Les troubles anxieux

1. Les troubles anxieux Dr O.Sartre Cinquième secteur psychiatrie CHD G.Daumezon

2. Les différents troubles • Trouble panique avec ou sans agoraphobie • Trouble anxieux généralisé • Phobie sociale • Trouble obsessionnel compulsif • Phobie simple ou spécifique • Etat de stress post traumatique

3. Quelques interrogations • Quelles sont les différences entre peur et anxiété, entre anxiété et angoisse ? • Est il utile d’avoir peur ? • Comment distinguer le normal et le pathologique ?

4. quelques définitions

5. La PEUR • Une émotion • Ressentie devant une situation précise et identifiable correspondant à un danger réel • Correspond à une interprétation de la situation comme dangereuse • S’accompagne d’une activation de la réaction d’alarme

6. Une situation de catastrophe • Vous êtes confronté à un individu qui vous menace avec un couteau • Activation de la réaction d’alarme

7. La réaction d’alarme • Une émotion: la peur • Des modifications physiologiques: accélération du débit cardiaque, du rythme respiratoire, contraction musculaire, vasoconstriction périphérique , sueurs, dilatation pupillaire, inhibition processus digestifs, bouche sèche

8. Des modifications cognitives: « je vais me faire tuer, je vais lui casser la figure, je ne vais pas résister… • Des modifications comportementales: -fuir -combattre -se figer: la frayeur

9. L’ANXIETE • Émotion provoquée par l’appréhension d’évènements pénibles • La menace est plus diffuse, plus lointaine et plus vague que la peur • L’anxiété oriente l’attention vers une menace ou un danger, et active le système nerveux sympathique pour préparer l’organisme à agir ( fuite ou attaque)

10. Anxieté= Angoisse

11. Peur et anxiété: des émotions utiles • Psychologie évolutionniste: étude du psychisme de l’homme en fonction de la théorie de l’évolution • Les hommes préhistoriques qui éprouvaient de la peur et de l’anxiété survivaient plus fréquemment que ceux qui ne les éprouvaient pas.

12. L’anxiété devient parfois pathologique

13. L’anxiété devient pathologique quand: • Elle est très fréquente • Elle est très intense • Elle survient à des moments inappropriés ( en voiture, dans la foule, sans raison, devant ses propres pensées) • Et au moins une des deux caractéristiques suivantes: souffrance importante ressentie par la personne ou retentissement important au niveau social, professionnel ou affectif

14. Une grille d’analyse pour la sémiologie de chaque trouble -la situation -les émotions ressenties, dont les modifications physiologiques -les cognitions ou pensées -les comportements consécutifs à ces pensées et émotions

15. Le trouble panique avec ou sans agoraphobie

16. DEFINITION: L’attaque de panique Période bien délimitée marquée par l’occurrence soudaine d’une appréhension intense, d’une peur ou d’une terreur souvent associées à des sensations de catastrophe imminente. Durant ces attaques de panique sont présents des symptômes tels que des sensations de souffle coupé, des palpitations , des douleurs ou des impressions d’étouffement et la peur de devenir fou ou de perdre le contrôle de soi.

17. Critères DSM IV (1) • Une période bien délimitée de crainte ou de malaise intense, dans laquelle au minimum quatre des symptômes suivants sont survenus de façon brutale et ont atteint leur acmé en moins de dix minutes : • (1) palpitations, battements de cœur ou accélération du rythme cardiaque • (2) transpiration • (3) tremblements ou secousses musculaires • (4) sensations de « souffle coupé » ou impression d'étouffement • (5) sensation d'étranglement

18. Critères DSM IV () • (6) douleur ou gêne thoracique • (7) nausée ou gêne abdominale • (8) sensation de vertige, d'instabilité, de tête vide ou impression d'évanouissement • (9) déréalisation (sentiments d'irréalité) ou dépersonnalisa­tion (être détaché de soi) • (10) peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir fou • (11) peur de mourir • (12) paresthésies (sensations d'engourdissement ou de picotements) • (13) frissons ou bouffées de chaleur

19. Une attaque de panique peut être isolée (15% de la population sur la vie entière) ou s’intégrer dans le cadre d’un trouble mental à préciser

20. L’agoraphobie • Anxiété liée à des endroits ou des situations d’où il serait difficile ou gênant de s ’échapper ou dans lesquels aucun secours ne serait disponible en cas d’attaque de panique ou de symptômes à type de panique ( attaques de panique incomplètes)

21. Critères DSM IV (1) • A. Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations d'où il pourrait être difficile (ou gênant) de s'échapper ou dans lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours en cas d'Attaque de panique soit inattendue soit facilitée par des situations spécifiques ou bien en cas de symptômes à type de panique. Les peurs agoraphobiques regroupent typiquement un ensemble de situations caractéristiques incluant le fait de se trouver seul en dehors de son domicile ; d'être dans une foule ou dans une file d'attente ; sur un pont ou dans un autobus, un train ou une voiture. • NB. Envisager le diagnostic de Phobie spécifique si l'évitement est limité à une ou seulement quelques situations spécifiques, ou celui de Phobie sociale si l'évitement est limité aux situations sociales. • B. Les situations sont soit évitées (p. ex. restriction des voyages) soit subies avec une souffrance intense ou bien avec la crainte d'avoir une Attaque de panique ou des symptômes à type de panique ou bien nécessitent la présence d'un accompagnant.

22. Critères DSM IV (2) • C. L'anxiété ou l'évitement phobique n'est pas mieux expliqué par un autre trouble mental, tel une Phobie sociale (par ex. évitement limité aux situations sociales par peur d'être embarrassé), une Phobie spécifique (p. ex. évitement limité à une situation unique comme les ascenseurs), un Trouble obsessionnel compulsif (p. ex. évitement de la saleté chez quelqu'un ayant une obsession de la contamination), un État de stress post-traumatique (p. ex. évitement des stimulus associés à un facteur de stress sévère) ou un Trouble anxiété de séparation (évitement lié au départ du domicile ou à la séparation d'avec les membres de la famille).

23. L’ agoraphobie n’est pas un diagnostic de trouble mental

24. Trouble panique sans agoraphobie • Le trouble panique sans agoraphobie est caractérisé par des attaques de panique récurrentes et inattendues à propos desquelles il existe une inquiétude persistante

25. Le trouble panique sans agoraphobie: critères DSM IV • A la fois (1) et (2) : -(1) attaques de panique récurrentes et inattendues (v. p. 199) -(2) au moins une des attaques s'est accompagnée pendant un mois (ou plus) de l'un (ou plus) des symptômes suivants : • (a) crainte persistante d'avoir d'autres attaques de panique • (b) préoccupations à propos des implications possibles de l'attaque ou bien de ses conséquences (par ex. perdre le contrôle, avoir une crise cardiaque, « devenir fou ») • (c) changement de comportement important en relation avec les attaques • B. Absence d'Agoraphobie (v. p. 200) • C Les Attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex. une substance donnant

26. lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale (p. ex. hyperthyroïdie). • D. Les Attaques de panique ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental, tel une Phobie sociale (p. ex. survenant lors de l'exposition aux situations sociales redoutées), une Phobie spécifique (p. ex. lors de l'exposition à une situation phobogène spécifique), un Trouble obsessionnel-compulsif (p. ex. lors de l'exposition à la saleté chez quelqu'un ayant une obsession de la contamination), un État de stress post-traumatique (p. ex. en réponse à des stimulus associés à un facteur de stress sévère) ou à un Trouble anxiété de séparation (p. ex. en réponse au fait d'être éloigné du domicile ou des proches).

27. Trouble panique avec agoraphobie • Le trouble panique avec agoraphobie est caractérisé à la fois par les attaques de panique récurrentes et inattendues et par une agoraphobie

28. Trouble panique avec agoraphobie critères DSM IV • A. A la fois (l)et(2): • (1) Attaques de panique récurrentes et inattendues • (2) au moins une des attaques s'est accompagnée pendant un mois (ou plus) de l'un (ou plus) des symptômes suivants : • (a) crainte persistante d'avoir d'autres attaques de panique • (b) préoccupations à propos des implications possibles de l'attaque ou bien de ses conséquences (par ex. perdre le contrôle, avoir une crise cardiaque, « devenir fou ») • (c) changement de comportement important en relation avec les attaques • B. Présence d'Agoraphobie (voir p. 200). • C. Les Attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiolo­giques directs d'une substance (p. ex. une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale géné­rale (p. ex. hyperthyroïdie). • D. Les Attaques de panique ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental, tel une Phobie sociale (p. ex. survenant lors de l'exposition aux situations sociales redoutées), une Phobie spécifique (p. ex. lors de l'exposition à une situation pho-bogène spécifique), un Trouble obsessionnel-compulsif (p. ex. lors de l'exposition à la saleté chez quelqu'un ayant une obsession de la contamination), un État de stress post-traumatique (p. ex. en réponse à des stimulus associés à un facteur de stress sévère) ou à un Trouble anxiété de séparation (p. ex. en réponse au fait d'être éloigné du domicile ou des proches).

29. L’agoraphobie sans antécédents de trouble panique • Présence d’une agoraphobie et de symptômes de type panique sans antécédents d’attaque de panique inattendues

30. Critères DSM IV • A. Présence d'Agoraphobie liée à la peur de développer des symptômes de type panique (p. ex. vertiges ou diarrhée). • B. N'a jamais satisfait aux critères du Trouble panique • C.La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex. une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale (p. ex. hyerthyroïdie). • D. Si une affection médicale générale associée est présente, la peur décrite dans le critère A est manifestement excessive par rapport à celle habituellement associée à cette affection.

31. Données épidémiologiques • AP: prévalence à vie de 15% • Trouble panique: 3,5% • Début moyen à 29 an • TP: prévalence égale chez hommes et femmes mais TPA 2.5 fois plus fréquents chez femme • Délai de prise en charge : 7 ans avec une multiplication des prises en charge somatique. Les paniqueurs fréquentent deux fois plus les urgences que la population générale

32. Comorbidité • On parle de comorbidité lorsque les critères diagnostics de plus d’un trouble sont réunis. • Comorbidités très fréquentes :70% des cas des personnes atteintes de TP • Dépression (2/3 des cas dépression après ou en même temps que TP) • Autre trouble anieux • Usage nocif ou dépendance à des produits psycho actifs: alcool, cannabis

33. Facteurs prédisposants et de maintien • Vulnérabilité biologique • Facteurs environnementaux: style d’éducation, facteurs de stress… • Facteurs de maintien: -conditionnement interoceptif -mauvaise interprétation cognitive de stimuli corporels. Par exemple: mon cœur vite donc je fais un infarctus -évitements multiples, de situations et de sensations

34. Prise en charge : l’attaque de panique • La prise en charge de l’attaque de panique en urgence nécessite après avoir éliminé d’éventuels diagnostics différentiels somatiques par l’interrogatoire, l’examen clinique voire quelques examens paracliniques simples ( ECG, Glycémie) à rassurer le patient en lui expliquant ce qui lui arrive et en insistant sur l’absence de problème somatique: début de psychoéducation • Les thérapeutiques médicamenteuses sont à réserver à l’échec de cette réassurance, en donnant per os une benzodiazépine d’action rapide type ½ lexomil. Les voies intra veineuse ou intra musculaire sont déconseillées car il existe un risque de surmédicalisation ( factur de maintien des biais cognitifs) , et le délai d’action n’est pas plus rapide en intra musculaire comparé à la voie orale.

35. Prise en chargedu trouble panique • Thérapeutiques médicamenteuses: -antidepresseurs type inhibiteurs de la recapture de la sérotonine : deroxat, seropram, zoloft…. -Les benzodiazépines ne sont pas un traitement au long cours du TP/A • Thérapie cognitive et comportementales -restructuration cognitive, exposition aux stimuli intéroceptifs et aux situations évitées : efficacité équivalente à moyen terme mais meilleure sur le long terme.

36. La phobie sociale,ou trouble anxiété sociale • La phobie sociale est caractérisée par une anxiété cliniquement significative provoquée par l’exposition à un certain nombre de situations sociales ou de situations de performance, conduisant souvent à un comportement d’évitement

37. Critères DSM IV • A. Une peur persistante et intense d'une ou plusieurs situations sociales ou bien de situations de performance durant lesquelles le sujet est en contact avec des gens non familiers ou bien peut être exposé à l'éventuelle observation attentive d'autrui. Le sujet craint d'agir (ou de montrer des symptômes anxieux) de façon embarrassante ou humiliante. NB. Chez les enfants, on doit retrouver des éléments montrant la capacité d'avoir des relations sociales avec des gens familiers en rapport avec l'âge et l'anxiété doit survenir en présence d'autres enfants et pas uniquement dans les relations avec les adultes. • B. L'exposition à la situation sociale redoutée provoque de façon quasi systématique une anxiété qui peut prendre la forme d'une Attaque de panique liée à la situation ou bien facilitée par la situation. NB. Chez les enfants, l'anxiété peut s'exprimer par des pleurs, des accès de colère, des réactions de figement ou de retrait dans les situations sociales impliquant des gens non familiers.

38. C. Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irraisonné de la peur. NB. Chez l'enfant, ce caractère peut être absent. • D. Les situations sociales ou de performance sont évitées ou vécues avec une anxiété et une détresse intenses. • E. L'évitement, l'anticipation anxieuse ou la souffrance dans la (les) situation (s) redoutée (s) sociale (s) ou de performance perturbent, de façon importante, les habitudes de l'individu, ses activités professionnelles (scolaires), ou bien ses activités sociales ou ses relations avec autrui, ou bien le fait d'avoir cette phobie s'accompagne d'un sentiment de souffrance important. • F. Chez les individus de moins de 18 ans, la durée est d'au moins 6 mois.

39. G. La peur ou le comportement d'évitement n'est pas lié aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex. une substance don­nant lieu à abus, un médicament) ni à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble men­tal (p. ex. Trouble panique avec ou sans agoraphobie, Trouble anxiété de séparation, Peur d'une dysmorphie corporelle, Trouble envahissant du développement ou Personnalité schizoïde). • H. Si une affection médicale générale ou un autre trouble mental est présent, la peur décrite en A est indépendante de ces troubles ; par exemple, le sujet ne redoute pas de bégayer, de trembler dans le cas d'une maladie de Parkinson ou de révéler un comportement alimentaire anormal dans l'Anorexie mentale (Anorexia nervosa) ou la Boulimie (Bulimia nervosa). • Spécifier si : • NB. Type généralisé si les peurs concernent la plupart des situa­tions sociales (p. ex. démarrer ou soutenir des conversations, participer à de petits groupes, avoir des rendez-vous, parler à des figures d'autorité, se rendre à des soirées). NB. Envisager également un diagnostic additionnel de Personnalité évitante

40. Quelles sont les différences avec la timidité ou l’anxiété sociale normales ? • Intensité de la souffrance émotionnelle • Importance des évitements • Répercussion sur la qualité de vie : isolement affectif et social, difficultés à trouver et garder un emploi, faible épanouissement

41. Les situations déclenchantes • Les situations de performance: passer une MSP… • Les situations d’observation: manger ou écrire en présence des autres, marcher dans la rue… • Les situations d’affirmation de soi: refuser, faire ou recevoir un compliment… • Les situations de révélation de soi: nouer un lien amical ou sentimental • Les situations d’interaction superficielles : échange de banalités…

42. Les émotions • La peur : hyper vigilance envers l’environnement dans l’attente de la survenue d’un danger, comme une agression verbale à type de reproches ou de moqueries • La honte : conviction de n’avoir pu se conformer auxrègles et certitude de s’en trouver de ce fait dévalorisé et diminué

43. Les cognitions • Dans toute circonstance sociale, le phobique est convaincu que l’on va: • L’observer attentivement • Le juger négativement • Le rejeter ou se moquer de lui

44. Les comportements • Évitements situationnels: le patient évite les situaions sociales • Évitements subtils: confrontation partielle, comme ne pas regarder les gens, aller à une soirée mais ne pas parler…

45. comorbidités • États dépressifs et autres troubles anxieux • « auto thérapie » par consommation d’alcool ou de cannabis avant de se confronter aux situations

46. épidémiologie • Timidité ( inhibition lors des premières fois) : 40 à 60 % de la population générale • Trac( anxiété de perforamce simple) : 30% des gens • Phobie sociale: 4,7%

47. Facteurs étiologiques: le modèle bio psycho social • Des prédispositions tempéramentales d’origine génétique ou précocement acquises provoquent une réactivité émotionnelle plus violente face aux personnes non familières par exemple • Prédispositions aggravées ou allégées par des influences environnementales comme les modèles parentaux, les recommandations éducatives et les évènements de vie • Les facteurs sociaux révèlent le trouble, comme le chômage par exemple

48. Prise en charge • Thérapies cognitives et comportementales +++ avec principalement un travail progressif d’exposition aux situations redoutées accompagné d’une restructuration cognitive, de manière optimale en groupe. • Antidépresseurs de type inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, en association au moins avec un travail de psychoéducation visant à favoriser les expositions

49. Trouble obsessionnel compulsif • Le TOC est caractérisé par des obsessions (entraînant une anxiété ou une souffrance marquées) et/ou par des compulsions ( qui servent à neutraliser l’anxiété.

50. Critères DSM IV • A. Existence soit d'obsessions soit de compulsions : • Obsessions définies par (1), (2), (3) et (4) : • (1) pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes qui, à certains moments de l'affection, sont ressenties comme intrusives et inappropriées et qui entraînentune anxiété ou une détresse importante. • (2) les pensées, impulsions ou représentations ne sont pas simplement des préoccupations excessives concernant les problèmes de la vie réelle • (3) le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, impulsions ou représentations ou pour neutraliser celles-ci par d'autres pensées ou actions • (4) Le sujet reconnaît que les pensées, impulsions ou représentations obsédantes proviennent de sa propre activité mentale (elles ne sont pas imposées de l'extérieur comme dans le cas des pensées imposées)