REGULAÇÃO EM SAÚDE NO BRASIL A perspectiva do setor suplementar

1. REGULAÇÃO EM SAÚDE NO BRASIL A perspectiva do setor suplementar EDUARDO SALES DIRETOR DE FISCALIZAÇÃO - ANS SEMINÁRIO : O TRABALHADOR E A SAÚDE SUPLEMENTAR Rio de Janeiro, agosto de 2007

2. A Regulação Pública da Saúde no Estado Brasileiro • O TEMA REGULAÇÃO NO BRASIL • ASPECTOS CONCEITUAIS • A intervenção pode ser feita por mecanismos indutores, normatizadores, regulamentadores ou restritores (mecanismos de regulação). • A regulação pode ser entendida como a capacidade de intervir nos processos de prestação de serviços, alterando ou orientando a sua execução.

3. O Processo Regulatório • O processo regulatório pode se dar tanto do ponto de vista do acesso cotidiano das pessoas: microrregulação - quanto ao aspecto das definições das políticas mais gerais das instituições – e macrorregulação. • O processo regulatório se insere num cenário de disputas, de interesses conflitantes, que determinam o seu formato e alcance.

4. Saúde na Constituição de 1988 “Art. 196: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços, para sua promoção, proteção e recuperação.” • “Art. 197: São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou por intermédio de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.”

5. Regulação no Setor Saúde • A Regulação da Saúde no Brasil é realizada pelo Ministério da Saúde: • Diretamente sobre os sistemas públicos integrantes do SUS • E por suas Agências Reguladoras: • ANVISA – Bens, Serviços e Tecnologias • ANS – Setor da Saúde Suplementar

6. A Evolução do Processo de Regulação na Saúde Suplementar • Constituição / SUS • Definição da saúde privada como setor regulado 1988 1991 Código de Defesa do Consumidor – CDC – Lei nº 8.078/90 Debates no Congresso Foco: atividade econômica e assistência à saúde 1997 Promulgação da Lei nº 9.656 em 03 de junho de 1998 1998 Lei nº 9.961/00 – ANS Autarquia vinculada ao MS 2000

7. Regulação do Setor da Saúde Suplementar Agência Nacional de Saúde Suplementar “A ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.” (Art. 3º da Lei nº 9.961/2000 )

8. Regulação do Setor da Saúde Suplementar Agência Nacional de Saúde Suplementar • Autarquia vinculada ao MS • Atuação controlada por um contrato de gestão • 45.880.791 vínculos contratuais - beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares e odontológicos (ANS, 06/2007) • 2.059 operadoras ativas (ANS, 06/2007)

9. Operadoras (empresas) Livre atuação Legislação do tipo societário Controle deficiente Saúde Suplementar Antes da regulação Depois da regulação • Atuação controlada • Autorização de funcionamento • Regras de operação sujeitas à intervenção e liquidação • Exigência de garantias financeiras • Profissionalização da gestão Assistência à saúde e acesso (produto) • Livre atuação • Livre definição da cobertura assistencial • Seleção de risco • Exclusão de usuários • Livre definição de carências • Livre definição de reajustes • Modelo centrado na doença • Ausência de sistema de informações • Contratos nebulosos • Atuação controlada • Qualificação da atenção integral à saúde • Proibição da seleção de risco • Proibição da rescisão unilateral dos contratos • Definição e limitação das carências • Reajustes controlados • Sem limites de internação • Modelo de atenção com ênfase nas ações de promoção à saúde e prevenção de doenças. • Sistemas de informações como insumo estratégico. • Contratos mais transparentes.

10. Evolução dos Vínculos Contratuais2000-2007

11. Evolução do Registro de Operadoras(Brasil – 1999/2007) Fonte: Cadastro de Operadoras – ANS/MS – 01/03/2007 Nota: O número de operadoras em 2007 refere-se ao dia 1º de março.

12. Políticas de Regulação da Saúde Suplementar • Regulação indutora para qualificação do setor de saúde suplementar • Programa de Qualificação • Estímulo a projetos de promoção e prevenção • Sobre a rede prestadora - monitoramento de rede, contratua- lização • Troca de Informações em Saúde Suplementar – TISS • Autorização de Funcionamento • Reforço à construção de uma política de avaliação e incorpo- ração tecnológica no país • Consolidação institucional (concurso, qualificação institucional, educação permanente) • Incremento à pesquisa – Centros Colaboradores

13. Avanços na Construção de um Novo Modelo Regulatório • Implementação de condições objetivas para o aperfeiçoamento da regulação indutorae normativa da ANS. • Indicação da importância do Sistema de Informação, como insumo estratégico de análise do setor e da tomada de decisão. • Ações efetivas das operadoras na melhoria da qualidade dos dados constantes nos sistemas de informação da ANS.

14. HORIZONTE : Mudança no Papel e Desempenho dos Atores da Saúde Suplementar • as operadoras gestoras de saúde • os prestadores de serviços produtores de cuidado em saúde • os beneficiários/consumidores usuários com consciência sanitária • a ANS órgão regulador qualificado e eficiente para regular um setor que objetiva produzir saúde A necessidade da articulação dos diversos atores para a construção deste novo modelo.

15. As principais mudanças a partir do processo regulatório • A reorganização da rede prestadora de serviços • O estabelecimento de regras de entrada e saída de empresas do setor • A evolução do número de beneficiários de planos de saúde • As mudanças na pirâmide etária dos beneficiários • A concentração do setor

16. As principais mudanças a partir do processo regulatório • A migração para planos posteriores à lei • A coletivização do processo de compra de planos de saúde • A capacidade de acompanhamento do setor por parte da ANS • A segurança do setor

17. Principais lacunas • Relação público e privado e a auto-suficiência do setor • A baixa efetividade do ressarcimento ao SUS • A deficiência dos mecanismos de avaliação e controle das redes assistenciais • A dupla porta de entrada nos hospitais públicos • O modelo de atenção à saúde praticado pelas empresas • A remuneração por procedimentos e a fragmentação do cuidado • A baixa incorporação da promoção e prevenção

18. Principais lacunas • Aspectos concorrenciais e de transparência da operação no setor • Mobilidade com portabilidade • As diferentes condições de segurança da operação • A existência de planos anteriores à regulamentação • Insuficiência de alguns sistemas de informações • Os institutos públicos fora da regulamentação

19. Desafios Três grandes agendas estão colocadas: A relação público e privado A mudança do modelo assistencial praticado Os aspectos concorrenciais do setor

20. Uma Aposta A regulação pública do setor de saúde suplementar, componente do sistema de saúde brasileiro, precisa continuar a ter como objetivo torná-lo cada vez mais auto-suficiente e integrado, e conseguir que ele responda à perspectiva de dar uma atenção à saúde integral aos seus beneficiários, com operadoras sólidas, e que permita aos gestores da saúde no Brasil incorporá-lo no seu processo de planejamento.

21. www.ans.gov.br Disque ANS: 0800.7019656