Introduzione al tema

2. Introduzione al tema Giulio Rossi S.C. ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ASL 4 – CHIAVARESE Direttore: P. L. Desirello

3. Secondarie alla compressione di un nervo nel suo decorso periferico in corrispondenza di canali anatomici (tunnel, logge), delimitati da piani ossei, muscolari o aponeurotici LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE

4. Patogenesi Discrepanza fra contenente e contenuto all’interno di canali o logge anatomiche • Compressioni o trazioni croniche • Effetti diversi sull’anatomia e sulla fisiologia del nervo

5. Fenomeni patologici iniziali • Aumento della pressione intraneurale • Alterazioni secondarie dei meccanismi di scambio elettrolitico a livello del microcircolo intraneurale

6. Fenomeni patologici successivi • Edema subperineurale ed endoneurale • Fenomeni ischemici • Fibrosi • Fenomeni degenerativi

7. LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE • Vengono spesso erroneamente diagnosticate e quindi trascurate nella loro cura: • eziologia molteplice • non corretta conoscenza di queste sindromi (anche da parte degli stessi specialisti ortopedici e neurologi)

8. Cause • Idiopatiche • Patologie infiammatorie • Costituzione • Anomalie anatomiche • Attività lavorativa o sportiva • Dismetabolismi • Endocrinopatie • Altro

9. I nervi non sono strutture statiche Con il movimento scivolano alcuni mm Attraversano svariati restringimenti anatomici denominati canali McLellan, 1976

10. I canali non rappresentano punti di fissità I nervi devono scorrere liberamente al loro interno In caso contrario avviene una compressione (acuta/cronica) con conseguenti Insufficienza microvascolare Edema intraneurale Alterazione del trasporto assonale Danno mielinico McLellan, 1976

11. Il neurone è una cellula altamente specializzata È costituito da un corpo cellulare e dai suoi processi: dendriti e assone LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE

12. Il corpo cellulare dei neuroni motori è situato nelle corna anteriori del midollo spinale Quello dei neuroni sensitivi è situato nei gangli delle radici spinali LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE

13. Entrambi estendono i loro processi ai “bersagli periferici” Quelli provenienti dalle cellule motorie si chiamano assoni, gli altri dendriti LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE

14. La produzione delle sostanze essenziali per la vitalità del neurone è concentrata nel corpo cellulare La parte distale degli assoni, sinapsi incluse, è dipendente dalla connessione con il corpo cellulare LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE

15. Per mezzo del trasporto assonale anterogrado le sostanze prodotte nel corpo cellulare sono trasportate in periferia Proteine Neurotrasmettitori Vescicole membranose Lipidi Mitocondri RNA Etc. etc LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE

16. Per mezzo del trasporto assonale retrogrado i materiali di riciclo ed extracellulari prelevati in periferia portano informazioni al corpo cellulare Stato degli assoni Terminazioni Sistemi di avvolgimento Organi bersaglio LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE

17. Questo sistema di informazione svolge un effetto trofico sul corpo cellulare In seguito a sezione delle fibre nervose assonali o a compressioni nervose periferiche LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE CROMATOLISI DYING BACK

18. LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE

19. LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE 100µ : 1m = 22cm : x X = 2.200 m (22 campi di calcio)

20. LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE • Effetto della compressione • Sulle fibre nervose • Sul flusso microvascolare intraneurale • Sul trasporto assonale • Sulla struttura delle fibre nervose

21. Ad una pressione di 30 mmHg si apprezza fino a 7 giorni dopo la compressione incremento di volume e densità nucleare Eccentricità del nucleo e dispersione della sostanza di Nissl (cromatolisi) LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE

22. LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE Forze tangenziali associate con la redistribuzione del tessuto nervoso Compressione Pressione diretta Demielinizzazione focale paranodale Ochoa J., 1972

23. LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE Pressione • Danno/alterazioni elettrolitiche • Alterazione microcircolo capillare • Difficoltà diffusione O2 • Ipossia endoneurale • Difficoltà alla riduzione dell’edema legata alla barriera emato-nervosa • Trasformazione fibrotica Edema endoneurale

24. Blocco di conduzione metabolico Neuroaprassia Assonotmesi Neurotmesi LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE Carenza locale di ossigeno legata all’arresto di circolo Lesione mielinica locale Perdita di continuità degli assoni, con tubi endoneurali intatti Perdita di continuità degli assoni e di tutti gli altri elementi del nervo Seddon, 1943

25. LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE x 9859

26. LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE • DOPPIO INTRAPPOLAMENTO (DOUBLE CRUSH SYNDROME) • Un livello prossimale di compressione può aumentare la suscettibilità di siti più distali alla compressione • La somma di più compressioni determina un’alterazione del flusso assonale • Possibilità di una double crush “reverse” • Tutte le possibili cause di alterazione del trasporto assonale possono comportarsi secondo questo modello Upton-McComas, 1973 McKinnon, 1992

27. LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE • DOPPIO INTRAPPOLAMENTO (DOUBLE CRUSH SYNDROME) • Possibile esistenza di livelli multipli di “crush” • Una mancata diagnosi o trattamento di questi livelli può determinare un insuccesso • Particolare attenzione al trattamento di altre patologie sistemiche (obesità, diabete, distiroidismi, etilismo, RA, altre neuropatie) Upton-McComas, 1973 McKinnon, 1992

28. LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE Trattamento • Terapia medica • Fisioterapia • Trattamento chirurgico

29. LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE Tecniche Chirurgiche • Decompressione • Neurolisi esterna • Trasposizione nervosa • Epineurotomia-Epineurectomia • Innesti (convenzionali/microvascolari) • Trasferimenti nervosi • Neurotizzazioni muscolari

30. LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE Tecniche Chirurgiche • Decompressione • Neurolisi esterna • Trasposizione nervosa • Epineurotomia-Epineurectomia • Innesti (convenzionali/microvascolari) • Trasferimenti nervosi • Neurotizzazioni muscolari

31. LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE Tecniche Chirurgiche • Decompressione • Sezione strutture aponeurotiche • Rimozione fattori di compressione estrinseca

32. LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE Tecniche Chirurgiche • Neurolisi esterna • Liberazione da aderenze • Mobilizzazione del sito di compressione

33. LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE Tecniche Chirurgiche • Epineurotomia-Epineurectomia • Incisione dello strato più esterno del nervo • Completa rimozione dell’epinervio (fibrosi)

34. LE NEUROPATIE CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE Tecniche Chirurgiche • Trasposizione nervosa • Accorciamento del percorso • Evitare la frizione/conflitto della sede anatomica

35. GRAZIE