrea-gastroenteritis ocurrieron en el grupo de edad de 15 a 44 años; asumiendo que son VIH-Sida: 1 de cada 3 muertes. • Los diagnósticos de Sida y tuberculosis se encuentran en 92 certificados (19%). • GHESKIO, señaló: en 1995 el 50% de los pacientes adultos hospitalizados por tuberculosis eran VIH positivos. 14% de los niños hospitalizados por tuberculosis eran igualmente VIH positivos. • Tres estudios de prevalencia al VIH: año 1993= 6.2%[. En 1996 y el resultado nacional fue de 5.9%[. En 2000 fue de 4.5%. ¿Disminución de la prevalencia?. • Hay un incremento en la prevalencia en las mujeres menores de 29 años, a partir de esa edad hay una disminución de la prevalencia en posible relación a un mayor número de muertes que de nuevos casos de infección. • El Centre GHESKIO realizó un estudio en 1997, el tiempo de duración de la infección, la enfermedad y la muerte era dos veces más rápido en Haití que en los países desarrollados • (incidencia) aumenta especialmente en los grupos más jóvenes. El VIH Sida lleva rápidamente a la muerte a las cohortes de personas infectadas.

48. Conclusiones • Cuatro grandes problemas concentran las muertes en la población haitiana. • El Sida, y asociado a este problema la tuberculosis • La mortalidad materna, junto con la mortalidad neonatal (infantil) • Las causas externas, en especial la violencia o agresiones • La diabetes e hipertensión • Cerca del 9% de todas las defunciones ocurren por el VIH Sida. • Es sugerente que el diagnostico de diarrea y gastroenteritis esconde casos de VIH Sida. • En el grupo de 15 a 44 años: Una de cada cinco defunciones por Sida. Si diarrea-gastroenteritis son muertes por Sida: una de cada tres muertes ocurre por el Sida en este grupo de edad. • La asociación Sida y tuberculosis en Haití. • Estudios de prevalencia realizado en el año 2000 comparado con el estudio realizado en 1996, mostraba una disminución. La disminución de la prevalencia estaría siendo debida a una mayor mortalidad.

49. Conclusiones • Las defunciones maternas aparecen como primera causa de muerte en la población de 15 a 19 años, y de 20 a 24 años. • Una de cada cuatro muertes en las mujeres entre los 15 y 44 años es debido a complicaciones del embarazo, parto y puerperio. • El 87% de las muertes maternas ocurrieron en un establecimiento de salud. • La mitad de todas las muertes están asociadas a la hipertensión arterial, y la eclampsia. (la mitad corresponde a mujeres menores de 24 años). • En menores de 24 años; el 90% ocurren por complicaciones relacionadas a la hipertensión. • Casi la mitad de las muertes infantiles ocurren en el primer mes de vida y en este grupo el 70% ocurren en los primeros 7 días de vida. • El tétanos neonatal figura como 4ta causa de muerte en el periodo perinatal.

50. Conclusiones • Edad promedio de las muertes por tuberculosis, diferencia de 12 años entre hombres y mujeres • Las agresiones figuran también entre las 10 primeras causas con más AVPP. • Agresiones la relación hombre mujeres es de 5.6 a 1. • En hombres, las agresiones cuarto lugar en importancia. En mujeres 24avo lugar. • El 20% de todas las agresiones se concentran en población entre los 15 y 24 años. Tercera causa de mortalidad. La razón hombre/mujer es de 10 a 1. • 25 a 44 años; las agresiones representan el 43%, la razón hombre/mujer es de 6 a 1. • 15 a los 44 años, y solo en hombres, las agresiones se ubican como segunda causa de muerte. • Del total de las defunciones por agresión, el 82% se produjo por armas de fuego. 20 ocurrieron en mujeres y 126 en hombres. • Al total de causas externas le corresponde el 10% de todas las defunciones registradas, siempre con mayor impacto en los hombres con una razón de 3 a 1 con respecto a las mujeres.