28. Januar 2012 Dr. E. Luciani St. Vincentius Kliniken, Karlsruhe

1. Der Notfall bei ICD- und SM-Problemen 28. Januar 2012 Dr. E. Luciani St. Vincentius Kliniken, Karlsruhe

2. Reanimation Reanimationspflichtigkeit bei SM- oder ICD-Trägern kann völlig unabhängig vom Gerät sein

3. Reanimation Reanimationspflichtigkeit bei SM- oder ICD-Trägern kann völlig unabhängig vom Gerät sein Es gelten die Reanimationsleitlinien...

4. Komplikationen der • Schrittmacher- und Defibrillator-Therapie • Sondenprobleme • Geräteprobleme • Andere Komplikationen

5. Sonden-Probleme Fehlerquellen akut (häufige Ursachen) Konnektor Sondendislokation / Perforation

6. Sonden-Probleme Fehlerquellen chronisch (häufige Ursachen: Stellen mit großem Stress oder Druckbelastung) Sondenbruch (häufig hohe Sondenimpedanz) Isolationsdefekt (meist niedrige Sondenimpedanz) 1. Rippe-Clavikel Herzklappe Problemstellen Naht - Fixierhülse

7. Folgen von Sonden-Problemen • (Intermittierender) Stimulationsverlust • sporadische oder fehlende Wahrnehmung • ICD: fehlende Therapieabgaben • Oversensing • ICD: inadäquate Therapien

8. Subclavian Crush(Sondenfraktur im Bereich zwischen Schlüsselbein und der ersten Rippe)

9. Sondenbruch

10. Übliche Anzeichen Gestörtes, unregelmäßiges Sensing Unterbrochene oder fehlende Stimulation Hohe Sondenimpedanz Sondenbruch

11. Typische Veränderungen: Sondenimpedanz niedrig kann intermittierend auftreten Reizschwelle Verlust oder plötzlicher Anstieg kann intermittierend auftreten Sensing Over-/Undersensing kann intermittierend auftreten Isolationsdefekt Isolationsdefekt bei Koaxialelektroden

12. Isolationsdefekt

13. Sondenperforation liegt vor wenn die Sondenspitze das Herz durch das Myokard verlässt

14. Diagnose • Kann auf dem Röntgenbild gesehen werden • ggf. echokadiographisch oder im CT • Reizschwelle und Impedanz können u.U. unverändert bleiben (durch weiterbestehenden Kontakt mit Gewebe außerhalb des Herzens) Symptome • Blutdruckanstieg oder -abfall • Herzbeuteltamponade • Dyspnoe

15. Zusammenfassung möglicher Ursachen Sonden-Probleme • Konnektor • Schraube nicht angezogen • Pin unvollständig eingeführt HäufigeProblemstellen • Sondenbruch/-beschädigung • Fixierhülse • 1. Rippe & Clavicula • Trikuspidalklappe • Position • Dislokation • Perforation

16. Geräte-Probleme • Lange Ladezeiten • Batterieerschöpfung • Recommended Replacement Time (RRT) • End of Service (EOS) • Nicht angepasste Programmierung !!! • Akzeleration • Over-/Undersensing • Output • Schrittmachertachykardie

17. Gerät: Unpassende Programmierung ATP verursacht Akzeleration

18. T-WellenOversensing

19. T-WellenOversensing

20. Farfield-OversensingimatrialenKanal

21. Doppel-Zählung

22. Undersensing

23. Schrittmachervermittelte Tachykardie

24. Schrittmachervermittelte Tachykardie

25. Andere Probleme • Hämatom • Infektion • Twiddler-Syndrom • Phantom-Schocks • Elektrische Interferenzen

26. Taschenhämatom Wiegand UKH: Chest 2004;126:1177

27. Manipulation des Gerätes und/oder der Sonden durch den Patienten Twiddler-Syndrom

28. Infektion/Erosion/Allergie

29. Infektion/Erosion/Allergie

30. Problem Patient erlitt einen “Schock” und der Episodenspeicher zeigt keine Therapieabgabe Maßnahmen gründliche Geräteüberprüfung Signaltöne aktivieren (falls noch nicht geschehen) Patient beruhigen evtl. Selbsthilfegruppe empfehlen (falls möglich) Phantomschocks

31. Elektromagnetische Interferenz (EMI)

32. Die Wahrnehmung von Potentialen, die ihren Ursprung außerhalb des Herzens haben. Elektromagnetische Interferenz (EMI) 50 Hz (oversensing)

33. Kann durch den ICD wahrgenommen werden und kann zu folgendem führen: Oversensing falsche Detektion einer Arrhythmie inadäquate Therapie falsche Episodenaufzeichnung Kommt in frisch und chronisch implantierten Systemen vor. Könnte die vorübergehende Inaktivierung der Erkennung notwendig machen, um unerwünschtes Verhalten (Schock) zu vermeiden. Elektromagnetische Interferenz (EMI) Elektrokautern

34. Chirurgische/therapeutische Ausstattung Elektrokauter Transthorakale Defibrillation Extrakorporale Lithotrypsie (Stoßwellentherapie) Therapeutische Bestrahlung RF-Ablation TENS Geräte Diathermie MRI Häufige Störquellen für EMI

35. Starke Elektromagnetische Felder TV/Radio-Sendemasten (>100.000 Volt) Starkstromanlagen/-leitungen Große Generatoren Schwere Elektrogeräte Kettensäge Elektroschweißgeräte Elektro- und Induktionsschmelzöfen Industriemagnete Häufige Störquellen der EMI

36. Potentielle Ursachen für Reanimationspflichtigkeit bzw. Notwendigkeit von Notfallmassnahmen bei Schrittmacherträgern I 1. Ineffektive oder ausbleibende ventrikuläre Stimulation bei Schrittmacherabhängigkeit

37. Potentielle Ursachen für Reanimationspflichtigkeit bzw. Notwendigkeit von Notfallmassnahmen bei Schrittmacherträgern I 1. Ineffektive oder ausbleibende ventrikuläre Stimulation bei Schrittmacherabhängigkeit 2. Ineffektive oder ausbleibende atriale Stimulation bei AAI-Schrittmachern und intermittierender Asystolie

38. Potentielle Ursachen für Reanimationspflichtigkeit bzw Notwendigkeit von Notfallmassnahmen bei Schrittmacherträgern I 1. Ineffektive oder ausbleibende ventrikuläre Stimulation bei Schrittmacherabhängigkeit 2. Ineffektive oder ausbleibende atriale Stimulation bei AAI-Schrittmachern und intermittierender Asystolie

39. Potentielle Ursachen für Reanimationspflichtigkeit bzw Notwendigkeit von Notfallmassnahmen bei Schrittmacherträgern I 1. Ineffektive oder ausbleibende ventrikuläre Stimulation bei Schrittmacherabhängigkeit 2. Ineffektive oder ausbleibende atriale Stimulation bei AAI-Schrittmachern und intermittierender Asystolie 3. Ventrikuläre Tachykardie bei Sensingdefekt der ventrikulären Elektrode und Pacing in die vulnerable Phase 4. Mechanische Induktion von Kammertachykardien bei dislozierter ventrikulärer oder atrialer Elektrode in den Ventrikel

40. Potentielle Ursachen für Reanimationspflichtigkeit bzw Notwendigkeit von Notfallmassnahmen bei Schrittmacherträgern II 5. Hyperkaliämie bei Niereninsuffizienten und Patienten mit Exsikkose und Kaliumsubstitution oder bei Herzinsuffizienten unter Kaliumsubstitution und Aldosteronantagonist 6. Batterieerschöpfung 7. Sondenperforation mit Perikardtamponade 8. Akuter Myokardinfarkt 9. Akute Lungenembolie 10. Sepsis 11. Sonstige Ursachen

41. Maßnahmen bei asystolem SM-Patienten 1. Beim asystolem Patienten Druckmassage und Gabe von Atropin und Suprarenin oder wenn beobachtete Asystolie Orciprenalin i.v. 2. Schrittmachertyp eruieren 3. Anhebung der Amplitude bei sichtbaren Spikes im EKG unter Captureverlust auf maximalen Wert programmieren 4. Rö-Thorax 5. BGA zum Ausschluß einer Hyperkaliämie v.a. wenn QRS-Komplex übermäßig breit und deformiert

42. Maßnahmen bei SM-Patienten mit Kammertachyarrhythmien und Stimulation außerhalb von QRS 1. Schrittmacher sofort auf ineffektive Amplitude und Impulsbreite programmieren bzw. wenn möglich empfindlicher programmieren 2. Rö-Thorax 3. Kontrolle des Sensings 4. Wenn DDD-SM auf AAI programmieren

43. Akute Lösungsmöglichkeiten Bradykardie oder Ventrikelasystolie mit und ohne AV-Block II°-III° und Reanimationspflichtigkeit 1. Wenn Programmiergerät vorhanden: - Umprogrammierung von AAI auf DDD - Anhebung der Stimulationsamplitude und -breite 2. Bei Fehlen eines Programmiergerätes -Versuch der Magnetauflage mit Induktion einer Magnetfrequenzstimulation mit höherer Frequenz und angehobener Stimulationsamplitude- und Impulsbreite -Anlage einer temporären transvenösen Stimulationselektrode -Transkutane Stimulation -(Transösophageale Stimulation) -medikamentöse Anhebung der Herzfrequenz

44. Cardioversion oder Defibrillation bei SM-Trägern Wenn möglich nicht das sternale Paddel auf den SM plazieren Nach Defibrillation auf Captureverlust achten (cave bei SM-pflichtigem Patienten!) So früh wie möglich SM testen

45. Geschwindigkeit der Erkennung Die Anzahl schneller Kammerschläge kann programmiert werden z.B. 6, 8, 12, 16 oder mehr erforderliche konsekutiv schnelle Schläge, die für eine Therapieabgabe erforderlich sind.

46. Zeit bis zur Therapie in der VT-Zone: Anzahl konsekutiver Intervalle x Zykluslänge = Zeit bis zur Therapieabgabe in der VF-Zone Anzahl schneller Intervalle plus Ladezeit=Zeit bis zur Therapieabgabe Die Ladezeit beim intakten Gerät verändert sich mit der Lebensdauer der Geräte

47. Wann ist eine ICD-Therapie zu erwarten (Ladezeiten approximativ) 12-16sec 10-12sec 8-12sec 6-8 sec O Monate 12 Monate 24 Monate 36 Monate

48. Ursachen für Funktionsverlust des Gerätes oder Ausbleiben eines Schocks 1. End of life 2. Elektrodenfraktur der PACE/Sense-Elektrode 3. Fraktur der HV-Elektrode bzw. des HV-Anteils 4. Kurzschluß im HV-Anteil mit z.B. der active can bei Isolationsdefekt 5. Bei alten und wenigen neuen Geräten Inaktivierung durch langanhaltende Einwirkung eines Magnetfeldes

49. Ursachen für Funktionsverlust des Gerätes oder Ausbleiben eines Schocks 6. Alle Therapien erschöpft für eine Episode 7. Kammertachykardie unterhalb der Erkennungsgrenze 8. Ausprogrammierung der Therapien bei letztem Follow-up ohne wieder einzuprogrammieren z.b. nach Provokationsmanöver zur Testung auf Noise-Detektion

50. Nademanee et al, Circulation 2000