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Andropause Mythe ou réalité ?

Andropause Mythe ou réalité ? . Alain Bitton Urologue FMH Genève . Le mythe. Oestradiol. Testostérone. La réalité. La vérité, toute la vérité …. En comparaison des femmes, les hommes…. Meurent 7 ans plus jeunes

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Andropause Mythe ou réalité ?

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Presentation Transcript

  1. AndropauseMythe ou réalité ? Alain Bitton Urologue FMH Genève

  2. Le mythe

  3. Oestradiol Testostérone La réalité

  4. La vérité, toute la vérité …

  5. En comparaison des femmes, les hommes… • Meurent 7 ans plus jeunes • Ont un risque plus grand de subir des maladies chroniques à un âge plus jeune • Ont un risque deux fois plus important de mourir d’une maladie cardio-vasculaire

  6. Courent un risque plus élevé de consommer des drogues, d’avoir des vices, de fumer et de consommer de l’alcool en excès

  7. Sont responsables de 8 accidents de la circulation sur 10 !

  8. C’est parfois un peu plus compliqué….

  9. Mais… les hommes évitent les docteurs • Deux fois plus d’hommes que de femmes n’ont pas de contrôle médical régulier • Les hommes représentent 70% des personnes n’ayant pas consulté dans les 5 dernières années • 25% des hommes attendraient aussi longtemps que possible avant de voir un médecin

  10. Et pourtant… Arrive un moment où il faut bien consulter…

  11. La substitution n’est pas sans risque…

  12. 1. Les hormones mâles CHOLESTEROL CYP17 CYP17 PREGNENOLONE 17-HYDROXYPREGNENOLONE DEHYDROEPIANDROSTERONE HSD3B2 HSD3B2 HSD3B2 PROGESTERONE 17-HYDROXYPROGESTERONE ANDROSTENEDIONE CYP21 CYP21 DOC 11-DEOXYCORTISOL TESTOSTERONE CYP11B2 CYP11B1 CORTICOSTERONE CORTISOL CYP11B2 ADRENAL CORTEX 18-HYDROXYCORTICOSTERONE CYP11B2 ALDOSTERONE S.F. Witchel (CHP)

  13. Fonctions de la Testostérone • Stimulation de la spermatogenèse • Maturation fonctionnelle des spermatozoïdes • Action centrale: • libido (désir sexuel) et relationnel • Stimulation du métabolisme cellulaire et protéique • Maintien des caractères sexuels secondaires

  14. Testostérone ainsi nommée depuis 70 ans !„testo“ = testicules„ster“ = stérol„one“ = kétone • Production principale chez l’homme au niveau testiculaire par les cellules de Leydig de 6-7 mg / jour. • Conversion au niveau prostatique en DHT par la 5 –α-réductase (forme active). • Petite production par les surrénales et le tissu adipeux par conversion d’autres androgènes (DHEA, androstendione) • Si la testostérone n’est pas transformé en DHT, elle l’est en oestradiol grâce à une aromatase • Rythme circadien. Taux max. le matin entre 8 et 10 h. • Production chez la femme par: • Conversion de la DHEA en T • Les ovaires • 200-300 µg

  15. 2. Les évidences cliniques des bienfaits de la testostérone

  16. Testostérone & muscle • Augmentation de la taille et du type de fibres musculaires (type I & II) • Augmentation de la force et de la longueur de contraction musculaire maximale • Augmentation de la synthèse musculaire • Inhibition des précurseurs adipocytaires Bhasin S, Storer TW, Berman N, et al. N Engl J Med 1996

  17. Entre l’âge de 30 et 75 ans, perte de la masse musculaire essentiellement par perte de muscle squelettique (jusqu’à 50%) et remplacement par du tissu adipeux (qui passe de 20 à 40%)

  18. Testostérone & coeur • Plus la Testostérone est basse plus le risque d’athérosclérose est élevé • Une augmentation des taux de Testosterone permet de diminuer de 25% le risque d’angor ! • La Testosterone diminue la dépression du segment ST • Moins de risque de mort subite si les taux de testostérone sont adéquats R D Jones, Heart 2004

  19. Testostérone & Os Rôle indéniable des androgènes dans le métabolisme osseux • Les androgènes jouent un rôle primordial dans le métabolisme osseux par l’intermédiaire de différents facteurs: de croissance, prolifération, cytokines, protéines de la matrice… (Townsend et al., 1997; Calo et al., 2000; Gamero et al., 2000) • Des tests immunologiques ont permis l’identification de récepteurs aux androgènes sur les cellules ostéoblastiques (Eastell et al., 1998) • Lors des études in vitro, on a identifié une stimulation de l’activité ostéoblastique par la testostérone (Goldray et al., 1993; Wiren et al., 1999)

  20. Testostérone & Os • “Maladie silencieuse en cas de diminution de testostérone”: peu ou pas de symptômes • Fractures vertébrales, douleurs dorsales chroniques non spécifiques, 2/3 des fractures de hanche arrivent sans symptômes précurseurs • Le taux de décès des hommes > 60 ans 1 an après fracture de la hanche est de 26% supérieur à celui des femmes

  21. Testostérone & cerveau The Scream (or The Cry)1893 Edvard Munch

  22. Diminution des taux de testostérone cérébrale: risque direct de développement d’un Alzheimer chez l’homme n = 36 Taux de testostérone cérébrale post-mortem (ng/cm3 tissu) JAMA Sept. 2004

  23. Troubles de l’humeur Irritabilité et léthargie Manque de motivation Baisse de l’énergie mentale Symptômes dépressifs Symptômes physiques Manque d’énergie Sexualité Baisse de la libido Dysfonction érectile Diminution de l’intensité de l’orgasme 58 ans, marié, BSH. Depuis 6 mois

  24. Diagnostic différentiel Dépression Épuisement (Burn-out) Problèmes relationnels ou psychosociaux Trouble hormonal Hypogonadisme Hypothyroïdie Hyperprolactinémie Dysfonction érectile d’origine vasculaire ou psychogène

  25. ANALYSES glycémie à jeun bilan lipidique Hb & Htc tests hépatiques créatininémie PSA testostérone totale matinale (8-10h) si anormale, T libre ou mieux T biodisponible (calculée en fonction SHBG), cf. ISSAM) TSH si testostérone biodisponible abaissée: LH, FSH, prolactine

  26. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE L’HYPOGONADISME Primaire (d’origine testiculaire) Hypogonadisme avec élévation des gonadotrophines Taux de LH ou de FSH élevés Secondaire (d’origine hypophysaire) Hypogonadisme avec baisse des gonadotrophines Faible taux de LH ou de FSH Hypogonadisme partiel associé au vieillissement Taux de LH normal ou légèrement élevé

  27. Qu’appelle t’on “andropause”? • Ménopause masculine ? • Baisse de la testostérone avec l’âge ? • Changements physiologiques chez l’homme âgé ?

  28. Definition • “Andras” homme, masculin • “Pause” arrêt. Mais chez l’homme il n’y a pas d’arrêt… • Il s’agit d’un syndrome responsable de changements liés à l’âge ( > 50 ans) associant des signes cliniques et des symptômes de déficience androgénique à une diminution de la testostérone sérique • Testosteron Deficiency Syndrom (TDS) = terme le plus approprié Morales et al., Eur Urol 2006

  29. Les synonymes • Male Climacteric • Androclise • Androgen Decline in the Ageing Male (ADAM) • Ageing Male Syndrome (AMS) • Late Onset Hypogonadism

  30. Les Questions clés La diminution des taux de testostérone avec l’âge est –elle cliniquement significative ? La substitution androgénique chez l’homme est-elle bénéfique ? Quels sont les risques encourus d’une telle substitution ?

  31. < 5% entre 20 & 30 ans 12% pour les hommes de 50 ans 19% pour les hommes de 60 ans 28% pour les hommes de 70 ans 49% si > 80 ans Toutes les 4 secondes, une cellule de Leydig (productrice de T) meurt, sans être remplacée… Diminution lente de la production testiculaire de 0.5 à 1% par année à partir de l’âge de 40 ans Diminution du ratio T / oestradiol Augmentation de SHBG (Sex Binding Hormon Globulin) au niveau du foie = diminution des niveaux de T biodisponible 3. Déficit en testostérone: une réalité Harman SM, Metter EJ, Tobin JD, Pearson J, Blackman MR. Longitudinal effects of ageing on serum total and free testosterone levels in healthy men. Baltimore Longitudinal Study of Aging. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86(2): 724-31. Baulieu, Molecular & Cellular End 2002, 41

  32.  Fonctions cognitives  Libido Ostéoporose Hypogonadisme lié à l’andropause  Force • Vasodilatation coronaire  Maladie coronaire ischémique • Obésité • Leptine  Hémoglobine

  33. Physiopathologie de l’andropause Hypothalamus • Pulsatilité de la GnRH plus faible • Diminution de l’activité pulsatile diurne • Plus grande sensibilité au feedback négatif Hypophyse Testicules E • CELLULES DE LEYDIG • Réduction de la quantité de cellules • Perturbation de la fonction cellulaire T

  34. Facteurs de risque: • Obésité • Syndrome métabolique • Diabète • Âge • OH

  35. Hypogonadisme: diagnostic • Le screening devrait débuter vers 50 ou 55 ans • Si anamnèse positive ou suspicion (cave symptômes souvent non spécifiques et larvés !), dosage de la testosterone totale • Si testosterone totale (T) < 200 ng/dL ou < 12 nmol/l forte suspicion d’hypogonadisme quel que soit l’âge. • Si testostérone totale entre 200ng/dL- 400ng/dL, réitérer le dosage ainsi que celui de la testérone libre ou mieux la testostérone biodisponible si possible (SHBG) • En cas de déficit en testostérone, toujours doser la LH ainsi que la prolactine

  36. Dans quelle situation une IRM se justifie-t’elle ? • T totale < 150ng/dL • Diminution de la LH • Prolactine augmentée • Céphalées d’apparition récente, diminution de la tumescence nocturne, dysfonction érectile, hémianopsie bitemporale

  37. 4. Andropause & prostate

  38. « Il y a deux organes inutiles: la prostate et la présidence de la République «  Georges CLEMENCEAU

  39. Miction Ejaculation La prostate, petite glande pas tout à fait inutile…

  40. Depuis sa plus tendre enfance, l’homme aime les défis…

  41. La prostate est androgéno-dépendante Testicule Testostérone Dihydrotestostérone (DHT) = forme active • HBP • Cancer

  42. Testostérone & Prostate: les mythes • La testostérone provoque le cancer de la prostate • Le cancer de prostate apparaît plus facilement chez un homme qui a un taux de testostérone élevé • Il est dangereux de substituer un patient qui manque de testostérone

  43. Testostérone & Prostate: la réalité • Le cancer de prostate ne se développe pas sous l’influence directe de la testostérone (pas de cancer chez l’homme jeune !) mais plutôt du fait que les taux de progestérone et testostérone baissent avec l’âge entraînant une transformation de la T en oestradiol plutôt qu’en DHT • C’est la dominance en oestrogènes chez l’homme vieillissant qui provoque le cancer de prostate ! • Le même mécanisme à l’œuvre dans le cancer du sein et de l’endomètre chez la femme semble bien responsable du cancer de la prostate chez l’homme

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