Peculiaridades de la Ventilación Mecánica Neonatal

1. Peculiaridades de la Ventilación Mecánica Neonatal Dr. Javier García Fernández Jefe de Departamento de Anestesiología, Hospital Puerta de Hierro : Madrid España.

2. VENTILACIÓN MECÁNICA NEONATAL Dra. Paola Antezana De Gregori Médico Anestesiólogo - HNGAI

3. ¿VENTILACIÓN MECÁNICA PEDIÁTRICA O NEONATAL? Roger Albornoz Esteban Departamento de Anestesiología y Reanimación HNGAI

4. VM NEONATAL COMO MODELO • Baja CRF / alto volumen de cierre: COLAPSO. RECLUTAMIENTO PULMONAR. • Baja distensibilidad pulmonar (dinámica y estática): ALI/SDRA. • Alto consumo de oxígeno (6-7 ml/kg/h): VENTILACION EN SEPSIS, SDRA, FMO, … • Altas resistencias de vía aérea: BRONCOESPASMO

5. 1.- ¿QUÉ CONSIDERACIONES FISIOLOGICAS DEBEMOS DE TENER EN EL NEONATO A DIFERENCIA DEL PACIENTE ADULTO?

6. DIFERENCIAS ANATÓMICAS

7. CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL DISMINUIDA

8. COMPARACIÓN DEL CRF DEL NEONATO Y EL ADULTO • Marco Valls J, Sorribes V y Fontana F. Ventilación mecánica en cirugía pediátrica. En: Belda FJ y Llorens J. Ventilación mecánica en anestesia. Aran ediciones, S.A. Madrid. 1998; 281-297.

9. REFLEJO DE CIERRE GLOTICO REFLEJO DE HERING-BREUER FR ELEVADA • Marco Valls J, Sorribes V y Fontana F. Ventilación mecánica en cirugía pediátrica. En: Belda FJ y Llorens J. Ventilación mecánica en anestesia. Aran ediciones, S.A. Madrid. 1998; 281-297. • Roland P. Neumann1 & Britta S. von Ungern-Sternberg. The neonatal lung – physiology and ventilation. Pediatric Anesthesia 24 (2014) 10–21

10. CONSUMO DE OXÍGENO ELEVADO • Consumo metabólico de oxígeno de 2 o 3 veces superior al del adulto (5-6 ml/Kg./min. vs. 2-3 ml/kg/min.) Entonces aumenta su volumen minuto (Vt x FR) • Roland P. Neumann1 & Britta S. von Ungern-Sternberg. The neonatal lung – physiology and ventilation. Pediatric Anesthesia 24 (2014) 10–21

11. COMPLIANCE PULMONARES BAJAS Y TORÁCICA ELEVADA • Compliance estática: V exh/ Pplataw-PEEP • Compliance dinámica: V exh/ PIP-PEEP • Compliance torácica 100 ml/cm H2O • Roland P. Neumann1 & Britta S. von Ungern-Sternberg. The neonatal lung – physiology and ventilation. Pediatric Anesthesia 24 (2014) 10–21

12. COMPLIANCE DINAMICA VS EDAD

14. Curva P – V Pediátrico • Características: • Altas presiones de vías Aéreas • Baja compliance • Fuga de aire. Curva semicerrada • Inspiración mayor que espiración

15. RESISTENCIA DE VIA AEREA ELEVADA • Diámetro de vía aérea disminuidas que genera flujo turbulento.

16. FISIOLOGIA RESPIRATORIA EN EL NEONATO • Baja capacidad residual funcional • Menor tiempo de oxigenación apneica. • Reflejo de cierre glótico. • Constantes tiempo inspiratorio y espiratorio cortos. • Consumo metabólico de oxígeno • Complianceestática y dinámica pulmonar disminuidas vs compliancetoráccica aumentada. • Altas resistencias al flujo.

17. 2.-¿ QUE PARAMETROS DEBO DE CONSIDERAR PARA GARANTIZAR UNA ADECUADA VENTILACION EN EL NEONATO?

18. ¿Para que ventilamos? • Objetivos: • Neonato a término: • PaO2 = 55-60 mmHg • SatO2= 88 - 92 % • PCO2 = 45-50 mmHg. • FiO2 la menor posible para objetivo terapéutico. Fibrodisplasiaretrolental. • (Límites inferiores del adulto)

19. ¿Para que ventilamos? • Objetivos: • Prematuro < 1500 gr: • PaO2 = 50 - 55 mm Hg • Sat. Periférica O2 = 85 - 89 % • PCO2 = 45-55 mm Hg. • Mucho más sensible a la toxicidad por oxígeno: Fibrosis pulmonar, fibrodisplasiaretrolental (FiO2 la menor posible para objetivo terapéutico)

20. DEBO DE CONSIDERAR… • Adecuada programación del ventilador • Monit. De Espirometría • Análisis de gases. • Circuitos a elegir

21. ¿Cuánto de V ? • VOLUMEN CORRIENTE: • 6ml/kg. Agregar 2-3 ml/kg en circuito circular • Cuidar el volumen compresible • VOLUMEN MINUTO: • Mínimo: Para asegurar 40-45mmHg de CO2 • VC. FR es alto en neonatos. 2-3 veces el adulto

22. PROGRAMACION DE I/E En V mandatoria: NO PROLONGAR EL Ti CUANDO EL FLUJO LLEGA A 0. CONSEGUIR QUE RAMA ESPIRATORIA LLEGUE A 0. LA RELACION I/E :1

23. ESPIROMETRÍA VENTILATORIA • Garantizar la entrega de un volumen determinado. • Que volumen está entrando y saliendo del paciente. • Determinar fugas en el circuito

24. ANÁLISIS DE GASES EN EL NEONATOEl gran problema está en niños 5 Kg. FLUJO PRINCIPAL FLUJO LATERAL Genera un flujo constante de aspiración de 200 ml/min. Solución: Aumentar en 2 ml/kg el VC. • Incrementa espacio muerto en 3-4 ml. • Solución: Aumento VC::~ V alveolar

25. CIRCUITO CIRCULAR • Volumen interno del circuito que oscila según la máquina entre 4,5-8 litros. • Actualmente existe máquinas que cuentan con sistemas de compensación de la compliance de la máquina de anestesia. • Si ventilo por volumen en el circuito circular corro el riesgo de hipoventilar.

26. 3.- ¿QUÉ MODO VENTILATORIO ES MEJOR USAR EN EL NEONATO?

27. http://www.fundamentosventilacionmecanica.com/C6.html

33. ¿Volumen o Presión?

34. Pausa inspiratoria (segundos) CurvaPresión Nunca llega al Alveolo!! PIP Paw (cm H2O) Resistencia Presión de distensión (Alveolar) Espiración Tiempo (sec) Comienzo Inspiración Comienzo espiración Vigilar !!!

35. SÍ HAY DIFERENCIAS EN VENTILAR POR PRESION QUE POR VOLUMEN VOLUMEN PRESION Neonato tiene altas resistencias en la vía aérea.

36. …el otro problema son las fugas • Los modos controlados por presión compensarán la fuga siempre y cuando el flujo sea suficiente.

37. PCV - VG • Roland P. Neumann1 & Britta S. von Ungern-Sternberg. The neonatal lung – physiology and ventilation. Pediatric Anesthesia 24 (2014) 10–21

38. VCV, PCV o PCV-VG • Guía para la ventilación mecánica basada en evidencias. Servicio Andaluz de Salud

39. PRESIÓN SOPORTE • Es un modo de presión que da un soporte de ventilación respiración a respiración, siempre iniciado por el paciente (trigger) y sincronizándose con el esfuerzo respiratorio del enfermo, completando el trabajo respiratorio total(Pr soporte) • ¿Cuál es el trigger adecuado en neonatos? • ¿Cuál es la Pr soporte adecuado para estos pacientes? • ¿Influye el peso y la edad en estos parámetros?

40. RELACION DE PS Y EDAD EN NIÑOS DE 2 MESES A 14 AÑOS

41. 4.- ¿ COMO VENTILO A MI PACIENTE EN CASOS ESPECIALES?

42. ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO • Mantener en ventilación espontánea. • Soporte de presión con trigger de flujo (soporte de presión de 15 cmH20, PEEP 4 cmH20 y “trigger” de 0,4 lpm).

43. ONFALOCELE Y GASTROSQUISIS • Se requiere siempre relajación muscular: Presión control. • Procurar tener bien reclutado el pulmón antes de introducir las vísceras en cavidad abdominal. • PEEP 4 – 6 cmH2O

44. HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA • Ventilación controlada por presión • Volúmenes corriente no superiores a 7-8 ml/kg. • Mayor frecuencia respiratoria posible pero sin que se produzca auto-PEEP. • PEEP de 4 cmH20.

45. ATRESIA ESOFÁGICA • Inducción anestésica que permita el mantenimiento de la ventilación espontánea del neonato. • Hay que conseguir colocar el final del tubo endotraqueal distal a la fístula traqueo-esofágica.

46. VENTILACION UNIPULMONAR • Mayor morbilidad respiratoria • Recomendable uso de bloqueadores • Indispensable control de AGA • Es frecuente encontrar Acidosis e Hipercarbia • Extubables dentro de las 12 hrs

47. 5.- ¿PUEDO USAR LAS TIPICAS TECNICAS DE PROTECCION PULMONAR EN EL NEONATO?

48. Reclutamiento • Consisteen re-abrirtodoalveolocolapsado, para queunavezabierto el mayor número de unidadesalveolares, el trabajorespiratorio se distribuyauniformemente entre todos los alveolos, disminuyendo el driving pressure final querecibecadaalveolo”

49. Para recordar: • El colapso es un proceso espirativo e instantáneo. • La apertura es un proceso inspiratorio (PIP) y relacionado con el tiempo. • La PEEP previene el re-colapso pero NUNCA recluta por si misma.

50. TECNICAS DE RECLUTAMIENTO CPAP MANTENIDA POCOS CICLOS VENTILATORIOS A ALTA PRESION 5 ciclos a 60 cmH20 Pacientes inestables hemodinámicamente. Preferible no usar en niños menores de 2 años. • 40 cmH20 durante 40 s • Causar gran repercusión hemodinámica. • Preferible no usar en neonatos y niños menores de 2 años. • Roland P. Neumann1 & Britta S. von Ungern-Sternberg. The neonatal lung – physiology and ventilation. Pediatric Anesthesia 24 (2014) 10–21