La sclérose en plaques (SEP)

1. La sclérose en plaques (SEP) Philippe Casenave Cours SF 2008/2009

2. La sclérose en plaques • La SEP est une affection du système nerveux central (cerveau, moelle épinière) • Les lésions correspondent à des plaques de démyélinisation au sein de la substance blanche du SNC

3. La sclérose en plaques • Epidémiologie • Physiopathologie • Clinique • Évolution • Examens complémentaires • Diagnostic différentiel • Traitement • SEP et grossesse

4. La sclérose en plaques : épidémiologie • Affection fréquente : 90 pers / 100 000 • Prédominance féminine • L’âge de début se situe entre 20 et 40 ans • Gradient N/S

5. La sclérose en plaques • Epidémiologie • Physiopathologie • Clinique • Évolution • Examens complémentaires • Diagnostic différentiel • Traitement • SEP et grossesse

6. Physiopathologie (1) Etiologie de la SEP reste mal connue. Maladie multifactorielle : • Facteurs endogènes  génétique • Facteurs exogènes  environnement (affection fréquente dans les régions tempérées, dans les pays « occidentaux ») • Une origine virale ??? Réaction auto-immune dirigé contre certains constituants de la myéline.

7. Physiopathologie (2) • Myéline = gaine du nerf • SEP = démyélinisation SNC • Pas d’atteinte de l’axone • Csq = blocs de conductionpoussée • Evolution = remyélinisation/atteinte de l’axone

10. La sclérose en plaques • Epidémiologie • Physiopathologie • Clinique • Évolution • Examens complémentaires • Diagnostic différentiel • Traitement • SEP et grossesse

11. La sclérose en plaques : clinique • DISSEMINATION TEMPORO SPATIALE - Poussées (installation aigüe ou subaigüe de symptômes sur qq h ou qq j, puis récupération plus ou moins complète) - Localisations différentes (au moins 2) - Episodes différents (au moins 2)

12. Poussée • Apparition de symptômes neurologiques • D’une durée de plus de 48 heures • En dehors de certaines circonstances (infection, asthénie) • Dans un territoire unique ou multiple • Pseudopoussée / Phénomène d’Uhthoff

13. La sclérose en plaques : clinique • NORB(30%) : baisse d’acuité visuelle douloureuse • Syndrome cérébelleux • Déficit moteur , sd pyramidal , spasticité • Troubles sensitifs++ • Diplopie • Troubles sphinctériens (tardifs) • Psy

14. NORB • Inaugurale de la maladie dans 1/3 des cas • Baisse rapide d’acuité visuelle • Flou visuel, scotome central, dyschromatopsie • Douleurs • Fond d’oeil normal • Evolution favorable

15. La sclérose en plaques : clinique • Utilisation d’un score fonctionnel pour déterminer le niveau d’atteinte fonctionnelle Score EDSS (gravité de 0 à 10, suivi)

17. La sclérose en plaques • Epidémiologie • Physiopathologie • Clinique • Évolution • Examens complémentaires • Diagnostic différentiel • Traitement • SEP et grossesse

18. La sclérose en plaques : évolution • SEP rémittente : poussées successives séparées par des périodes de rémission. • SEP rémittente II progressive • SEP progressive I

19. Evolution • Tous les intermédiaires sont possibles entre les formes bénignes, dans lesquelles les poussées sont rares et laissent un minimum de séquelles, et les formes sévères avec des déficits neurologiques invalidants.

20. Poussée • La 1re poussé peut passer inaperçue ou être mal interprétée et retrouvée qu’à l’interrogatoire (=syndrome démyélinisant cliniquement isolé) • Régression des signes avec / sans traitement • Séquelles entre 2 poussées

21. Pronostic • Facteurs de mauvais pronostic: • Le début tardif • Les formes progressives • L’intervalle court entre les 2 premières poussées • La détérioration intellectuelle

22. La sclérose en plaques • Epidémiologie • Physiopathologie • Clinique • Évolution • Examens complémentaires • Diagnostic différentiel • Traitement • SEP et grossesse

23. La sclérose en plaques : examens complémentaires • Ponction lombaire : hyperprotéinorrachie modérée , pléïocytose <20c/mm3, synthèse intrathécale d’Ig. Peut être normale • Potentiels évoqués (sensitifs, visuels, auditifs) • Biologie (éliminer les diagnostics différentiels)  Le diagnostic est posé sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques objectivant la dissémination spatiale et temporelle.

24. IRM CEREBRALE • Examen le plus sensible • Elimine les diagnostics différentiels • Disséminations spatiale et temporelle • Pronostic : « charge lésionnelle » • Suivi : adapter la PEC thérapeutique • Protocole technique standardisé

25. IRM CEREBRALE • Sémiologie IRM : - Forme des lésions (ovoïde, >3mm, disposition radiaire) - Localisation (moelle, corps calleux, pédoncule cérébelleux, juxta-corticale) - Prise de contraste = plaque active

28. Sauf T2 TSE plus sensible pour les lésions de la FP

31. IRM CEREBRALE • Critères de BARKOFF = Trois des quatres critères suivants (dissémination spatiale) : - Au moins 9 lésions hyperintenses en T2 ou une lésion rehaussée au gadolinium - Au moins une lésion sous-tentorielle - Au moins une lésion juxtacorticale - Au moins trois lésions périventriculaires

32. Nouvelles techniques d’imagerie • Diffusion et tenseur de diffusion • Spectroscopie • Transfert de magnétisation • Détection de lésions dans la SB d’apparence normale  outils de recherche, pas de place en routine clinique

33. La sclérose en plaques • Epidémiologie • Physiopathologie • Clinique • Évolution • Examens complémentaires • Diagnostic différentiel • Traitement • SEP et grossesse

34. Diagnostic différentiel • Gougerot, lupus, SAPL, sarcoïdose • Devic • Autres connectivites (sclérodermie, Wegener, Behcet, PR, RCH…) • Lyme • AVC • Lymphomes primitifs du SN • Autres causes d’hypersignaux de la SB : migraine, HTA…

35. La sclérose en plaques • Epidémiologie • Physiopathologie • Clinique • Évolution • Examens complémentaires • Diagnostic différentiel • Traitement • SEP et grossesse

36. La sclérose en plaques : traitement • Traitement de la poussée de SEP : • Hospitalisation/REPOS • Cure de corticoïdes par voie intraveineuse à fortes doses : 1g/j pendant 3 à 5 jours • Après ttt infection (ECBU+++) • Associée à un régime désodé et pauvre en sucre • Surveillance de la TA, tolérance digestive et psychique

37. La sclérose en plaques : traitement • Traitement symptomatique : • Kinésithérapie en dehors des poussées • Soutien psychologique • Lutte contre la spasticité • Ttt des douleurs notamment d’origine neurologique • Ttt des troubles sphinctériens

38. La sclérose en plaques : traitement • Traitements de fond • L’objectif est de ralentir la progression de la maladie et de diminuer le nombre des poussées.  Ils sont tous CI au cours de la grossesse.

39. SEP rémittente • Immunomodulateurs : • Interféron bêta : • REBIF : 1SC/ 3 fois par semaine (2 dosages) • BETAFERON : 1 SC 1jour/2 • AVONEX : 1 IM / semaine • Acétate de glatiramère : • COPAXONE : 1 SC/ jour

40. SEP rémittente • Formes agressives ou échec du ttt de première intention  natalizumab (TYSABRI) - empêche les lymphocytes de franchir la BHM - plusieurs cas décrits de LEMP - mise sur le marché récente, peu de recul - indications strictes

41. SEP forme progressive • Primaire (pas de ttt validé) • METHOTREXATE (per os ou IM) • ENDOXAN (cures IV) • Secondaire • BETAFERON • METHOTREXATE PO ou IM • ENDOXAN IV • NOVANTRONE IV

42. Règles hygiéno-diététiques • Eviter le surmenage, le stress et les efforts physiques importants • Eviter la chaleur ( piscines surchauffées, bains chauds…) • Régime normal, sauf pendant les cures de corticoides

43. Mesures associées • Prise en charge psychologique et aide médicosociale : PEC à 100%, reclassement professionnel

44. La sclérose en plaques • Epidémiologie • Physiopathologie • Clinique • Évolution • Examens complémentaires • Diagnostic différentiel • Traitement • SEP et grossesse

45. La sclérose en plaques et grossesse • La fréquence des poussées diminue au cours de la grossesse mais cette fréquence augmente de manière importante au cours du post-partum. • Les poussées survenant au décours de la grossesse peuvent être traitées par des cures de corticoïdes. • La maladie débute rarement pdt la grossesse, beaucoup plus souvent dans les mois qui suivent la grossesse.

46. La sclérose en plaques et grossesse • La SEP n’a pas d’influence néfaste sur le degré de fertilité, l’incidence de la prématurité, l’existence de toxémie gravidique ou le risque de malformation foetale. • L’état clinique des nouveau-né est comparable à ceux de mère en bonne santé. • Le travail et l’accouchement se déroule normalement. • La péridurale ne représente pas de risques pour la SEP.

47. RESUME • Pathologie inflammatoire démyélinisante du SNC • Poussées disséminées dans le temps et dans l’espace • Polymorphisme clinique • Diagnostic d’élimination,PL,IRM, PEV • Importance d’une prise en charge précoce pluridisciplinaire • Grossesse = pas de risque materno-fœtal.