OSTEODISTROFIA RENAL

1. OSTEODISTROFIA RENAL Guaraciaba Oliveira Ferrari

2. Osteodistrofia Renal • A osteodistrofia renal(OR) é o termo usado para descrever as alterações ósseas decorrentes dos distúrbios do metabolismo mineral nos pacientes com Doença Renal Crônica (DRC). • A biópsia óssea é considerada o exame padrão ouro para o diagnóstico da OR e, baseado na taxa de formação óssea (índice obtido da análise histológica), dividimos as alterações em: doenças de alta e baixa remodelação óssea. A alta remodelação é representada pela osteíte fibrosa (manifestação óssea do hiperpatireoidismo secundário) e pela doença mista (sinais de osteíte fibrosa associados a defeito na mineralização óssea). A baixa remodelação compreende a osteomalácia e a doença adinâmica .

3. Osteodistrofia Renal • A OR favorece o aparecimento de complicações que aumentam as morbidades desses pacientes entre elas maior número de fraturas, calcificações vasculares, além aumentar a mortalidade desses pacientes. • Independente da etiologia, do tempo de doença renal, da modalidade dialítica, os pacientes com DRC sempre apresentam algum grau de alteração óssea. • Recentemente, um estudo de corte com 101 pacientes em hemodiálise, a maioria deles assintomáticos submetidos a biopsia óssea, mostrou que somente 2 deles apresentavam tecido ósseo normal.

4. Osteodistrofia Renal • O Paratormônio(PTH) tem sido usado como um marcador bioquímico da remodelação óssea. Ou seja, valores reduzidos (<100 pg/ml) ou elevados (>400pg/ml) são sugestivos de baixa e de alta remodelação respectivamente. Aceita-se, atualmente, que os pacientes em diálise com PTH entre 150-300 pg/ml apresentam uma remodelação próxima do normal • As principais indicações de biópsia óssea na DRC são: inconsistência entre manifestações clínicas e exames laboratoriais; dor óssea inexplicável; fraturas patológicas; calcificação vascular progressiva; suspeita de intoxicação por alumínio

5. Osteodistrofia Renal • Outros fatores não relacionados à DRC que afetam a remodelação óssea são: • Idade avançada • Menopausa • Raça • Deficiência de vitamina D • Medicações que interferem no metabolismo da vitamina D –como por ex: anticonvulsivantes • Neoplasia maligna com ou sem metástase • Imobilização prolongada • Uso de Glicocorticóides

6. Mecanismo de Ação dos Glicocorticóides no Tecido Ósseo • Os glicocorticóides estão associados à perda e mudança da microarquitetura ósseas quando usados por longo período de tempo. • São a causa mais comum de osteoporose secundária • Aumentam o risco de fraturas principalmente onde há predomínio de osso trabecular como coluna vertebral.

7. Glicorticóides – Efeitos na Remodelação Óssea • Formação óssea: efeito direto nos osteoblastos: Suprime expressão do gene do colágeno tipo 1; afeta síntese e secreção do IGF (insulin growth factor),que estimula síntese de colágeno tipo 1; promove apoptose de osteoblastos e osteócitos • Reabsorção óssea: aumenta nos primeiros 6 a 12 meses de uso(efeito provavelmente temporário); diminui a expressão de OPG(osteoprotegerina) e aumenta a de RANKL(ligante do receptor ativador do NFkB) nos osteoblastos diminuindo a apoptose dos osteoclastos

8. Glicocorticóides – Efeitos na Remodelação Óssea • PTH, Vitamina D, absorção de cálcio: diminui a absorção intestinal e aumenta a excreção urinária de cálcio levando a hiperparatireoidismo secundário nos indivíduos com função renal normal.No metabolismo da vitamina D são efeitos são controversos. • Hormônios gonadais: diminui níveis de estradiol, dehidroepiandrosterona e progesterona nas mulheres; e de testosterona nos homens,indiretamente causando alterações na formação óssea

9. Glicocorticóides – outros efeitos • Microarquitetura - afilamento trabecular, perfuração e desconecção das trabéculas • Osteonecrose – necrose avascular. Geralmente acomete fêmur proximal e distal, úmero. A etiologia parece estar relacionada à embolia gordurosa, lesão oxidativa e apoptose de osteócitos • Músculos – perda de massa e força musculares. Biópsia muscular mostra atrofia de fibras tipo 2 e diminuição do número de fibras tipo 1

10. Mecanismo de Perda Óssea - Glicorticóides

11. Mecanismo de Perda Óssea - Glicorticóides

12. Osteoporose • Patologia que se caracteriza por perda de massa mineral decorrente de alteração na remodelação óssea. • Como a insuficiência renal, por si, já favorece alterações na remodelação óssea, esses pacientes apresentam maior risco de desenvolver osteoporose.

13. FC Barreto et al mostrou uma prevalência de 46% de osteoporose diagnosticada por biópsia em pacientes renais crônicos dialíticos. Não houve relação específica com o tipo de osteodistrofia renal. No entanto a prevalência da osteoporose nos doentes com doença óssea secundária ao hiperparatireoidismo foi baixa (figura 1). Kidney Inter.2006;69(10):1852

14. Calcificações • Calcificações extra-ósseas podem ocorrer na DRC afetando o sistema cardiovascular, articulações, pele e subcutâneo. • A fisiopatologia é multifatorial e podem ocorrer nas doenças de alta e de baixa remodelação óssea, sendo mais comuns nas doenças de baixo remodelação. • A seguir descreveremos os principais fatores envolvidos na fisiopatologia das calcificações.Aproveitamos para mostrar a evolução das calcificações articulares de um paciente em hemodiálise com resolução completa das calcificações após o tratamento com hemodiálise diária.

15. Causas de Calcificação Vascular na DRC Remodelação óssea alterada Idade Stress oxidativo Fósforo Hiperhomocisteinemia História familiar de doença cardiovascular Dislipidemia Inflamação Medicações: calcitriol, quelantes de fósforo à base de cálcio Déficit de inibidores da calcificação: fetuína A, MGP(matrix GLA protin) Outras doenças associadas: lupus

16. Calcificações Articulares em Paciente com DRC em Hemodiálise

17. Diminuição das calcificações após 6 meses de hemodiálise diária com concentração de cálcio no dialisato de 2,5 mEq/l