Gestion périopératoire des traitements cardiovasculaires

1. Gestion périopératoire des traitements cardiovasculaires pierre.albaladejo@hmn.aphp.fr

2. Le comité des référentiels Recommandations Formalisées d’Experts Gestion périopératoire des traitements et dispositifs médicaux pierre.albaladejo@hmn.aphp.fr

3. Justification • Evolution de l’évaluation: Du diagnostic d’une pathologie……..à la prise en charge de patients traités • Gestion des traitements préopératoires repose sur Culture, dogme, littérature obsolète, cas cliniques, séries cliniques préopératoire >> postopératoire • Coût Organisationnel, Santé

4. Durée d ’arrêt des traitements: * % de complications médicales Kennedy et al, Br J Clin Pharmacol 2000;49:353-62

5. Questions • Quel est le risque d’événement ? • À l’arrêt du traitement • Au maintien du traitement • Existe-t-il une interférence avec les médicaments de l’anesthésie ? • Proposer une stratégie d’arrêt, de maintien et/ou de substitution, • Doit on faire appel à un spécialiste pour accord (collégialité)? • Précautions ou modifications • (Proposer une stratégie d’anesthésie et d’analgésie adaptée) • Programmée • En urgence • Proposer une stratégie de reprise du traitement • Délais • Voie d’administration (interruption du transit)

6. Groupe I: Médicaments cardiovasculaires Bêta-bloquants Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par bêta-bloquant lorsqu’il est prescrit de façon chronique, celui-ci doit être administré le matin de l’intervention avec la prémédication et repris le plus rapidement possible. Accord fort

7. Metoprolol vs Placebo, Patients diabétiques, Chirurgie vasculaire Mortalité: OR [0,82-1,46], P=0,53 Jours après randomisation Juul and DIPOM trial group, BMJ 2006;332:1482 DIPOM MaVS Metoprolol chez 497 patients de chirurgie vasculaire Probabilité Yang et al, Can J Anesth 2004

8. Objectifs de fréquence cardiaque % des patients Fréquence cardiaque moyenne Variation absolue de la fréquence cardiaque Feringa HHH et al, Circulation 2006; 114(suppl I): I-344-I-349

11. Groupe I: Médicaments cardiovasculaires Inhibiteurs de l’HMG CoA réductase: ….Statines Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par statines lorsqu’il est prescrit de façon chronique, celui-ci doit être administré le soir précédant l’intervention et repris le soir de l’intervention. En cas d’interruption du transit intestinale, et en absence de forme parentérale disponible, Il est recommandé de les administrer par une sonde nasogastrique Accord fort Accord fort

12. Lipid-Lowering Therapy and In-Hospital Mortality Following Major Noncardiac Surgery Mortalité: Statine Gpe contrôle 2,13 3,15* OR = 0,62 [0,58-0,67] Etude rétrospective n = 780 791 329 centres Survie J2 NNT 186 103 60 39 30 Score de Lee Lindenauer PK - JAMA 2004;71:2092-99

13. Pas de traitement Bbloquant seul Statine seule Bbloquant et statine IDM et mortalité (%) Facteurs de risque Kertai et al, Anesthesiology 2004;100:4-7

14. % de patients CPK postopératoire

15. Groupe I: Médicaments cardiovasculaires IEC et Sartans Il est recommandé d’arrêter les inhibiteurs du SRA (système rénine-angiotensine) au moins 12 heures avant une intervention lorsque ceux-ci constitue un traitement de fond de l’hypertension artérielle. Il est recommandé de maintenir les inhibiteurs du SRA lorsque ceux-ci sont prescrits dans le cadre d’une insuffisance cardiaque grave. Le risque d’hypotension artérielle en cas de chirurgie majeure ou de rachianesthésie doit alors être pris en compte. Accord fort Accord fort

16. Coriat, Anesthesiology, 1994 Bertrand, Anesth Analg, 2001 IEC A-AT1 PoursuiviArrêtéPoursuiviArrêté n 14 15 18 19 PAS préopératoire 142±9 141±7 145±22 145±12 PAS intubation 158±40 162±32 121±11 145±12 TT pour hypoTA 9 * 4 19** 12 Ephédrine (mg) 10 10 15±9 10±10 Néosynéphrine (µg) na na 47±86 (n=5)* 0 HypoTA réfractaire (n) 0 0 6* 0 * P < 0,05 ; ** P < 0,01 traitement poursuivivsarrêté

17. Comfere et al, Anesth Analg 2005:100:636-44

18. Groupe III: Pathologies Endocriniennes Antidiabétiques oraux: metformine Chirurgie mineure et actes non chirurgicaux à visée diagnostique ou thérapeutique sous anesthésies loco-régionale ou générale (hors artériographie): Il n’est pas nécessaire d’arrêter la metformine la veille de l’intervention. En l’absence de complications, il est recommandé de poursuivre la metformine en postopératoire. En dehors de la chirurgie mineure, et en cas d’injection de produit de contraste iodé : Il est recommandé d’interrompre le traitement le matin de l’intervention. Elle sera réintroduite au minimum 48 heures après le geste en l’absence d’insuffisance rénale (créatininémie) et après reprise de l’alimentation (recommandations de grade B). Accord fort

19. Gestion périopératoire des patients porteurs de stents

20. « Valeurs et préférences » Thrombose versus hémorragie Ischémie myocardique Tropo: 0,5 ng/ml AIT IDM IDM transmural Thrombose de stent AVC Décès Pansement Hématome Hématome de paroi Hb: 10 g/dl 1-4 CG >10 CG Infection Décès

23. TAXUS I TAXUS II TAXUS IV TAXUS V TAXUS VI

26. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug eluting stents Subacute stent thrombosis Antiplatelet therapy discontinuation Renal failure Bifurcation lesion Diabetes LVEF (10% decrease) Stent length (1mm increase) Hazard Ratio 161 10 6 5,8 1,1 1,03 Late stent thrombosis Antiplatelet therapy discontinuation Bifurcation lesion LVEF (10% decrease) Hazard Ratio 57 8 1,1 Iakovou et al, JAMA 2005;293:2126-30

27. Eisenstein et al, JAMA 2007; 297: E1-E9

28. Les stentsnus,actifs,…??.... Périopératoire

29. Wilson S et al. JACC 2003;42:234

30. 1236 patients présentant un SCA 4.1% Arrêt de l’Asa < 1 mois 10 ± 1.9 jours après l’arrêt 20% des cas: thrombose d’un stent classique (15,5 mois +/- 6,5) Ferrari et al, JACC 2005;45:456-9

31. 30 patients: • résection pulmonaire • Stents nus • 47% coronaropathie asymptomatique • Aspirine maintenue (66%) • Arrêt clopidogrel préop 3 thromboses de stents J31 J44 J90 % Brichon et al, Eur J Cardiothorac Surg 2006 doi:10.1016

32. Thromboses de stents actifs dans la littérature (2002-2006)

33. 1999-2005: 574 patients stentés pour SCA • Chirurgie non cardiaque dans les 2 ans : • n=192 (33%) • 93 BMS/99 DES Schouten et al, 2007;49:122-5

34. Risque hémorragique de l’intervention (à évaluer avec le responsable du geste invasif ou le chirurgien) Endoprothèse Coronaire (EC) Pharmaco-active Intermédiaire Mineur Majeur Reporter l’intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l’EC si impossible : Arrêt aspirine-clopidogrel 5 jours ou Arrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution Reporter l’intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l’EC si impossible : Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Maintien aspirine et clopidogrel Majeur Risque de thrombose du stent (à évaluer avec le cardiologue) Arrêt aspirine-clopidogrel 5 jours ou Arrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Maintien aspirine et clopidogrel ou Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Modéré Risque de thrombose d’EC pharmaco-active Majeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant un traitement par aspirine-clopidogrel ou patient avec facteur de risque Modéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an Risque hémorragique: Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAP Modéré: Intervention réalisable sous ASA seule Mineur: Intervention réalisable sous ASA et clopidogrel Dans tous les cas, l’intervention doit être reportée au-delà de 6 semaines d’un syndrome coronaire aigu dans la mesure du possible

35. POSTENT Vichova Z, Godet G, Attof Y, Cannesson M, Lehot JJ, HC Lyon, ARCOTHOVA, GH Pitié Salpétrière • Multicentrique international • 215 patients • Chirurgie non cardiaque • 156 SA • 175 SN • 7 thromboses de stents3,25% • 1 SA entre 6 et 12 mois • 6 SN entre 4 mois et 6 ans

36. Rétrospectif • Suivi de 2 ans post PCI • 349 patients, DES • Chirurgie non cardiaque • Comp Ischémiques • Décès • STEMI • nonSTEMI • Thr Stents • Revascularisation 4,6% • Fdr: Arrêt des AAP

37. RECO • Multicentrique national • 270 patients (50% consécutifs) • Chirurgie non cardiaque • 127 SA • 175 SN • 100 S? • 1 thrombose de stentpossible • 1 S? (à 5 ans) • 5,2 % événements CV

40. %

41. www.cfar.org

42. Risque hémorragiquesous AAP Le temps

43. ? ? « Intensité du risque » Interruption du traitement thrombotique hémorragique temps

44. Interruption du clopidogrel avant PAC Fox KAA et al, Circulation 2004; 110: 1202-1208 (Data supplement)

45. Price et al, Am J Cardiol 2006;98:681-4

46. Price et al, Am J Cardiol 2006;98:681-4

47. Conclusions • Il nous faut des données • Les patients stentés sont des coronariens • Les stents nus ne doivent pas être sous estimés • Il nous faut des données • Efforts sur la collégialité • Il nous faut des données • Il nous faut des données • Il nous faut des données • Il nous faut des données

48. Gestion périopératoire des AVK

49. Valves mécaniques

50. Risque annuel: 4% • Risque théorique sur 4 jours: 0,04% • Incidence observée: 0,4% (Incluant arrêt simple et anticoagulants) Dunn AS, Arch Intern Med 2003;163:901-8