Karen Gliese Nielsen Specialkonsulent, cand. scient. adm.

1. Projekt om forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser i planlægningsområde Nord, Juni 2010-februar 2012.Halsnæs, Frederikssund, Allerød, Hillerød og Gribskov KommunerHillerød og Frederikssund Hospitaler Karen Gliese Nielsen Specialkonsulent, cand. scient. adm. Patientforløbsenheden, Nordsjællands Hospital

2. 8 Kommuner Ét hospital fra februar 2013 3 hospitalsmatrikler Ca. 313.000 borgere i optageområdet 104 praktiserende læger

3. Hvorfor forebygge indlæggelser og genindlæggelser?

4. Et eksempel…. • 82-årig kvinde, bor alene, har været enke i 11 år. • Indlagt pga. væskemangel. Har været indlagt 1½ måned tidligere pga. væskemangel. • Der kommer en hjemmehjælper/sygeplejerske i hjemmet 2 gange dagligt. • Indlagt natten mellem onsdag og torsdag af vagtlæge • Har gennem 4-5 måneder haft et generelt dalende funktionsniveau, konstateret af hjemmehjælper • 3 dage før indlæggelse kontakter datteren hjemmeplejen og fortæller at moderen har kastet op, og ikke er som hun plejer, bl.a. ret konfus. • 2 dage før indlæggelse kontakter egen læge visitationen for at få ekstra hjælp, indtil han har mulighed for at besøge hende i hjemmet. = adskillige muligheder for at forebygge indlæggelsen (ved vi nu – det vidste vi ikke i begyndelsen af 2010).

5. Hvorfor? Hospitalernes motivation for at forebygge (gen-)indlæggelser: De rette patienter i sengene – ”Bedst mulig udnyttelse af ressourcerne” -> Akutmodtagelsernes akutte beredskab døgnet rundt, året rundt er meget dyrt.

6. Hvorfor? 10,5 mio kr. (i 2009-tal) (21 mio kr. i 2012-tal)

7. Hvorfor? Antal indlæggelser med udvalgte diagnoser, 2009. Hillerød og Frederikssund hospitaler: Ca. 2000 forebyggelige indlæggelser.

8. Derfor! 2-årigt samarbejdsprojekt mellem 5 kommuner, 2 hospitaler og almen praksis (juni 2010-februar 2012) Formål At forebygge indlæggelser og genindlæggelser af borgere over 65 år, der modtager kommunalt visiterede sundhedsydelser og/eller praktisk bistand. Fokus Forebyggelige diagnoser; lungebetændelse, UVI, dehydrering, obstipation, KOL og brud pga. fald. Finansiering Hospitalerne var finansieret af Region Hovedstadens Forebyggelsespulje med 1 mio. kr. Kommunerne medfinansierede tilsammen 1 mio. kr.

9. Anvendte analysemetoder Databehandling; A) Genindlæggelser for 2007-2009. B) Indlæggelser, udvalgte diagnoser 2009. Kvantitativ analyse: Volumen, hyppighed, forekomst, tendens Kvalitativ analyse: Baggrund, årsager, sammenhænge, historik, forløb A) Lokale grundige journalaudits på 79 indlæggelsesforløb B) Tværsektorielle case-orienterede audits med deltagelse fra praksis, kommuner og hospitaler, 6 forløb. 28 brugerinterviews med indlagte/ny-udskrevne patienter

10. Konklusioner fra analysen 1/3 • Langt størstedelen af indlæggelserne kunne være forebygget tidligere i forløbet, MEN: Patienterne var syge, da de blev indlagt og der var ikke noget alternativ til en indlæggelse. • Kommunerne er oftest opmærksomme på, at borgeren er indlæggelsestruet og reagerer typisk ved at sætte mere hjælp på i ugerne op til en indlæggelse, MEN: Det ender alligevel med en indlæggelse, for den ekstra indsats der ydes er ”mere af det samme” og har ringe effekt ift. at undgå indlæggelse, da der mangler mål og plan for de ekstra besøg. Kommunerne ender med udgiften til både den ekstra indsats og udgiften til medfinansieringen af indlæggelsen.

11. Konklusioner fra analysen 2/3 • Stor respekt for borgerens egen vilje vanskeliggør forebyggelse af forværring i borgerens almentilstand • 40-60% indlægges uden for egen læges åbningstid (typisk via Lægevagten) • Der har været kommunalt personale med til at indlægge i ca. 40% af indlæggelserne. Ca. 25% af indlæggelserne er initieret af pårørende. • Samarbejde med egen læge er en udfordring for hjemmeplejen og sygeplejen; • Ringe tilgængelighed (telefonisk) • Få ressourcer til akutte hjemmebesøg • Lægen efterspørger kliniske observationer fra sygeplejerskerne

12. Konklusioner fra analysen 3/3 • Strukturelle begrænsninger for samarbejdet mellem hjemmepleje og hjemmesygeplejen (i nogle kommuner) • 50% af auditforløbene på hospitalerne er genindlæggelser • Heraf er 75% forebyggelige indlæggelser ved primærindlæggelsen og genindlæggelsen. • Hospitalernes personale er usikre på, hvad der kan forebygges (patienterne er jo syge). • Hverken hospitaler eller kommuner tænker i forebyggelse af genindlæggelser eller nye indlæggelser, når patienten udskrives/modtages i kommunen.

13. Et eksempel…. • 82-årig kvinde, bor alene, har været enke i 11 år. • Indlagt pga. væskemangel. Har været indlagt 1½ måned tidligere pga. væskemangel. • Der kommer en hjemmehjælper/sygeplejerske i hjemmet 2 gange dagligt. • Indlagt natten mellem onsdag og torsdag af vagtlæge • Har gennem 4-5 måneder haft et generelt dalende funktionsniveau, konstateret af hjemmehjælper • 3 dage før indlæggelse kontakter datteren hjemmeplejen og fortæller at moderen har kastet op, og ikke er som hun plejer, bl.a. ret konfus. • 2 dage før indlæggelse kontakter egen læge visitationen for at få ekstra hjælp, indtil han har mulighed for at besøge hende i hjemmet. = 5 konkrete muligheder for at forebygge indlæggelsen

15. Indsats i primær sektor; hvornår?

17. Kommunal triage Borgerens habituelle tilstand Borgerens almentilstand er ændret Borgeren er syg/indlæggelsestruet

19. Resultater Mål nr. 1: Der er udviklet meningsfulde og anvendelige redskaber til tidlig opsporing og indsats. Ja, for nu taler vi om at forebygge indlæggelser, helt ud blandt frontpersonalet – det gjorde vi ikke i 2010. Konkret er der udviklet en triage-model, der understøtter personalets tidlige opsporing og: • Skaber øget refleksion. • Skaber øget dokumentation • Giver øget ansvar Medfinansiering og økonomi har været en løftestang og motivation for frontpersonalet. ”Første projekt i historien der har nået damen på gulvet”

20. Triage ”Før projektet kunne det jo være et mål i sig selv at få en borger indlagt. Nu er der meget større fokus på at håndtere situationen i hjemmet, og for alt i verden undgå at det bliver til en indlæggelse”. • Erfaringer fra hjemmepleje; - Redskab til tidlig opsporing • Erfaringer fra plejecentre; - Fastholde fokus og handling på forværring

21. Resultater Mål nr. 2: Der er færre indlæggelser og genindlæggelser af patienter over 60 år med udvalgte forebyggelige diagnoser. Forebyggelige indlæggelser, 2012 til juli 2013:

22. Projektet i tilbageblik • Vi har lært meget - og vi har lært det sammen. • Vi har haft succes med nogle af vores interventioner – primært i kommunerne (som en konsekvens af et ændret fokus) • Vi har været begrænset af tid og vores eget set-up (lavthængende frugter & mange interventioner)