YAŞAM BULGULARI

1. YAŞAM BULGULARI Öğretim Görevlisi Dr. Nazike DURUK

2. Vücudun fizyolojik durumunu yansıtan yaşamsal bulgular bireyin değerlendirilmesi konusunda bilgi sağlayan verilerdir. Yaşamsal bulgular; • vücut sıcaklığı, • nabız, • solunum, • kan basıncı ve oksijen satürasyonudur.

3. Yaşamsal bulgular bireyin sağlık durumunun temel göstergelerindendir. Bu bulguların ölçülmesi, doğru olarak değerlendirilmesi ve yorumlanması bireyin sağlık durumunun belirlenmesinde önemlidir.

4. Oksijen satürasyonu kardiyak ve solunum sisteminin yeterli oksijenlenmeyi koruma kapasitesini yansıtan, nabız oksimetresi ile elde edilen ilave bir yaşamsal belirtidir. • Bunun yanı sıra Sağlık Kuruluşları Akreditas yonu Birleşik Komisyonu (JCAHO) ve Ağrı Yönetim Uzmanları ağrıyı, beşinci yaşam bulgusu olarak değerlendirmektedirler • JCAHO'nun Akreditasyon Standartlarında, ağrının değerlendirilmesi ve takibi yaşamsal bulgular içinde ele alınmaktadır .

5. Günün farklı zamanları, yaş, ovülasyon durumu, mevsimler, fiziksel aktivite, giyinme şekli, çevre ısısı, stres ve hastalık gibi birçok faktör yaşamsal bulgularda değişikliklere neden olabilir. • Hasta objektif olarak değerlendirildikten sonra yaşamsal bulguların ölçüm gereksiniminin saptanması, bakımın sonuçlarının belirlenmesi, yapılacak hemşirelik işlemlerinin uygulanması ve bakımın değerlendirilmesinden hemşire sorumludur.

6. Yetişkin Bireylerde Yaşamsal Bulguların Normal Değerleri • Vücut sıcaklık aralığı: 36°C - 38°C • Ortalama oral/ timpanik : 37°C • Ortalama aksiller: 36,5°C • Ortalama rektal: 37,5°C

7. Nabız: Dakikada 60-100 • Solunum: Dakikada 12-16 • Kan Basıncı: Ortalama : 120/80mmHg • Nabız Basıncı: 30-50 mmHg

8. Aşağıdaki ilkeler hemşireye yaşamsal bulguları değerlendirmede rehberdir . • Hemşirenin yaşamsal bulguları ne şekilde, nasıl alacağını, yorumlayacağını ve diğer ekip üyelerine ne şekilde ileteceğini bilmesi gerekir. • Yaşamsal bulguları ölçmek için kullanılan araç- gerecin güvenilirliği önceden kontrol edilmelidir, • Kullanılan araç - gereçler hastanın durumuna ve özelliklerine göre seçilmelidir.

9. Yaşamsal bulguların normal değerleri bilinmelidir. Bir hasta için normal olan veri, diğer bir hasta için normal olmayabilir. Elde edilen yaşamsal bulgu değerleri, önceki değerler ile karşılaştırılmalıdır. Böylece elde edilen verilere göre hastanın sağlık durumuna ilişkin kararlar verilebilir. • Hastanın tıbbi tanısı, tedavisi ve aldığı ilaçlarını bilmek gerekir. Bu faktörler yaşamsal bulguları etkileyecektir. • Yaşamsal bulguları değerlendirirken çevresel etkenler (ısı, nem, gürültü, v.b.) göz önünde bulundurulmalıdır.

10. Yaşamsal bulgular hemşire tarafından sistematik bir şekilde belirli aralıklarla ölçülmelidir. • Hemşire, yaşamsal bulguları ölçerken, etkin iletişim kurabilmeli, hastaya sakin, ilgili bir şekilde yaklaşmalıdır. • Hemşire, hastanın durumuna bağlı olarak yaşamsal bulguları değerlendirme sıklığına karar verirken hekim ile işbirliği yapmalıdır. Hastanın fiziksel durumu kötüleştikçe, yaşamsal bulguları 5-15 dakikada bir izlemek gerekebilir .

11. Yaşamsal bulgular ölçüldükten sonra, bu bilgiler hastanın diğer verileri ile birlikte ele alınarak, sağlık durumu açısından analiz edilmelidir. • Hemşire, hastaya ve yakınlarına yaşamsal bulguların nasıl ölçülmesi gerektiğine ilişkin bilgi vererek, bir eğitim programı hazırlamalı ve bunun önemini açıklamalıdır.

12. Yaşamsal Bulguların Ölçüldüğü Durumlar • Hastanın bir sağlık kuruluşuna başvurması, hekim istemi ya da hastane politikasına göre fiziksel muayene sırasında. • Ameliyattan önce, ameliyat sırasında ve sonrasında. İnvaziv işlemlerden önce ve sonra. • Kardiyovasküler, solunum ve sıcaklık kontrol fonksiyonunu etkileyen ilaçları vermeden önce, ilaçların kullanımı sırasında ve ilaçlan kullandıktan sonra. • Hastanın genel fiziksel durumu değiştiği zaman (ağrının şiddetinin artması, bilinç kaybı gibi). Bakım ve tedavi girişimlerinin etkinliğinin değerlendirilmesinde. • Hastanın kliniğe ilk başvurusu sırasında ve daha sonra kurumun politikasına göre belirli aralıklarla. Hasta fiziksel sıkıntı semptomları bildirdiği zaman.

13. VÜCUT SICAKLIĞI • Fizyoloji • Hücre aktivitesi ve metabolik işlevler sonucu oluşan beden sıcaklığı, üretilen ve tüketilen sıcaklık arasındaki dengeyi belirler. • İç sıcaklık ve yüzeysel sıcaklık olmak üzere iki tür vücut sıcaklığı vardır. İç sıcaklık, vücudun derin noktalarında oluşan ısıdır. Yüzeysel sıcaklık ise çev resel faktörlere bağlı olarak değişiklik gösterebilir.

14. İÇ ISI

15. Ortamın soğuk ya da sıcak oluşuna Göre iç ısı ve Yüzeysel ısı değerleri

17. Vücut dokuları ve hücreler 36°C - 38°C arasında fonksiyonlarını sürdürürler . Isı Üretimi - Isı kaybı = Vücut Sıcaklığıdır • Erişkin bir bireyde ortalama oral vücut sıcaklığı 37°C dir. Vücut sıcaklığının normal değerleri sıcaklığın ölçüldüğü bölgeye göre farklılık gösterir

18. Vücut Sıcaklığının Bölgelere Göre Normal Değerleri ve Ölçüm Süreleri

19. Vücut Sıcaklığının Düzenlenmesi • Vücut sıcaklığının normal sınırlarda kalabilmesi için sıcaklık üretimi ile sıcaklık kaybı arasındaki dengenin korunması gerekir. Bu da nörolojik ve kardiyovasküler mekanizmalarla düzenlenir.

20. Nöral ve Vasküler Kontrol: Vücut sıcaklığı, hipota- lamusta bulunan sıcaklık merkezinin kontrolü ile sinirsel ve metabolik mekanizmalarla düzenlenir. Termoregülas- yon merkezi çok önemlidir. Antreiorhipotalamus sıcaklık kaybını, posteriorhipotalamus ise sıcaklık üretimini kontrol eder. • Vücut sıcaklığının artması durumunda damarlarda va- zodilatasyon oluşur. Vücut cilt yüzeyinden ısı kaybeder. Vücut sıcaklığının azalması durumunda, metabolik faaliyetlerin hızlanması sonucu vücut ısı üretmeye başlar. Bu şekilde vücut sıcaklığında denge korunmuş olur.

24. Isı Üretimi: Sıcaklık, vücutta hücrelerin kimyasal reaksiyonu sonucu üretilir. Kimyasal reaksiyon gerektiren aktiviteler metabolik hızı artırır ve ek ısı üretir. • Metabolizma yavaşladığı zaman daha az ısı üretilir. Bazal metabolizma hızı, vücut yüzey alanına bağlıdır. • Bazal metabolizma bireyin, uyanıkken, dinlenme sırasında harcadığı enerjidir.

25. Tirold hormonu bazal metabolizmayı etkiler. Çok miktarda tiroid hormonu salgılandığı zaman, bazal metabolizma normalin üstünde %100 artabilir. • Tiroid hormonunun olmaması, bazal metabolizmanın yavaşlamasına, bu da sıcaklık üretiminin düşmesine neden olur. • Büyüme hormonu ve erkek cinsiyet hormonu (testosteron) bazal metabolizma hızını artırır. Erkeklerin bazal metabolizma hızı kadınlardan daha yüksektir.

26. Egzersiz sırasında kasların çalışması vücutta ısı üretimini artırır. Titreme ile metabolizma hızı artar ve ısı üretimi yükselir. • Üretilen ısı vücut sıcaklığının dengelenmesine ve titremenin durmasına yardımcı olur. • Yeni doğanlarda, beden sıcaklığı iyi düzenlenemez, titreme olmadığı için ısı kaybına daha yatkındırlar. • Bu nedenle de yeni doğanın vücut sıcaklığı çevre ısısı ile aynı yönde düşüp, yükselebilir.

27. Isı Kaybı: Vücutta ısı kaybı mekanizması radyasyon (yansıma), kondüksiyon (ısı iletimi), konveksiyon (hava hareketi) ve evaporasyon (buharlaşma) yolu ile gerçekleşmektedir .

29. Radyasyon (Işınlama) • Radyasyon iki farklı dereceli oluşumdan birbirine geçen ısıdır. Bir birey normal oda ısısında beden sıcaklığının %85' ini ışınlama ile kaybeder. Vücut sıcaklığı yüksek olan bir bireyin, üzerindeki örtülerin alınması ve giysilerinin çıkarılması ısı kaybını artırır. • Soğuk havalarda koyu, sıkı dokunmuş giysilerin giyilmesi radyasyon yolu ile ısı kaybını azaltır. Radyasyonla ısı kaybı beden kitlesine de bağlıdır. Vücut yüzeyini küçültmek radyasyonla kaybolan ısıyı azaltır.

30. Kondüksiyon, ısının bir yerden diğer bir yere taşınmasıdır. iki yüzey arasında ısı farkı olunca meydana gelir. Sandalyede oturan bir birey sıcaklığını sandalyeye verir. • Elimize aldığımız bir cisim soğuk ise ısı aktarımı elimizden cisme doğru olmaktadır. Sıcaklık, sıcak olandan soğuk olana doğrudur. • Sıcak ve soğuk uygulamalarda olduğu gibi. Vücut sıcaklığı yükseldiğinde ılık banyo yaptırılarak, ısı iletimi yolu ile sıcaklık düşürülebilir.

31. Konveksiyonla ısı kaybında, sıcaklığın deri yolu ile havaya aktarıldıktan sonra, hava akımı yolu ile kaybedilme sidir. Vantilatör, yelpaze ve odayı havalandırma gibi.

32. Vücut buharlaşma yoluyla sürekli olarak ısı kaybeder. Günde ortalama olarak 600-900 ml ciltten ve akciğerlerden buharlaşma yolu ile su ve ısı kaybı olur. • Çevre ısısı vücut sıcaklığından yüksek olduğu zaman, buharlaşma yolu ile vücuttan sıcaklık kaybı olur. Vücut terleyerek sıcaklığını düşürür.

33. Derinin dermiş tabakalarında bulunan milyonlarca ter bezinden ter salgılanır. Ter deriye açılan kanallar yoluyla dışarıya atılır. • Vücut sıcaklığı yükseldiği zaman ter bezlerinden ter salgılanması artarak, buharlaşma yoluyla ısı kaybı oluşmaktadır. • Aşırı buharlaşma cildin pul pul olmasına ve kaşınmasına Larenks' in ve Farenks' in kurumasına neden olabilir.

35. Vücut sıcaklığının düşük olması, ter bezlerinin salgılanmasını engeller. Konjenital ter bezi eksikliği ya da terlemeyi etkileyen cilt hastalığı olan bireylerde yeterli şekilde buharlaşma olamayacağı için, sıcaklık yüksekliğine tolerans gösteremezler.

36. Sıcaklığın düzenlenmesinde derinin en önemli görevi ısıyı vücut içinde tutmaktır. Deri, deri altı dokusu ve yağ dokusu ile ısıyı vücut içinde tutmaya çalışır. • Vücut sıcaklığı yükseldiği zaman, kan dolaşımı hızlanır ve ısı, kan dolaşımı ile deriye taşınır ve vücut soğur. • Vücut sıcaklığı düştüğü zaman, kan dolaşımı yavaşlar ve deriye kan akımı azalır ve sıcaklık kaybı olur.

37. Vücut Sıcaklığını Etkileyen Faktörler • Pek çok faktör vücut sıcaklığını etkiler. Hemşire, sıcaklık değişimlerini ve normalden sapmaları değerlendirirken vücut sıcaklığını etkileyen faktörleri bilmelidir. • Yaş: • Egzersiz: • Hormon Düzeyi: • 24 Saatlik Sıcaklık Döngüsü: • Çevre:

38. Isı Değişiklikleri • Ateş: Ateş (Preksi) ısı üretimi ile ısı kaybı arasındaki denge bozulduğunda, aşırı ısı üretimi sonucunda vücut sıcaklığındaki artış durumudur. • Genellikle ateşin tek bir sıcaklık ölçümü ile değerlendirilmemesi gerekir.

39. Ateşin belirlenmesi İçin fiziksel ve enfeksiyon semptomlarının yanı sıra günün farklı zamanlarındaki sıcaklık değerle rinin ölçülmesi gerekmektedir. • Ateş durumunda hipotala musta bulunan ısı ayar noktası değişiklik gösterir. Bakteri ve virüslerin salgıladıkları toksinler (pirojenler) vücut sıcaklığının yükselmesine neden olurlar. • Vücut ısı üreterek hipotalamusta bulunan ısı ayar noktası değişimine tepki gösterir.

40. Isı ayar noktasında değişiklik oluşmadan önce vücut sıcaklığı birkaç saat yüksek seyredebilir. Bu sürede bireyde üşüme ve titreme meydana gelir. Yüksek ateş sırasında oluşan titreme, yeni ısı ayarına ulaşana kadar devam eder. • Daha sonra üşüme azalır ve birey ısınır, bireyin cildi kurudur. Isı ayar noktasını değiştiren etkenler ortadan kalkınca (bakterilerin antibiyotiklerle ortadan kaldırılması gibi) ısı ayar noktası vücutta ısı kaybı oluşturarak, tekrar eski değerine ulaşır.

41. Vazodilatasyon nedeni ile ciltte kızarma ve ısınma görülür. Ateş vücut için önemli bir savunma mekanizmasıdır. • Sıcaklığın 39°C' ye kadar yükselmesi aynı zamanda, vücudun immün sistemini kuvvetlendiren interferonu uyararak viral enfeksiyonlarla savaşmasıdır

42. Ateş sırasında metabolizma hızı arttığı için, oksijen tüketimi de artar. Kalp atım sayısı ve solunumda artma görülür. Uzun süren ateş, hastanın enerji depolarını tüketerek zayıflatabilir. • Oksijen gereksinimi karşılanmazsa hastada hipoksi gelişir. Ateş sırasında hastaya oksijen verilebilir.

43. Su kaybı aşırı olabilir, bu da hastayı sıvı volüm eksikliği riski ile karşı karşıya bırakır. • Dehidratasyon yaşlılar ve çocuklar için önemli bir sorundur. Dehidratasyonu önlemek için yeterli sıvının alınması önemli bir hemşirelik uygulamasıdır

44. Hipertermi: Vücudun ısı üretimi sonucu vücut sıcaklığının yükselmesi durumudur. Bunun sonucu olarak hipertermi, termoregülasyon mekanizmasına aşırı yüklenme olduğu zaman görülmektedir.

45. Sıcaklık Çarpması: Uzun süre güneşin altında ya da ısının yüksek olduğu ortamlarda bulunma vücudun, ısı kaybı mekanizmasını etkiler. • Sıcaklık çarpması ölüm oranı yüksek, tehlikeli bir durumdur. Riskli hastalar arasında bebekler, yaşlılar, kardiyovasküler hastalığı olanlar, hipotiroidi ve diyabeti olan hastalar ve alkolik hastalar bulunmaktadır.

46. Vücuttan ısı kaybına neden olan ilaçlan (antikolinerjikler, diüretikler, amfetaminler gibi) kullanan hastalar ve güneşin altında çok çalışan (atletler, inşaat işçileri ve çiftçiler gibi) bireyler de risk altındadır.

47. Sıcaklık çarpması belirti ve bulguları arasında konfüz- yon, deliryum (algılama ve bellek bozukluğu), aşırı susuzluk, mide bulantısı, kas krampları, inkontinans, baş dönmesi ve dalgınlık vardır. • Sıcaklık çarpmasının en önemli belirtisi cildin kuru ve sıcak olmasıdır. Elektrolit kaybı ve hipotalamusun fonksiyon yapamaması sonucunda hasta terlemez. Vücut sıcaklığı 45°C' ye kadar çıkabilir, kan basıncında düşüş ve kalp atış hızında artış gözlenebilir. • Soğutma önlemleri hızlı bir şekilde alınmaz ise hastada kalıcı nörolojik hasar meydana gelebilir.

48. Hipotermi: Bireyin uzun süre soğukta kalması sonucu ısı kaybetmesi, vücudun ısı üretme mekanizmasını etkileyerek hipotermiye neden olabilir. Cerrahi müdahalelerde, metabolik ihtiyacı ve vücudun oksijen ihtiyacını azaltmak için, hastaya istemli olarak hipotermi uygulanabilir.

49. İstenmeyen hipotermi genellikle yavaş yavaş gelişir ve fark edilmeyebilir. Vücut sıcaklığı 35°C'ye düştüğü zaman hasta titreme, hafıza kaybı, depresyon yaşar ve algılama gücü azalır. • Vücut sıcaklığı 34,4°C' nin altına düştüğü zaman, kalp atış hızı, solumun hızı ve kan basıncı düşer. Deride siyanoz gelişir. Hipotermi ilerlerse hastada aritmi, bilinç kaybı ve ağrı uyaranına karşı tepki göstermeme durumu gelişebilir.

50. Hipoterminin doğru değerlendirilmesi için 35°C' nin altını kaydeden termometrelerin kullanılması gerekmektedir. • Donma durumunda dolaşım bozukluğu ve doku hasarı meydana gelebilir. Özellikle donmaya hassas olan bölgeler; kulak memeleri, burun ucu, el ve ayak parmaklarıdır. • Yaralanan alan beyazlaşır, sertleşir ve mumsu bir görünüm alır. Hasta etkilenen bölgede his kaybı yaşar. Uygulamada yapılması gerekenler; yaralanan dokunun korunması, yavaş yavaş ısıtılması ve analjeziklerin verilmesidir.