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胸部损伤 Thoracic Trauma

胸部损伤 Thoracic Trauma. 浙江大学 医学一系 心胸外科 王永清. 创伤的发生率 迅速增加. 疾 患. 第 3 位. “ 病 ”. “ 伤 ”. 第 4 位. “发达社会疾病” ！！. 第 7 位. 20 世纪初. 60 年代后. 21 世纪. 创伤 是当今社会最为常见的疾患之一. 2010 年全球因道路交通伤就夺去近 134 万人 的生命，并导致全球 5000 万人 受伤。. 胸部损伤在创伤中甚为常见 ，致死率约占 创伤 死亡的 25% ，仅次于颅脑伤。. 病理生理变化 PATHOPHYSIOLOGICAL CHANGE.

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胸部损伤 Thoracic Trauma

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  1. 胸部损伤Thoracic Trauma 浙江大学医学一系 心胸外科王永清

  2. 创伤的发生率 迅速增加 疾 患 第3位 “病” “伤” 第4位 “发达社会疾病”！！ 第7位 20世纪初 60年代后 21世纪 创伤是当今社会最为常见的疾患之一 2010年全球因道路交通伤就夺去近 134万人的生命，并导致全球5000万人受伤。

  3. 胸部损伤在创伤中甚为常见，致死率约占创伤死亡的25%，仅次于颅脑伤。胸部损伤在创伤中甚为常见，致死率约占创伤死亡的25%，仅次于颅脑伤。

  4. 病理生理变化PATHOPHYSIOLOGICAL CHANGE 损伤程度： • 轻度（Mild）: No intrathoracic visceral physiological functional change and can be cured by non-surgical treatment. • 重度（SEVERE）: Death will be happened in a short time if no prompt effective treatment take.

  5. 分类 Classification 闭合性损伤 (Closed trauma) 开放性损伤 (Open trauma) （穿透伤、胸壁伤）

  6. 临床表现 CLINICAL PRESENTATION • 症状(Symptoms)：胸痛、呼吸困难、血痰或咯血。 • 体征(Physical signs)：胸壁挫裂伤、反常呼吸(paradoxical respiration)、压痛、骨擦音、皮下气肿、气管移位、胸部叩诊鼓音或浊音、听诊呼吸音减弱或消失或出现罗音。

  7. 诊断DIAGNOSIS • 根据临床表现(Based on clinical presentation) • 胸膜腔穿刺或心包腔穿刺(Pleural puncture or pericardial puncture) • 胸部X线检查(Chest X-ray) • 床边B超(Bed-side B-mode ultrasony) • 其它（CT、MR、造影……）

  8. 初期诊疗程序INITIAL DIAGNOSTIC-TREATMENT PROCESS ⑴初诊时，清醒病人问主诉，昏迷病人靠体征。严重胸部创伤病人应立即寻找危及生命的创伤。 ⑵对心跳呼吸停止的的病人，立即施行CPR。心跳呼吸恢复后应尽快就地做必要的检查，如胸腔穿刺、床边X线摄片、床边B超、血液检验等，明确诊断后进行针对性治疗。 ⑶千万别漏诊胸部以外的损伤，如腹部、脊柱、颅脑、骨盆、四肢等。

  9. 初期诊疗程序INITIAL DIAGNOSTIC-TREATMENT PROCESS ⑷有下列情况的病人，应及时剖胸探查手术： ①胸膜腔内进行性出血 ②经胸膜腔引流后，仍持续大量漏气 ③心脏出血引起心包填塞 ④胸腹联合伤、膈肌破裂 ⑤胸膜腔内较大异物存留 ⑥胸壁大块缺损

  10. 单根肋骨骨折或多根肋骨骨折 单处肋骨骨折或多处肋骨骨折 多根多处肋骨骨折（连枷胸） 闭合性肋骨骨折或开放性肋骨骨折 1~3肋较少发生骨折，4~7肋最易骨折，8~12不易骨折。 除了外伤性骨折外，有病理性骨折发生。 肋骨骨折 RIB FRACTURE

  11. 如肋骨断端向内移位刺破血管，可引起出血；刺破胸膜和肺组织，可引起气胸、血胸、皮下气肿等。如肋骨断端向内移位刺破血管，可引起出血；刺破胸膜和肺组织，可引起气胸、血胸、皮下气肿等。 单根肋骨骨折的病理生理Pathophysiology of single rib fracture

  12. 多根多处肋骨骨折的病理生理Pathophysiology of multiple rib fracture 胸壁出现软化区 （连枷胸Flail chest） 反常呼吸 （缺氧和二氧化碳滞留） 纵隔扑动 （影响静脉血液回流） 严重者发生呼吸循环衰竭

  13. 临床表现及诊断CLINICAL PRESENTATION AND DIAGNOSIS • 症状：胸痛、呼吸困难、血痰或咯血。 • 体征：胸壁伤痕、反常呼吸、压痛、骨擦音、皮下气肿、气管移位、胸部叩诊鼓音或浊音、听诊呼吸音减弱或消失或出现罗音。 • 胸部X线检查：可见肋骨骨折断端，还可判断有无气胸、血胸存在。

  14. 治疗 TREATMENT • 闭合性单处肋骨骨折： 止痛、固定胸廓、防治并发症。 • 连枷胸： 1、保证呼吸道通畅 2、纠正反常呼吸运动：（胸壁软化区包扎固定或牵引固定或呼吸机“内固定”或手术内固定） 3、处理合并症 • 开放性肋骨骨折： 清创+内固定+抗感染。

  15. 气胸 Pneumothorax • 定义：胸膜腔内积气称为气胸。 • 分类： 1.闭合性气胸：胸壁完整，空气通过肺组织、支气管破裂口进入胸膜腔。 2.张力性气胸：胸壁完整，空气通过肺组织或支气管活瓣状破裂口进入胸膜腔。 3.开放性气胸：胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，空气通过胸壁伤口进入胸膜腔。

  16. 闭合性气胸Closed Pneumothorax • 致伤原因：多为肋骨骨折断端刺破肺表面，空气从肺破裂口进入胸膜腔。 • 临床表现及诊断：小量者（肺萎陷在30%以下）呼吸和循环影响较小。大量者有胸闷气促症状、气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊鼓音听诊呼吸音减弱或消失，X线检查示胸膜腔积气。 • 治疗：小量者可自行吸收或胸膜腔穿刺；大量者行胸膜腔引流术。

  17. 胸腔穿刺 THORACENTESIS 气胸X线表现

  18. 开放性气胸Open Pneumothorax 致伤原因： 多为刀刃锐器或弹片火器致伤胸壁，造成胸膜腔与外界沟通，空气通过胸壁伤口随呼吸运动自由出入胸膜腔。空气出入的量与胸壁伤口大小密切相关。

  19. 伤侧胸膜腔负压消失，肺萎陷。 （肺容积减少） 两侧胸膜腔压力不等，呼吸时产生纵隔扑动。 （影响静脉血液回流心脏） 重复呼吸含氧低的气体。 （缺氧） 病理生理PATHOPHYSIOLOGY

  20. 临床表现及诊断CLINICAL PRESENTATION AND DIAGNOSIS • 气促、呼吸困难症状，发绀、休克、空气通过胸壁伤口出入的吹风声音。气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊鼓音听诊呼吸音减弱或消失，X线检查示胸膜腔积气、肺萎陷。

  21. 治疗 TREATMENT • 急救处理及方法： 1.转开放性气胸为闭和性气胸,然后穿刺胸膜腔抽气减压,解除呼吸困难。 2.闭式胸腔引流。 3.疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查。

  22. 张力性气胸Tension Pneumothorax 致伤原因： 常见于肺破裂或支气管裂伤，破裂口形成单向活瓣，吸气时空气通过破裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气不能排出，如此，胸膜腔内气体不断增加，压力不断增高所致。

  23. 病理生理 PATHOPHYSIOLOGY • 胸膜腔内高压的气体不仅致使伤侧肺受压而塌陷，而且推移纵隔，使健侧肺也受压，气体交换严重受限，静脉回流受阻，心排血量下降，组织缺氧。

  24. 临床表现CLINICAL PRESENTATION • 病人极度呼吸困难、烦躁、大汗淋漓、紫绀。 • 气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿，伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。 • 胸部X线显示伤侧胸腔严重积气，肺完全萎陷，纵隔移位，多数病人有纵隔和皮下气肿。 • 胸腔穿刺时可见高压气体将针筒芯向外推出。

  25. 治疗TREATMENT • 急救可用大号的针头刺入患侧胸部锁骨中线第二肋间胸腔内，将张力性气胸变为开放性气胸（即穿刺减压）。 • 条件允许的情况下，可行胸腔闭式引流术。 • 疑有支气管断裂应及早剖胸手术。

  26. 血胸 Hemothorax 胸膜腔内积血称为血胸。主要来源于： 1.肺组织或膈肌裂伤出血 2.肋间血管或胸廓内血管受损后出血 3.心脏、大血管以及心包受损后出血。 4.胸椎骨折

  27. 病理生理 PATHOPHYSIOLOGY • 失血引起的改变——可致休克。 • 胸腔积血引起的改变——压迫肺使之萎陷,并将纵隔推向健侧。 • 形成凝固性血胸——凝血块机化后形成纤维组织束缚肺膨胀，影响呼吸功能。 • 细菌感染——形成脓胸。

  28. 临床表现及诊断 CLINICAL PRESENTATION AND DIAGNOSIS 小量血胸（500ml以下），可无明显症状。 中量血胸（500~1000ml）和大量血胸(> 1000ml),可表现低血容量症状和胸膜腔积液征象，胸部X线显示伤侧胸膜腔有大片积液阴影，纵隔向健侧移位，如合并气胸则显示有液平面。B超检查能探测到积液。胸腔穿刺抽出血液，即可确诊。

  29. 临床表现及诊断 CLINICAL PRESENTATION AND DIAGNOSIS 进行性血胸： 1、心率逐渐增快、血压持续下降； 2、输血补液后，血压不回升或升高后又下降； 3、血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积持续下降； 4、胸腔穿刺抽不出血液，但胸膜腔阴影继续增大； 5、胸管放入后当即引出1500ml血液或引流量持续3小时 大于200ml/hr。 感染性血胸： 1、高热、寒颤、疲乏、出汗； 2、白细胞计数升高，胸腔穿刺涂片检查和细菌培养提示感染。

  30. 治疗TREATMENT 非进行性血胸： 小量血胸：自然吸收或胸腔穿刺抽液。 中大量血胸：输血补液，胸腔闭式引流术，抗感染。 进行性血胸： 立即补充血容量，及时剖胸探查。 感染性血胸： 尽早剖胸手术。如转变为脓胸，则按脓胸处理。

  31. 肺挫伤 Pulmonary contusion 致伤原因： 大多发生于胸部严重闭合性损伤，常伴有骨性胸廓损伤；也可见于肺爆震伤（高压气浪或水波浪引起的肺损伤）。 肺挫伤的严重程度取决于钝性暴力作用的部位及其面积。暴力作用的面积越大，作用力越强，肺挫伤的严重程度和挫伤面积就越大。

  32. 病理生理 PATHOPHYSIOLOGY 肺挫伤后肺泡内及间质渗血和水肿、炎性反应，影响肺泡内气体交换，导致通气/血流比例失调和肺血管阻力增加，使得肺动脉压升高，肺血减少，氧输送亦减少，加重缺氧和二氧化碳储留。

  33. 临床表现及诊断 CLINICAL PRESENTATION AND DIAGNOSIS 症状：呼吸困难、咯血或血性泡沫痰。 体征：肺部罗音。 肺野呈现斑片状阴影。

  34. 治疗 Treatment 指脉搏氧饱和度监测、动脉血气分析、心电监护和恰当的呼吸机设备是治疗成功的保障。 有明显低氧血症的病人（未吸氧状态下PaO2<65mmHg或8.6kPa, SaO2<90%）在受伤后1小时以内需气管插管、呼吸机支持治疗。 肺挫伤后对水和晶体液非常敏感，稍不小心就会增加肺水肿和心肺功能负担。若病人休克，应适量输全血、血浆或白蛋白。 肺挫伤后容易合并感染，故主张应用抗生素。至于激素治疗尚有争议。

  35. 气管及支气管损伤Tracheal injury or bronchial injury • 气管及支气管损伤不常见，是初期评估时常会漏诊的具有潜在致死性创伤。在钝性伤中,多数发生在距离气管隆突2~3cm处的主支气管段的裂伤。大多数病人当场死亡，能够到达医院的那些患者也极大可能会死于复合伤。

  36. 诊断和治疗 DIAGNOSIS AND THERAPY 诊断：有咯血、皮下气肿；闭式胸腔引流有持续大量漏气；支气管镜检查能够确诊其裂伤的部位。 治疗：如裂伤仅占气管支气管周径三分之一以下，并经胸腔闭式引流后肺能复张时，可以观察，否则应进行外科手术修补。

  37. 心脏损伤CARDIAC INJURY • 致伤原因： • 钝性心脏损伤：多由胸前区撞击、挤压、坠落、冲击等暴力所致。钝性伤可导致心肌挫伤、心室破裂或瓣膜损伤。 • 穿透性心脏损伤：多由锐器、刃器或火器所致，近年来由心导管所致的医源性心脏损伤有所增多。

  38. 心肌挫伤MYOCARDIAL CONTUSION 临床表现及诊断： 1、轻者可无明显症状，中重度者可表现胸痛、心悸，甚至心绞痛的症状。2、心电图ST-T改变或心律失常；超声心动图可显示心室壁运动受限、心包积液等改变；3、肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-MB）和心肌肌钙蛋白（cTn)值可升高。 治疗： 诊断心脏挫伤的病人在第一个24小时内应予心电监护，度过这一阶段后，突发心律失常的风险将逐步降低。一般治疗包括休息、吸氧和镇痛；特殊治疗主要针对心律失常和心力衰竭等致死性并发症。

  39. 穿透性心脏损伤 Penetrating cardiac trauma 临床表现及诊断： 1、胸部伤口位于心脏体表投影区域；2、心脏压塞体征(静脉压上升、动脉压下降、心搏微弱）；3、失血性休克。 治疗： 已有心脏压塞或失血性休克者应立即施行急诊开胸手术。对部分心脏介入诊治过程中发生的心脏损伤，可作心包穿刺治疗或心包引流术。

  40. 创伤性膈肌破裂Traumatic diaphragmatic rupture 95%的膈肌破裂多发生在左侧，可能与肝脏在右侧对膈肌有支撑和保护作用有关。 膈肌受伤破裂后，由于胸腹腔存在的压力阶差，足以使腹腔内脏器疝入胸腔，疝入胸腔的脏器以胃最多见、其次为脾、结肠、小网膜、小肠及肝脏。

  41. 诊断与治疗 DIAGNOSIS AND TREATMENT 临床表现及诊断： 呼吸困难、腹痛腹胀呕吐（疝入胸腔的脏器发生嵌顿与绞窄），伤侧呼吸音降低，胸部X线检查缺乏完整的膈肌阴影。CT检查可帮助诊断。 治疗： 一旦确诊，应及早进行膈肌修补手术。

  42. 创伤性窒息Traumatic asphyxia 多见于胸腹部瞬间遭受强烈挤压造成的创伤，主要表现为上半身毛细血管淤血及出血性损害，由此造成病人面颈部和上胸部皮肤呈青紫色。

  43. 临床表现Clinical manifestations • 面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小紫兰色淤斑，以面部与眼眶部位明显。 • 视网膜或视神经出血可产生暂时性或永久性视力障碍。鼓膜破裂可致听力障碍。 • 病人出现意识障碍、烦躁不安、四肢抽搐、瞳孔扩大或极度缩小的表现，可能与脑内点状出血和脑水肿有关。若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。 • 少数病人在压力移除后可发生心跳呼吸停止。

  44. 创伤性窒息的处理： 面、颈、上胸部淤斑、出血点——自行恢复。 呼吸困难——吸氧，必要时气管插管和辅助呼吸。 颅脑症状出现——脱水和相应治疗。 心搏骤停——立即心肺复苏。 眼、耳等其他损伤——予以相应处理。

  45. 知识拓展： 胸部损伤的临床研究

  46. 钝性胸部损伤的临床研究 • 钝性伤多由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力致伤，损伤机制复杂，常伴有身体其它部位的损伤。 • 除了严重原发损伤所致器官组织挫裂伤导致失血性休克死亡外，挫裂伤后引发的组织水肿、功能障碍则是伤后晚期重要的继发死因。

  47. 研究发现： • ≥4根肋骨骨折的死亡率为19%，而≤3根肋骨骨折的死亡率仅2.5%，故≥4根肋骨骨折是增加死亡率的独立预测因素。 • ≥65岁伤者的钝性胸伤死亡率达19%，而＜65岁者仅为9%。 • 合并钝性胸部腹部多发伤或存在2个及以上的胸部以外部位多发伤者，死亡率则数倍地增加。 • 严重钝性胸部伤可全身炎性反应综合征，造成肺顺应性、心脏每搏量与输出量降低，肺血管阻力升高，最终导致多器官功能衰竭。

  48. 处理伤后肺部并发症的关键是控制疼痛 • 钝性胸部损伤的死亡原因可分为原发损伤和继发损伤两大类。研究认为，54%的钝性胸部损伤主要有伤后继发的肺部并发症导致死亡。 • 处理伤后肺部并发症明显延长了ICU停留和机械通气时间，显著增加了医疗费用。 • 近年来已有大量研究证实，在钝性胸部损伤治疗中，有效地控制疼痛能改善肺功能，降低肺部并发症的发生率，减少机械通气、 ICU停留及住院时间和相关医疗费用。

  49. 因为： 有效的镇痛能增加肺活量、潮气量、功能残气量、肺顺应性和血氧分压，降低气道阻力和连枷胸壁的反常活动。

  50. 控制疼痛的方法： • 静脉镇痛法 • 肋间神经阻滞法 • 胸膜内麻醉法 • 胸椎旁阻滞法 • 硬膜外麻醉法（是在胸腰椎平面插管至硬膜外腔，间歇性、持续性或按需性地注入镇痛剂、麻醉剂或联合给予镇痛/麻醉剂，提高区域性麻醉和镇痛效果）

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