ASIGNATURA SENIOR ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD Y DEPENDENCIA

1. ASIGNATURA SENIORECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD Y DEPENDENCIA Capitulo 2. ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD Prof. Responsable Dr. D. David Cantarero Prieto (david.cantarero@unican.es) Profesor Titular de Universidad.Responsable del Grupo de I + D + I sobre Economía de la Salud. UNICAN

2. ENCUESTA: ASIGNATURA SENIOR. ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD Y DEPENDENCIA (Clases Lunes 16,15-17,45h.): • CONOZCAMONOS: PERFIL ALUMNO/A (E-Mails y nuestras tutorías) • ¿Por qué ha escogido esta asignatura? • ¿Qué espera de ella? • ¿Qué conocimientos tiene sobre el funcionamiento de los sistemas sanitarios y de dependencia? • Ver guía docente asignatura

3. INTRODUCCION A TERMINOS MAS UTILIZADOS (Peiró et al, 2010: Diccionario de gestión sanitaria) • RELACION DE AGENCIA (PRINCIPAL el Paciente-AGENTE el Médico) • ANALISIS DAFO (DEBILIDADES-ej Formación, AMENAZAS-ej Intereses políticos, FORTALEZAS ej. Coordinación Y OPORTUNIDADES ej. Medios de comunicación). Interno y Externo de la Organización ej Hospital. • BENCHMARKING (Evaluación por comparación, fomenta competitividad) • CONJUNTO MINIMO BASICO DE DATOS, CMBD (para cada paciente dado de alta en hospital especialmente público, incluidas CMA y los de Hospital de día: códigos de centro, nº historia clínica, fecha nacimiento, sexo, residencia, etc) • CONSENTIMIENTO INFORMADO, CI. Toma de decisiones compartidas, no paternalista, por escrito. Ej si parto vaginal es un riesgo

4. INTRODUCCION A TERMINOS MAS UTILIZADOS (Peiró et al, 2010: Diccionario de gestión sanitaria) • CONTRATO PROGRAMA. Vincula financiación con actividad para gestión eficiente, es una Dirección por Objetivos. • EFICACIA. “Resultados”, grado en que se logra el mejor resultado posible p.ej ensayos clínicos • EFICIENCIA. Relación favorable entre resultados obtenidos y costes de recursos, se trata de hacer evaluación económica pues “Se puede ser muy eficaz siendo ineficiente” • EQUIDAD (HORIZONTAL, trata igual a los iguales Y VERTICAL, reduce diferencias entre los desiguales). Especialmente se relaciona en financiación con los impuestos y no con las CCSS ni con copagos

5. INTRODUCCION A TERMINOS MAS UTILIZADOS (Peiró et al, 2010: Diccionario de gestión sanitaria) • GESTION SANITARIA (MACRO-Estado, MESO-Centros Y MICRO-Clínicos): Planificar, organizar, dirigir, controlar y supervisar • GRUPOS DE DIAGNOSTICO RELACIONADOS, GDR. Clasifica episodios hospitalización en grupos isoconsumo de recursos para pago prospectivo casi hay 999 grupos según comorbilidades y complicaciones. Cada GDR tiene un peso de 1,0000 igual al coste promedio y así uno de 1,5000 tiene un coste de 50% mayor al coste medio • INCENTIVOS-Estímulos para elevar producción O BONUS (PAGO POR SERVICIO o acto, CAPITACION-Cupo Y SALARIO)

6. INTRODUCCION A TERMINOS MAS UTILIZADOS (Peiró et al, 2010: Diccionario de gestión sanitaria) • PRESCRIPCION ELECTRONICA. Prescribir tratamiento desde ordenador sin papel, reduciéndose costes y errores de medicación. Pionero en España en el 2000 Hospital Son dureta • RIESGO MORAL. Si sujeto cubierto por seguro modifica su comportamiento ante situación cubierta por seguro por estar cubierto por éste debido a Asimetría información • SELECCIÓN ADVERSA. Si prima de seguro es más elevada que la que agente normal pagaría para asegurarse frente a cierto riesgo e incentivaría a los “peores” clientes desplazando a los normales • VARIACIONES EN LA PRACTICA MEDICA, VPM. Variaciones sistemáticas en tasas estandarizadas de servicio o procedimiento a cierto nivel agregado de población. Se basan en análisis de pequeñas áreas. Constatan que médicos actúan de forma diferente antes situaciones similares

7. Índice Motivación Objetivos Fundamentales 1. Introducción: análisis económico de la sanidad y atención sanitaria 2. El mercado sanitario 3. Demanda y atención sanitaria 4. Oferta de atención sanitaria 5. Una revisión de la metodología y evidencia empírica en Economía de la Salud: Retos y reformas para el futuro

8. BIBLIOGRAFIA BASICA: • ASIGNATURA SENIOR. ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD Y DEPENDENCIA : • Gisbert, R. (2002): Economía y Salud. Economía, Gestión económica y evaluación económica en el ámbito sanitario. Masson Ediciones • Casado, D. (2008): Efectos y abordajes de la dependencia: un análisis económico. Masson Ediciones

9. ECONOMIA DE LA SALUD: Asignación de recursos (dentro del ambito sanitario y entre el sector sanitario y el resto de la economia) como problema de equilibrio entre grupos de intereses • PRIORIZAR (como recursos son limitados, dar a unos implica negar a otros) • Gobiernos se enfrentan continuamente a reivindicaciones como éstas: • ¿Ampliar cobertura dental? • ¿Ampliar programa de detección precoz cáncer de mama a 40 años en vez de 45 a 49 con antecedentes o a 3G? • ¿Poner en marcha plan de choque contra listas de espera quirúrgicas? • ¿Atender reivindicaciones asociaciones pacientes de cierta enfermedad (Lorenzo´s oil o Medidas extraordinarias)?

12. Motivación y objetivos CONCEPTOS ECONOMICOS DE COSTES • Coste de oportunidad (“sacrificio”) • Costes privados y sociales • Costes totales, medios y marginales (muy importantes, ej?) • Costes directos (Sanitarios como hospitalización, pruebas, medicamentos, etc y no sanitarios como cuidados informales, etc) e indirectos (pérdidas laborales) • Costes tangibles e intangibles (relacionados con dolor y sufrimiento)

13. PROPOSICIONES POSITIVAS Y NORMATIVAS Econ. Pca normativa vs. positiva: traslación div. econ. positiva (“es”) vs. normativa (“debería ser”) NORMATIVA: Justif. interv. S.Pco en activ. econ. y diseña polít. +eficaces para obj. POSITIVA: Estudia criterios toma decis. pcas y ef. interv. pcas s/activ. econ. Recomend. normativas con respaldo Econ. Bienestar, al igual estudio positivo S.Pco aplic. Tª micro a temas pcos Motivación y objetivos

14. LAS PREGUNTAS A CONTESTAR: ¿PROPOSICIONES POSITIVAS O NORMATIVAS?, soluciones ¿Cuál es la justificación de intervención pública en sanidad en econ. mercado? N Si consideramos que activ. pública en sanidad es rtdo de procesos políticos, ¿cómo hay que organizarlos con eficiencia y equidad dentro de un marco de libertad? N ¿Cómo se comportan S.públicos sanitarios? ¿Puede eso perjudicar a ciudadanos, a pesar de que una intervención pública esté justificada? P ¿Amenazan los ingresos públicos destinados a sanidad a eficiencia y crecimiento de economía? ¿La presupuestación y ejecución del gasto pco responden al criterio de eficiencia econ.? ¿Se distribuyen equitativamente los recursos pcos? N ¿En qué nivel de gobierno (central, autonómico o local) se ha de desarrollar una actuación pca en sanidad? ¿Cómo hay que financiar ese nivel de gobierno? N ¿Cómo afecta la activ. Pública sanitaria , y posible existencia déficit pcos y su financiación, a estabilidad de econ. y al pleno empleo de recursos? N Gasto farmacéutico pco en España ha crecido en España en los últimos 12 años por debajo de la inflación P Reformas sanitarias han de tender a incentivar a usuarios para que tomen conciencia del gasto y a los proveedores para que sean más eficientes en práctica clínica N El principal problema de RR.HH del SNS es precariedad del empleo, dificultando el trabajo y desincentivando a los trabajadores P y N

15. ECONOMIA POSITIVA: Tª ECONOMICA (MICRO Y MACRO) Y ECONOMIA APLICADA ECONOMIA NORMATIVA: MICROGESTION (GESTION CLINICA S/70% RECURSOS S.SANITARIO) MESOGESTION (GESTION DE CENTROS) MACROGESTION (GESTION SANITARIA O GESTION PUBLICA) GESTION: ES LA FUNCION DE COORDINAR Y DISPONER DFTES RECURSOS EN ARAS DE UNO O VARIOS OBJETIVOS, A C/P O A L/P UN BUEN GESTOR SE PARECE EN CIERTO MODO A UN BUEN ARTISTA Motivación y objetivos

16. MACRO GESTION Autoridades sanitarias Política sanitaria MESO GESTION Directivos de instituciones Gestión institucional MICRO GESTION Profesionales Gestión clínica

17. Motivación y objetivos • Definir Salud sigue siendo motivo de controversia • En 1948 OMS definió la Salud como “estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente ausencia afecciones o enfermedades” • Seguía con aspectos criticables. Terris (1980) propusieron entenderla como “estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento y no únicamente ausencia afecciones o enfermedades” • Si bien avance operativo, seguía presentando inconveniente siendo posible presencia conjunta Salud y ciertas enfermedades o afecciones en fase precoz no producirían síntomas o malestar ni limitarían capacidad funcionamiento • Como rtdo, se ha modificando su enfoque desde p.v. inicial “equilibrio” (solo preocupaba mera ausencia o recuperación enfermedades e invalideces) hacia p.v. desarrollo potencial “bienestar” personal e incluso hoy a “capacidad”

18. Motivación y objetivos • Analizar “factores determinantes de salud” (López I Casasnovas y Ortún, 1998) • Desde, al menos, Informe Chadwick (1842) s/sanidad trabajadores UK, hito importante 1975 en Canadá (Informe Lalonde) se analizó este problema elaborando modelo “campo de la salud” • Proponía nivel de salud comunidad por interacción: 1) Biología humana (genética y envejecimiento). 2) Medio ambiente (contaminación física, química, biológica, psicosocial y sociocultural). 3) Estilos de vida (conductas de salud) 4) Sistema de asistencia sanitaria (quizás no influye tanto) Una casi no se puede modificar (Biología humana) mientras otras sí, y a ellas deberían dirigirse prioritar, acciones SALUD PÚBLICA

19. SANIDAD Mixto “Mercado” Sector Público Bien Privado Economía del Bienestar Fallos del “Mercado” • Influencia en crecimiento. • Paternalismo (Bien Preferente). • Principio ético redistributivo. Intervención EFICIENCIA EQUIDAD Incertidumbre Seguros Información asimétrica (Riesgo moral y selección adversa). Monopolios naturales. Bien Público-Externalidades. Conflictos eficiencia- equidad. Organiz. Sin fines de lucro Fallos del Sector Público

20. Motivación y objetivos • POLITICA ECONOMICA ES DISCIPLINA NORMATIVA Y ENCUENTRA LOS MEJORES INSTRUMENTOS (FINANCIEROS, MONETARIOS O FISCALES O DE RENTAS) PARA CONSEGUIR CIERTOS OBJETIVOS • POLITICA SANITARIA ENTRA EN EL MUNDO DE LO NORMATIVO • HAY CONEXIONES ENTRE POLITICA ECONOMICA Y POLITICA SANITARIA • INTERDISCIPLINARIEDAD ES CARACTERISTICA ESENCIAL DE ECONOMIA DE LA SALUD (Y LA INVESTIGACION DE SERVICIOS SANITARIOS) • ECONOMIA DE LA SALUD NO ES COTO CERRADO DE ECONOMISTAS

21. Rodriguez (2003)

22. Machado y De la Mata (2004)

26. Mercado y Sector Público en sanidad • El papel del S.Publico es cuestión de grado, más que de ppios fijos, veáse “Economía del Bienestar” • Preguntas a contestar: • ¿Qué demanda es más sensible a cambios en precios: consultas pediátricas o de insulina?, ¿por qué? • ¿Por qué un dentista o un médico gana más que un limpiador? • ¿Por qué los medicamentos genéricos suelen ser más baratos que los de marca? • Todo esto tiene que ver con ECONOMIA (Oferta, demanda y formación de precios) • Precios son síntomas de fenómenos subyacentes, relacionados con comportamiento de S y D, con escasez y con estructura de mdos bienes y servicios

27. 1. Introducción: Análisis económico de salud y atención sanitaria JUSTIFICACIONES PROVISIÓN PCA SANIDAD 1) Cobertura universal: provisión garantiza extern. (+) 2) No hace falta provisión pca gral, sustituida por seg. privados y ayudas a quiénes no los tuviesen No, ya que mdo con probl. información (asimétrica e impfcta) 3) Actitud paternalista S.Pco asegura protección contra enfermedades a imprevisores Objetivo redistr.  pobreza y contra modelos como privado EE.UU (Medicare para >65 y Medicaid para “pobres”)

28. 2 MODELOS DE PROVISIÓN PCA A) SEGURIDAD SOCIAL (SS) - Financ. por cotizac. sociales (cubre a trabajadores y familiares) - Cotizac. según rentas ganadas, conectan con gto - España hasta 1986; Francia, Alemania, Austria, Luxemburgo, Holanda, Bélgica y Suiza B) SISTEMAS NACIONALES DE SALUD (SNS) - Financ. por imptos (mayor redistr.) y prestac. universales y “gratuitas” - Probl. controlar crec. gto (precio percibido 0). Pero +equitativos - España desde 1986 LGS; R.Unido, Italia, Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Noruega, Grecia, Suecia y Portugal

29. PRODUCCIÓN PÚBLICA VERSUS PRODUCCIÓN PRIVADA SNS y SS provisión pca sanidad, si bien con prod. pca o privada PRODUCCIÓN PRIVADA - Recibir financ. S.Pco con profesionales libres y hospitales privados (EE.UU.) - España  ctros salud concertados y Estado paga parte. Francia y Alemania y en casi todos SS con prod. privada PRODUCCIÓN PÚBLICA -S.Pco compra medios de producción y contrata profesionales libres - España, Italia, Suecia, Finlandia, y países SNS lo tienen Para ver superioridad prod. privada/pca, considerar “mdos” sanitarios son “peculiares”

30. 2. El Mercado Sanitario Algunos ttos hospital. son “monopolios naturales” (CF altos). Prod. pca mejor (privada  s.monopolistas) En áreas, p.e. rurales, D débil. Si prod. privada no rentable, las desprotege. En tª, prod. pca mejor Elección prod. pca vs. privada  altern. impfctas PROD. PRIVADA: +efic., pero gto excesivo, monopolio y cubre insuf. zonas baja D PROD. PCA: gestión +inefic. y limita libertad elección / elimina probl. de privada con cte, precio es colas de espera y peor asistencia  Reformas Sanidad

31. 2. El Mercado Sanitario AGENTES ECONOMICOS DEL SISTEMA SANITARIO 1) Consumidores: Demanda 2) Productores: Oferta 3) Médicos: Oferta 4) Sector Público: eficiencia (por fallos mdo para gestión, provisión y regulación precios y cantidades) y equidad (financiación)

32. CARACTERÍSTICAS DEL “MERCADO SANITARIO” 2. DEMANDA Y ATENCIÓN SANITARIA Información limitada s/calidad bien: indirecta e impfcta, expcia previa propia-“próximos” o aspectos no médicos Problemas de información (Arrow, 1963). Relación de agencia y “Demanda inducida por oferta” Paciente igual de mal informado en prod. pca y privada Médico incentivado a cambiar eso y regulación entrada a su profesión

33. 2. Demanda y atención sanitaria F. Producción de salud: Relación entre nivel de salud alcanzado y recursos (factores de producción) empleados para conseguirlo Salud es rtdo “multifactorial”: carga genética, hábitos de vida, uso de servicios sanitarios, etc Así, servicios sanitarios no son más que uno de los f.producción de salud, siendo un medio para conseguir salud, no un fin en sí mismos Demanda de servicios sanitarios es demanda derivada de la de salud

35. 2. Demanda y atención sanitaria Factores actúan s/demanda: Cambios en estado de salud del individuo Cambios en renta disponible individuo (impuestos directos y transferencias s.público a familias) Cambios en preferencias del individuo Influencia de campañas de publicidad Actuaciones médico como intermediario Variaciones en precio de otros bienes (complementarios y/o sustitutivos)

40. 2. Demanda y atención sanitaria Demanda por servicios de salud: Relación inversa entre precios atención sanitaria y cantidades consumidas de ésta (pdte negativa). Demanda no es igual a necesidad

42. DEMANDA INDUCIDA POR LA OFERTA • Serv. Médicos salvo consultas “a demanda” de AP y urgencias, tienen D iniciada en serv. médico anterior (el médico “prescribe”) • Hay relación de agencia entre médico y paciente, por lo que el médico (oferente o proveedor del servicio) es tb el “agente” del paciente y prescribe ttos adecuados a su caso, sin tener en cta ningún criterio ajeno a utilidad paciente • Pero hay evidencia empírica que relación de agencia no es completa, pues médico es doble agente (del paciente y tb del SNS que lo tiene contratado, p.ej), y puede tomar decisiones basandose en parte en su propia utilidad o renta • P.ej. Estudios variabilidad clínica en áreas pequeñas muestran que tasa algunos tipos de intervenciones quirúrgicas está altamente correlacionada con diponib. médicos especialistas o camas hospitalarias disponib. en su zona. • EN SANIDAD HASTA CIERTO PUNTO OFERTA CREA SU PROPIA DEMANDA

43. Coeficiente de variación INFERIOR A OTROS PAISES E INCLUSO AL DE P.E. EGB

44. 2,759 2,175 1,292 1,031 0,904 0,547 0,4333

45. ¿Es Economía útil para nuestra salud? LOS SISTEMAS SANITARIOS Y SUS REFORMAS • S.Sanitarios (Estado y Mercado): cómo resuelven conflictos eficiencia-equidad • En gral, renunciar a eficiencia supone reducir DESIGUALDADES (si aversión y según prefer.) • Recursos no serán hoy ni nunca suficientes, para cubrir demandas y necesidades • En ciertos países, racionamiento son monetarios (precios o primas de seguros) y en otros no (LISTAS DE ESPERA, trabas burocráticas). Ej.

46. 2. Demanda y atención sanitaria: listas de espera Su existencia no es en sí un problema a no ser tiempos espera “excesivos” e insatisfacción con SNS Excepto los “urgentes”, se ordena según TIEMPO DE ESPERA (priorizacion explicita) (aunque se critica por vulnerar equidad vertical ej. Peiro 2000). Secretismo en datos (desde 2003 en agregados) y priorización implícita (practica medica) Gestión listas de espera: una unica medida no es suficiente para lograr control en listas de espera y hay que analizar incentivos de cada estrategia de gestion en profesionales sanitarios

47. ESTRATEGIAS FRENTE A LISTAS DE ESPERA REDUCIR EL TAMAÑO Y/O TIEMPO DE ESPERA MEJORAR OUTPUT Incrementar oferta Disminuir demanda • Las más populares: • - Garantía condicional vs. Incondicional. • Garantía tiempos espera máximos. • Coordinación listas. • Cambiar proveedores. • Priorización de pacientes. • Ámbito actuación: Tratamiento concreto vs. Dftes intervenciones. • Variables criterios Clínicas vs. T.Espera vs V.Clínicas y T.Espera vs. V.Clínicas y V.Sociales vs. V.Clínicas, T.Espera y V.Sociales. • Valoración variables Sistema Lexicográfico vs. S. de puntos (lineal o no lineal). • Priorización explícita vs. S.Mixtos. Incremento Presupuestario Mejoras en Gestión (mejoras eficiencia) • Modificaciones en las indicaciones médicas (protocolos de actuación, programas 2ª opinión, VPM,…). • Incentivar compra de seguros privados. • Desgravación fiscal y sustituibilidad. • Permanente o coyuntural. • Aumento del presupuesto sistema sanitario público. • Conciertos con los servicios privados. • Utilización de los sistemas sanitarios extranjeros. E-112 • Aumentar la coordinación entre atención primaria y especializada (ampliación de la cirugía mayor,…). • Modificación sistemas de pago a proveedores. GRD • Mejoras en gestión de recursos físicos (camas, quirófanos,…) y humanos. • Mejorar gestión propia lista (depuraciones administrativas, llamada previa para asegurar asistencia,…). 47

48. 3.1.1.c UTILIZACION DE SISTEMAS SANITARIOS EXTRANJEROS • En UE protocolo E-112 deja a pacientes no urgentes recibir asistencia sanitaria en otros país miembro (suele usarse cuando servicio específico no desarrollado en país de residencia, para aliviar listas espera cuando grandes dfcias precios r.a. provisión privada local o baja capacidad pública y privada en país origen) • Se usan, como la opción privada, para intervenciones con tiempo espera “excesivo” • Su uso es desigual en UE y aún no hay suficiente expcia para valorar su eficacia para reducir listas espera • Unico que lo ha usado con frecuencia es Holanda, sin reducciones significativas en tiempos espera (Hurst y Siciliani, 2003)

50. 3.3 ESTRATEGIAS PARA MEJORAR OUTPUT • Mejorar calidad rtdo u output (nivel salud y/o bienestar) • 3.3.1. TIEMPOS MAXIMOS ESPERA GARANTIZADOS • Es una de medidas más populares. Suelen incluirla políticos en sus programas • Fijan que cuando paciente supera tiempo espera aceptable, gana dcho a ser atendido prioritariamente. Esa garantía hace confundir objetivos sistema e instrumentos de gestión. Tiempos máximos espera son instrumento gestión cuando se regulan como dcho paciente (cuando fijan mecanismos legales para actuar contra el sistema en caso incumplimiento) • Limitar el tiempo de espera asegura que paciente tiene acceso a un tipo de atención necesaria y aumenta satisfacción paciente con sistema (Espallargues et al, 2000)