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Ha senso parlare di stroke sempre e solo come complicanza macrovascolare?

Ha senso parlare di stroke sempre e solo come complicanza macrovascolare?. Il diabete aumenta il rischio di stroke con diverse modalità (III). FR per l’infarto cardioembolico IMA Cardiopatia dilatativa ischemica FR “aggiuntivo” nella FA assieme a: età (>75 anni) ipertensione

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Ha senso parlare di stroke sempre e solo come complicanza macrovascolare?

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Presentation Transcript

  1. Ha senso parlare di stroke sempre e solo come complicanza macrovascolare?

  2. Il diabete aumenta il rischio di stroke con diverse modalità (III) FR per l’infarto cardioembolico • IMA • Cardiopatia dilatativa ischemica • FR “aggiuntivo” nella FA assieme a: • età (>75 anni) • ipertensione • scompenso cardiaco (FE<25%) all’ecocardiografia) • dilatazione atriale sin

  3. FANV

  4. FANV

  5. Diabete-Cardiopatia dilatativa Rischio medio di embolie: 2% TAO come prevenzione primaria solo in caso di: • FA • donne con FE< 25% • trombo intraventricolare peduncolato-flottante

  6. Il diabete aumenta il rischio di stroke con diverse modalità IV FR per infarto emodinamico in presenza di • grave stenosi carotidea • Ipotensione ortostatica > neuropatia vegetativa • Alterata vasoregolazione > sofferenza piccoli vasi

  7. Insufficienza emodinamica da compenso insufficiente a livello del poligono del Willis

  8. Angio-RM:Stenosi serrata CI con riduzione del flusso RMN: Infarto emodinamico

  9. Se i meccanbismi di compenso sono inefficaci si instaura una ischemia emodinamica nelle “zone di confine” tra i diversi territori vascolari

  10. Se i meccanbismi di compenso sono inefficaci si instaura una ischemia emodinamica nelle “zone di confine” tra i diversi territori vascolari

  11. Il controllo intensivo della glicemia riduce il rischio di stroke?

  12. DCCT: DM tipo 1 • dati insufficienti UKPDS: DM tipo 2 • Il controllo stretto della glicemia (Hb A1c< 7%)non ha ridotto la frequenza di complicanze macrovascolari e stroke

  13. Per ridurre il rischio di stroke nel diabetico è fondamentale agire sugli altri fattori di rischio spesso concomitanti • Ipertensione • Dislipidemia •  Col totale •  LDL e LDL piccole e dense •  HDL •  trigliceridi • Lipoproteina (a) • Obesità-inattività fisica • Iperomocisteinemia

  14. Diabete-IPERTENSIONE ARTERIOSA Il 40-60% dei diabetici sono ipertesi Nei diabetici per ottenere l’obiettivo è necessarrio ricorrere: • a 2 farmaci antipertensivi nell’80% dei casi • a 3 farmaci nel 30% dei casi GOAL= <130/80 125/75 con nefropatia (Arch Int Med 97) I livelli ottenuti sono più importanti del farmaco utilizzato (UKPDS e HOT)

  15. Diabete-IPERTENSIONE ARTERIOSA Il 40-60% dei diabetici sono ipertesi Nei diabetici per ottenere l’obiettivo è necessarrio ricorrere: • a 2 farmaci antipertensivi nell’80% dei casi • a 3 farmaci nel 30% dei casi GOAL= <130/80 125/75 con nefropatia (Arch Int Med 97) Occhio all’ipotensione ortostatica da neuropatia vegetativa

  16. UKPDS Uno controllo intensivo della PA (<144/82 mmHg) vs 154/87mmHg ha comportato: • Stroke - 44% • CHD - 66% • Morte - 32% Lancet 98

  17. Studio HOT 1501 pz con DM Felodipina +/- B-bloccanti o ACE-I 3 livelli “target” di PAD < 80 mmHg < 85 mmHg < 90mmHg Riduzione di 51% di eventi cardiovascolari fra il gruppo < 80 mmHg e < 90 mmHg (Lancet 98)

  18. Diabete-ipertensione sistolica Syst-Eur Study -55% -69% -73% -76%

  19. HOPE (Micro-HOPE substudy) 3577 pz con diabete + 1 altro fattore di rischio vascolare Ramipril 10 mg/die, vit E or placebo • IMA: – 22% • Stroke: – 33% • Morte card: - 37% • Morte tot: - 24% • Rivascolarizzazione: - 17% • Nefropatia: - 24% Lancet 2000

  20. 2,0 Risultati dell’end-point primario (secondo l’anamnesi) Ictus attivo placebo Beneficio attivo Beneficio placebo Rischio relativo (95%CI) 0,68(0,56-0,83) 0,73(0,58-0,92) 0,67(0,46-0,98) 0,72(0,62-0,85) 0,76(0,64-0,90) 0,52(0,33-0,83) 0,66(0,42-1,02) 0,72(0,62-0,83) Ipertesi163 235 Normotesi144 185 Diabetici48 65 Non diabetici259 355 Ictus ischemico236 307 Ictus emorragico 28 49 TIA/amaurosis33 49 Totale307 420 Rischio relativo 1,0 0,5 PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001;358:1033-1041

  21. Per ridurre il rischio di stroke nel diabetico è fondamentale agire sugli altri fattori di rischio spesso concomitanti • Ipertensione • Dislipidemia •  Col totale •  LDL e LDL piccole e dense •  HDL •  trigliceridi • Lipoproteina (a) • Obesità-inattività fisica • Iperomocisteinemia

  22. Diabete-DISLIPIDEMIA Lipoproteina (a) • Ruolo definito nell’IMA • dati contrastanti sul rischio di stroke •  nell’IRC (nefropatia diabetica) • determinismo genetico • No farmaci efficaci  LDL ossidate  LDL piccole e dense

  23. NCEP Panel III Categorie ad alto rischio vascolare • Cardiopatia ischemica • Diabete • Multipli fattori di rischio con rischio di IMA > 20% a 10 anni secondo il modello di Framingham • fumo • ipertensione • HDL<40 (HDL> 60 protettivo) • familiarità • età (>45 aa uomo; >55 aa donna) JAMA 2001

  24. JAMA 2001

  25. Diabete e dislipidemia Nell’ottica della terapia ipolipemizzante i diabetici devono essere considerati al pari dei coronaropatici nella categoria ad alto rischio (NCEP panel III: JAMA 2001) • Iniziare terapia se LDL> 130 mg dl • Obiettivo LDL< 100 mg/dl

  26. Trattamento ipolipemizzante nel diabetico: quale farmaco ? Attività fisica Dieta Abolizione fumo Statine Resine: stipsi  TG Acido nicotinico: peggiora iperglicemia

  27. Il trattamento ipolipemizzante riduce il rischio di stroke ? • Vecchi trial:NO(Atkins: Ann Intern Med 1993) • Trial recenti con statine nei pz con CHD: • SI (24%) (Blauw:Stroke 1997) • 4S: 31%  62% nei diabetici • CARE:  32%; anche normocolesterolemici • LIPID  19% (ns)

  28. Rischio relativo IC 95% CARATTERISTICHE SIMVA PLACEBO AL BASALE (10269) (10267) SIMVA meglio SIMVA peggio IMA pregresso 1007 1255 Altra Cardiopatia 452 597 Nessuna CHD pregressa CVD 182 215 PVD 332 427 Diabete 279 369 TUTTI I PAZIENTI 2042 2606 (19.9%) (25.4%) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 (P<0.00001) Risultati dello Studio HPS EVENTI VASCOLARI PER MALATTIA PREGRESSA LANCET 2002; 360: 7-22

  29. ENDPOINT SECONDARIO: ICTUS FATALE E NON-FATALE Atorvastatin 10 mg Number of events 89 Placebo Number of events 121 27% reduction HR = 0.73 (0.56-0.96) p=0.0236 Sever PS, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58

  30. Risk Ratio Diabetes Nondiabetes Current smoker Noncurrent smoker Obese Nonobese LVH No LVH Older (>60 years) Younger (≤60 years) Female Male Previous vascular disease No previous vascular disease Renal dysfunction No renal dysfunction With metabolic syndrome Without metabolic syndrome All patients Atorvastatin better Placebo better 0.5 1.0 1.5 END POINT PRIMARIO IN SOTTOGRUPPI PRE-DEFINITI Hazard Ratio 0.84 (0.55-1.29) 0.56 (0.41-0.77) 0.56 (0.37-0.85) 0.70 (0.51-0.96) 0.59 (0.39-0.90) 0.67 (0.49-0.92) 0.67 (0.35-1.29) 0.64 (0.49-0.84) 0.64 (0.47-0.86) 0.66 (0.41-1.06) 1.10 (0.57-2.12) 0.59 (0.44-0.77) 0.80 (0.45-1.42) 0.61 (0.46-0.81) 0.61 (0.44-0.84) 0.70 (0.47-1.04) 0.77 (0.52-1.12) 0.56 (0.40-0.79) 0.64 (0.50-0.83) Area of squares is proportional to the amount of statistical information Sever PS, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58

  31. Diabete-strokeFR vascolare associati Meccanismo emoreologico  Fibrinogeno -> fibrati ?  aggregazione piastrinica -> antiaggreganti • attività fibrinolitica -> biguanidi ( PAI-1) Iperomocisteinemia -> B12, B6 e folati • IRC > nefropatia diabetica • Carenza B12 e folati

  32. Diabete-terapia antiaggregante • ASA come prevenzione primaria • Resistenza ASA? • Quale antiaggregante nella prevenzione secondaria? • ASA? • Ticlopidina? • Clopidogrel? • ASA + Dipiridamolo? • ASA+ ticlopidica o Clopidogrel?

  33. Diabete-terapia antiaggregante ASA come prevenzione primaria in presenza di: • anamnesi familiare per CHD • tabagismo • ipertensione arteriosa • obesità (BMI>28 in F; 27.3 in M) • Micro e macroalbuminuria • Col totale >200 mg/dl • LDL>130 mg/dl • HDL<40 mg/dl • TG>250 mg/dl

  34. Diabete-terapia antiaggregante • ASA come prevenzione primaria • Resistenza ASA? • Quale antiaggregante nella prevenzione secondaria? • ASA? • Ticlopidina? • Clopidogrel? • ASA + Dipiridamolo? • ASA+ ticlopidica o Clopidogrel?

  35. Diabete-terapia antiaggregante Resistenza all’ASA? • ESPS: 216 pz: ASA 990 mg+ Dip 225 • ISIS-2 ASA (160 mg/die) Antiplatelet Trialist Collaboration (BMJ 2001): • nessuna differenza tra diabetici e non • preferibili dosi più alte? Necessità di dosi più elevate di ASA Aronson Ann Intern Med 1997

  36. Diabete-terapia antiaggregante • ASA come prevenzione primaria • Resistenza ASA? • Quale antiaggregante nella prevenzione secondaria? • ASA? • Ticlopidina? • Clopidogrel? • ASA + Dipiridamolo? • ASA+ ticlopidina o Clopidogrel?

  37. Diabete-Quale antiaggregante? Studio MATCH Pz ad alto rischio vascolare (Ictus + diabete) • ASA 300 mg/die • ASA + Clopidogrel

  38. NNT=4 in 7 anni

  39. Grazie per l’attenzione

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