Staphylococcus aureus

1. Staphylococcus aureus • Gram-positives, kokkoides Bakterium • Erreger einer Vielzahl von Infektionen • Pneunomie • Sepsis • Wundinfektion • Haut-, Weichteil-, Schleimhaut-, Knocheninfektion • häufiger Erreger ambulant erworbener Infektionen • häufiger Erreger nosokomialer Infektionen

2. Entwicklung der Antibiotika-Resistenz • in prä-antibiotischer Ära S. aureus-Infektionen häufige Todesursache • mit Verfügbarkeit von Penicillin zu Beginn der 40er Jahre großer therapeutischer Fortschrit • schnelle Resistenzentwicklung - erstmalig 1944 festgestellt • Ende der 50er Jahre ca. 50 % aller S. aureus-Stämme resistent gegen Penicillin • 1960 Verfügbarkeit des semisynthetischen Penicillinase-resistenten "Methicillin" • 1961 Berichte über Methicillin-resistente S. aureus-Isolate aus England • Zunahme des Anteils von MRSA in den USA von 2 % (1975) auf 35 % (1996) • 1992 / 1993 in Japan 60 % der Isolate MRSA • 1990 in Deutschland 5,9 % der Isolate Oxacillin-resistent

3. Entwicklung der Antibiotika-Resistenz • MRSA bislang empfindlich gegenüber 1958 eingeführtem Glykopeptid-Antibiotikum "Vancomycin" • gegenwärtig bei schweren MRSA-Infektionen keine lizensierte Alternative für Vancomycin verfügbar • Mai 1996 in Japan erstmalig Infektion mit MRSA mit verminderter Empfindlichkeit gegenüber Vancomycin • 22.8.1997 S. aureus mit verminderter Empfindlichkeit gegenüber Vancomycin in den USA (MMWR 46/1997:765-766)

4. Bedeutung für Klinik und Gesundheitswesen • erhebliche und ernsthafte Konsequenzen • Signal für Zunahme von Vancomycin-resistenten S. aureus • in erster Linie nachteilige klinische Konsequenzen bei Infektionen • des ZNS • in Anwesenheit von Fremdkörpern • aufgrund klonaler Ausbreitung von S. aureus mit vermin-derter Vancomycin-Susceptibilität alle Anstrengung zur Verhütung der Ausbreitung unternehmen

5. "MRSA" • Methicillin-resistente Staphylococcus aureus • Multi-resistente Staphylococcus aureus • Mehrfach-resistente Staphylococcus aureus (resistent gegen Oxacillin, Nafcillin, Cephalosporine, Imipenem; meist resistent gegen Gentamicin, Amikacin, Clindamyin, Tetracycline, Cotrimoxazol, Erythromycin) "ORSA" • Oxacillin-resistente Staphylococcus aureus "EMRSA" • Epidemischer Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus

6. Kontrollstrategie • Search and destroy  Auffinden und Vernichten • Limitation  Begrenzen

7. Konsequenzen • Morbidität - Mortalität - Letalität • Surveillance - mikrobiologische Diagnostik • Umfang Hygiene-Kontrollmaßnahmen • bauliche Anforderungen • Krankenhauspersonal (hps. Träger von MRSA) • Behandlung, Verlegung, Aufnahme von MRSA-Patienten • psychosoziale Auswirkung für isolierte Patienten • Meldepflicht (§ 8 BSeuchG  Ausbruch) • Kosten

8. Virulenz von MRSA • Grad der Pathogenität eines Erregers, kenntlich an der Letalitätsrate und/oder der Fähigkeit zu infizieren und Erkrankung auszulösen • bislang keine Hinweise für höhere Virulenz im Vergleich zu Methicillin- oder Antibiotika-empfindlichen S. aureus • Spektrum reicht von niedriger bis hoher Virulenz

9. Ökologische Aspekte • hohe Tenazität (Luft, Haut, Oberflächen, Kittel etc.) • außergewöhnliche Überlebensfähigkeit in unbelebter Umgebung (bis zu 6 Monate in trockener Umgebung bei durchschnittlicher Zimmertemperatur u. Luftfeuchtigkeit) • hohe Widerstandsfähigkeit gegen Trockenheit und Wärme (15 min bei 80°C) • eingetrocknet in Blut bis zu 15 min bei 100°C • Notwendigkeit der gründlichen Desinfektion und Reinigung von Flächen, Instrumenten und Wäsche • Anforderung an die leichte Reinigung und Desinfektion von Flächen und Instrumenten

10. Infektionsreservoire • Patient • medizinisches Personal • Krankenhaus (Intensivpflegestation, Verbrennungs-station, Dialysestation) • Altenpflegeheime, Pflegeheime • häusliche Umgebung

11. Infektionsreservoire • Patient / medizinisches Personal • Nasenvorhof • Mund-Rachen-Raum • Stirn • Haare • Perineum • Leiste • Achsel • Hautläsionen • Wunden • Neurodermitis • Kathetereintrittstellen

12. Infektionsreservoir: Patient • Patienten mit erhöhter Kolonisations- bzw. Infektionsgefahr mit MRSA • längerer Krankenhausaufenthalt (> 24 h) • ältere Patienten mit reduzierter Mobilität, Immunsuppression oder vorangegangener Antibiotika-Therapie • von Intensiv-, Verbrennungs-, Dialysestationen • nach chirurgischen Eingriffen • mit Katheter / Intubation • Diabetes, i. v. Drogenabusus, HIV-Infektion • offene Wunden / Abszeß • bekannte Ausscheider / Träger von MRSA • aus Ausland stammend (Süd- und Südost-Europa, mittlerer Osten, arabische Länder) • aus Krankenhäusern mit Personalmangel

13. Infektionsreservoir: Personal • Nasenvorhof (> 40 Monate Halbwertzeit) • Rachen hps. bei Sinusitis • Erhöhung der Ausscheidung bei viralem Infekt ("cloud adult") um das 40fache  luftgetragene Infektion möglich • Tragen von Mund-Nasen-Schutz führt zu deutlicher Reduktion • Hautläsionen

14. Infektionsreservoir: Umgebung • Matratzen • Bettgestell • Nachttisch • Türgriffe • topische Medikamente (Salben, Ultraschallgel) • Gitter von Abluftkanal der RLT-Anlage • Baderäume / Waschschüssel • Wäsche / Kittel • Deo-Roller / Brille • Giebelrohre / Sauerstoffsonde • Gebiß / Zahnputzutensilien • Griffe von Patientenfahrstühlen

15. Infektionsreservoir: häusliche Umgebung von medizinischem Personal • Familienangehörige • Türgriffe • Computer-Joystick • Zahnbürsten • Matratzen • Teppiche • Tisch / Stühle •  Gefahr der Rekontamination von medizinischem Personal trotz erfolgreicher Sanierung

16. Übertragung • Kontakt • Hände des Personals • Mitpatienten • kontaminierte Umgebung • Luft • von Ausscheidern • "cloud adult" • bei Dermatitis • RLT-Anlage (Abluftgitter)

17. Kolonisation / Infektion • Hospitalisierte Patienten, die mit MRSA kolonisiert sind, entwickeln in 30 - 60 % der Fälle ggf. MRSA-Infektion (Wundinfektion, Bakteriämie, HWI, Pneumonie).

18. Maßnahmen zur Verhütung, Erkennung und Bekämpfung • Screening • Isolierung - Schutz vor Kontamintion / Desinfektion / Entsorgung • Sanierung von Patienten und medizinischem Personal • bauliche / funktionelle / personelle Voraussetzungen

19. Screening von Risikopatienten • bereits besiedelte Patienten (readmission-alert) • aus anderen Krankenhäusern überwiesene Patienten

20. Screening von Patienten hinsichtlich MRSA-Kolonisation bzw. -Infektion • bislang keine festgelegten einheitlichen Richtlinien in Deutschland • niederländische Richtlinie Nr. 35a, 1995 • bei allen Patienten aus ausländischem Krankenhaus / Pflegeheim • > 24 h hospitalisiert • mit Katheter • mit offenen Wunden • nach chirurgischen Eingriffen • Intubation • bei bekannten MRSA-Trägern • Dialysepatienten • bei Patienten aus Krankenhäusern / Pflegeheimen mit MRSA • ambulante Untersuchung obiger Patienten am Ende des Tages, kein Warten im Wartezimmer

21. Screening von Patienten hinsichtlich MRSA-Kolonisation bzw. -Infektion • zunächst strikte Isolierung, bis durch Untersuchung kein Hinweis auf MRSA besteht • Untersuchung auf MRSA 2 x innerhalb von 24 h • Nase • Perineum • Rachen • Faeces • Sputum • Urin (bei Blasenkatheterismus) • Hautläsionen und Wunden

22. Maßnahmen bei Patienten mit MRSA-Kolonisation bzw. -Infektion • Prüfung, ob stationäre Behandlung erforderlich ist, ggf. zunächst ambulante Behandlung bzw. Sanierung • bei notwendiger stationärer Behandlung • Isolierung möglichst in Einzelzimmer mit eigener Naßzelle • bei mehreren MRSA-Patienten ggf. Kohortenisolierung • Transport oder Verlassen nur mit ausdrücklicher Genehmigung der Abtlg. Krankenhaushygiene, Hygienefachkraft, Stationsarzt • bei indiziertem Transport ggf. Mund-Nasen-Schutz • Vorabinformation der Klinik / Station / Abteilung mit Angabe der Lokalisation der Kolonisation/Infektion • notwendige Maßnahmen am Ende der Untersuchung: Wischdesinfektion des Untersuchungsraumes

23. Maßnahmen bei Patienten mit MRSA-Kolonisation bzw. -Infektion • möglichst Trage statt Bett (mit frischer Bettwäsche), bei Rücktransport mit gleicher Trage / Rollstuhl • Entsorgung der Wäsche im Patientenzimmer • Wischdesinfektion Trage / Rollstuhl • bei Bronchoskopie / Endoskopie: Mund-Nasen-Schutz und Schutzbrille verwenden

24. Hygienische Maßnahmen bei Patienten mit MRSA-Kolonisation bzw. -Infektion • speziell geschultes Personal für die Betreuung der MRSA-Patienten / Liste des Personals / keine Hautveränderungen • vor Betreten des MRSA-Patientenzimmers • hygienische Händedesinfektion • Überkittel • Mund-Nasen-Schutz • Kopfhaube • Handschuhe • vor Verlassen des Zimmers • Ablegen der Schutzkleidung - Entsorgung im Patientenzimmer oder Verwendung patientenbezogener Kittel (Austausch alle 8 h) • Durchführung hygienischer Händedesinfektion

25. Hygienische Maßnahmen bei Patienten mit MRSA-Kolonisation bzw. -Infektion • Geräte und Instrumente • im Zimmer, patientenbezogene Verwendung • täglich Wischdesinfektion insb. patientennaher Flächen (Nachttisch, Bettgestell, Fußboden, Naßzelle) durch geschultes, verläßliches Reinigungspersonal am Schluß nach anderen Stationsbereichen • gesicherte Desinfektion der Reinigungsutensilien • Toilette • falls keine eigene Toilette verfügbar, nach jeder Toilettenbenutzung Desinfektion von Toilettensitz, Spülknopf und Türgriff • ggf. patientenbezogenes Besteck

26. Hygienische Maßnahmen bei Patienten mit MRSA-Kolonisation bzw. -Infektion • Geschirr • Geschirrspülmaschine ausreichend (bevorzugt thermisch, gewerblich > 90°C) • Wäsche • Wäschewechsel täglich, ggf. koordiniert mit Sanierung des Patienten • zur Entsorgung in Wäschesäcke mit Verbleib im Patientenzimmer bis zur Entsorgung • Routine-Waschverfahren • Müllentsorgung als Abfall Gruppe B - Säcke im Zimmer verschließen

27. Hygienische Maßnahmen bei Patienten mit MRSA-Kolonisation bzw. -Infektion • Entlassung / Verlegung • Schlußdesinfektion als Scheuer-Wischdesinfektion von Fußboden, sämtlichen Flächen, Schrankinnenwänden, Wänden, Inventar • nach Abschlußreinigung / Desinfektion hygienisch-mikrobiologische Umgebungsuntersuchung (zumindest bei Häufung) • besonders geschultes Reinigungspersonal

28. Aufhebung der Isolierung • nach Vorliegen von 3 negativen Abstrichserien, entnommen im Abstand von jeweils 2 Tagen • Abstand zur letzten Applikation von z. B. Mupirocin bzw. Antibiotika-Therapie sollte 3 Tage betragen • z. T. wird wöchentliche bakteriologische Kontrolle empfohlen

29. Behandlung von Patienten mit MRSA-Kolonisation bzw. -Infektion • in Abhängigkeit von Ausmaß der Kolonisation • Nasenvorhof: 3 x täglich über 5 Tage Mupirocin 2 % oder Octenidin-Salbe 0,5 % (Cave: rasche Mupirocin-Resistenzentwicklung) • Rachen: 3 x täglich über 5 Tage Gurgeln mit Chlorhexidin 0,1 %, ggf. Wiederholung in Abhängigkeit von Kontrollabstrichen • übrige Hautareale: tägliches Waschen, Duschen oder Baden mit antiseptischer Seife (Chlorhexidin-, Octenisept-Lösung, andere antiseptische Seifen z. B. Primasept-Med®, PVP-Jod) möglichst mit Haarwäsche (Cave: Rekontamination) • MRSA-infizierte Läsionen: Octenidin-Salbe, PVP-Jod, Lavasept®

30. Maßnahmen zur Vermeidung einer Rekontamination von Patienten mit MRSA-Kolonisation bzw. -Infektion • gleichzeitiger Wechsel der Bett- und Nachtwäsche • gleichzeitige Scheuer-Wisch- oder Sprühdesinfektion aller patienten-nahen Gegenstände (Notrufklingel, Haltegurt, Bettgalgen, Tasten-felder Radio/TV, Türgriffe) • Wisch- oder Sprühdesinfektion von Kämmen, Bürsten, Haarspangen, Brillen, Sandalen, Brieftasche, Schmuck, Armbanduhr, Hygieneartikel • kein Föhnen der Haare • Desinfektion bzw. Entsorgung von Giebelrohren oder anderen Utensilien mit Mundkontakt, Gebiß, Deo-Roller, Sauerstoffsonden, Zahnputzutensilien • Einbringen eines frischen Bettes

31. Maßnahmen zur Patientenaufklärung • Isolierung und Hygienemaßnahmen können zur erheblichen Verunsicherung des Patienten führen  Stigmatisierung • daher intensive Aufklärung des Patienten • Erleichterung der Isolierung durch Eingehen auf Wünsche des Patienten (TV, Radio, Telefon, Lebensmittelwünsche etc.)

32. Personalbezogene Maßnahmen bei Kontakt zu MRSA Patienten(bei gehäuftem Auftreten) • Erstellung von Mitarbeiter-Listen (Pflegepersonal, Ärzte, Konsiliarii, Krankengymnasten, EKG-, Röntgen-, Transport-, Leihpflege- und Reinigungspersonal, Seelsorger) • Personaluntersuchungen bei regelmäßigem Kontakt zu MRSA-Patienten (initial 2 x wöchtl. über 2 Wochen) • Nasen- (von beiden Nasenöffnungen) und Rachenabstrich bzw. Rachenspülwasser • Entnahme durch Krankenhaushygieniker oder Hygiene-beauftragten Arzt in Kooperation mit Hygienefachkraft • ggf. Abstrich von Hautläsionen / Ekzemen (Perineal-Abstriche)

33. Personalbezogene Maßnahmen bei MRSA-kolonisiertem medizinischem Personal • bis zur angestrebten Sanierung ggf. patientenferner Einsatz, insb. nicht in infektionsgefährdetem Bereich (Intensiv, OP, Verbrennungsstation, Onkologie, Dialyse) • nach Möglichkeit erst Wiedereinsatz 48 h nach Beginn der Mupirocin-Therapie • sofern weitere Tätigkeit auf Station: bei direktem Patienten-kontakt Tragen von Kopfhaube, Mund-Nasen-Schutz, Schutz-kittel, Handschuhe

34. Personalbezogene Maßnahmen bei MRSA-kolonisiertem medizinischem Personal • Sanierung des Mund-Nasen-Rachen-Raumes mit Mupirocin-/ Octenidin-Salbe 3 x täglich über 5 Tage, antiseptische Spülungen des Mund-Rachen-Raumes • tägliches Duschen mit antiseptischer Seife • Kontrollen 3 Tage nach Behandlungsende • Aufhebung der Maßnahmen nach 3 negativen Abstrichserien im Abstand von jeweils 2 Tagen • weitere Kontrollabstriche nach 1 Monat und 3 Monaten • bei fehlender Sanierung oder Rekolonisation Einbeziehen des häuslichen Umfeldes in die Untersuchung und Sanierung

35. Maßnahmen bei Kontaktpatienten von Patienten mit MRSA-Kolonisation bzw. -Infektion • strikte Isolierung von Patienten, die gemeinsames Zimmer mit MRSA-Patienten hatten • Untersuchung wie bei MRSA-Patienten • Untersuchung im Abstand von 2 Tagen • Erfassung von Kontaktpatienten häufig problematisch, z. B. bei Verlegung innerhalb des Hauses, Patienten in Aufwachraum, Dialyse- und Röntgenabteilung, Intensivstationen, Ambulanz-bereiche • nach Möglichkeit keine Verlegung von Patienten der Abteilung, in der MRSA-Patient liegt, ggf. erst nach Screening

36. Maßnahmen bei Entlassung eines MRSA-Patienten • vor Verlegen in ein anderes Krankenhaus vollständige Information des Krankenhauses, Vermerk im Arztbericht und in der Patientenakte • zu ergreifende Maßnahmen müssen diskutiert werden • Information des Krankenwagentransportdienstes • bei Entlassung nach Hause • Aufklärung über Hygienemaßnahmen im häuslichen Bereich • Fortführen der Sanierung • gewissenhafte Reinigung und Desinfektion im häuslichen Bereich • Notwendigkeit der Meldung der MRSA-Kolonisation bei Wiederaufnahme in ein Krankenhaus

37. Psychosoziale Probleme bei Patienten mit MRSA-Kolonisation bzw. -Infektion • psychischer Streß • ggf. Suizidandrohung • Stigmatisierung • Furcht bei Patienten und Angehörigen

38. Kosten der Maßnahmen zur Verhütung, Erkennung und Kontrolle von MRSA • bislang nur annähernde Schätzungen • Überstunden des Krankenhauspersonals • Reinigung / Desinfektion / Austausch • Isolierung von Patienten • ggf. Schließung von Stationen • reduzierte Patientenaufnahme •  mehrere hunderttausend DM

39. Hygienemaßnahmen sind neben Kontrolle des Antibiotika-Verbrauchs und -Einsatzes die entscheidenden Maßnahmen zur Verhütung und Kontrolle.

40. Maßnahmen zur Bekämpfung • Koordination unter Leitung des Krankenhaushygienikers • Aufklärung des Personals über erweiterte Hygienemaßnahmen (insb. Händedesinfektion aller Besucher der Station) • Maßnahmen zum Schutz vor Kontamination / Desinfektion / Sterilisation • ggf. vorübergehende Schließung von Stationen mit anschließender Abschlußdesinfektion und hygienisch-mikrobiologischer Kontrolle • Einsatz des Personals ausschließlich auf der betroffenen Station

41. Maßnahmen zur Verhütung • bauliche Voraussetzungen • Verfügbarkeit von Einzelzimmern auf Stationen und Intensivstationen • Bemessung von OP / Aufwachraum • Anforderung an Lüftungsführung • glatte, wischbare Flächen - Mobiliar (Austausch schadhafter Kontaktflächen)

42. Maßnahmen zur Verhütung • persönliche Hygiene, Disziplin, Motivation, Ausbildung • Hände (Verfügbarkeit von Handschuhen) • Haare • Haut • Kittel • Desinfektion • Flächendesinfektion (Reinigung nicht ausreichend) • Auswahl geeigneter Mittel • Händedesinfektion

43. Hygienische Aspekte bei Verhütung und Bekämpfung Methicillin-resistener Staphylococcus aureus (MRSA) • Charakterisierung • Ökologische Aspekte / Infektionsreservoir / Übertragung • Hygienische Maßnahmen • Screening • Patientenbezogene Maßnahmen • Personalbezogene Maßnahmen • Soziale Aspekte • Kosten

44. bisher keine einheitlichen Richtlinien in Deutschland • laut Seipp/Stroh (Hyg + Med 6/1997): Kriterien für Personaluntersuchungen auf MRSA-Trägerstatus • Inzidenz > 4 Patienten pro Monat mit MRSA • Inzidenz > 0,7 Patienten pro Mont mit MRSA mit einheitlichem Resistenzmuster im letzten Halbjahr • wenn ursächlicher Zusammenhang der Kolonisation der Patienten mit der Station anzunehmen

45. Vergleich der Kosten bei primärer Bakteriämie durch Methicillin-sensitive und Methicillin-resistente Staphylococcus aureus • MSSA Median der Liegedauer 4 Tage Median der Gesamtkosten 9.661 $ • MRSA Median der Liegedauer 12 Tage Median der Gesamtkosten 27.083 $ Am J Infect Control Hosp Epidemiol 20 1999:208-211

46. Anlage zur Richtlinie für Krankenhaushygiene und InfektionspräventionPrävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA)in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen

47. Allgemeine Hinweise • Patienten • Personal • Aufhebung der Isolierung • Maßnahmen bei Verlegung und Transporten innerhalb des Krankenhauses • Maßnahmen bei Verlegung in andere Krankenhäuser und Einrichtungen • Maßnahmen bei Entlassung • Räumlich-funktionelle Anfor-derungen an die Unterbrin-gung von MRSA-Patienten • Schutz vor Kontamination • Desinfektion und Reinigung • Abfallentsorgung • Eingriffe am Patienten • Screening • Sanierung von MRSA-Trägern

48. Grundlegende Strategien zur Kontrolle der MRSA-Situation • umfassende Information und Schulung des Personals • frühzeitige Erkennung und Verifizierung von MRSA-Stämmen • konsequente Isolierung MRSA-kolonisierter bzw. infizierter Patienten • Einhaltung allgemeiner Hygienemaßnahmen (Händedesinfektion! u. a.) • Eradikation der nasalen MRSA-Besiedlung

49. Allgemeine Hinweise (Kategorie I B) • Schulung des medizinischen und sonstigen Personals medizinischer Einrichtungen • bei Verdacht oder Nachweis einer MRSA-Kolonisa-tion bzw. -Infektion Information des Krankenhaus-hygienikers und des Hygiene-beauftragten Personals (Hygiene-beauftragter Arzt, Hygienefachpflegekräfte) • enger Kontakt zu infektiologisch erfahrenen Ärzten

50. Räumlich-funktionelle Anforderungen an die Unterbringung von MRSA-Patienten (Kategorie I B) • räumliche Trennung MRSA-kolonisierter bzw. infizierter Patienten von anderen Patienten möglichst in Zimmern mit eigener Toilette und Vorraum mit Schleusenfunktion • geschlossene Türen • gemeinsame Unterbringung mehrerer MRSA-Patienten ist möglich (Kohortenisolierung)