Zdarzenia niepożądane rejestrowane w Szpitalu Wojewódzkim w Opolu w latach 2006-2010

1. Zdarzenia niepożądane rejestrowane w Szpitalu Wojewódzkim w Opolu w latach 2006-2010 Teresa Osadczuk Pełnomocnik Dyrektora ds. ZSZ ,,Przyjazny i bezpieczny szpital- jakość w działaniu” 8.06.2010

2. Zdarzenie niepożądane • Procedura QP-8.3-01 • ,,Nadzorowanie zdarzeń niepożądanych” • Zapewnia ona, że • w przypadku stwierdzenia zdarzenia niepożądanego w procesie świadczenia usług medycznych będzie wdrożony sposób dalszego postępowania, mający na celu określenie przyczyn i skutków takiego stanu rzeczy. •  System raportowania i uczenia się.

3. Jaki przypadek, zdarzenie uznajemy za zdarzenie niepożądane? • Za zdarzenia niepożądane uważa się sytuacje, które pojawiły się w procesie świadczenia usług medycznych, gdy: • stwierdzono nieprzestrzeganie standardów, procedur i instrukcji medycznych, • nie przestrzegano zasad higieny, • wyniki badań diagnostycznych są bardzo mało prawdopodobne, • pacjent uległ wypadkowi w trakcie przemieszczania się na terenie szpitala. • Zdarzenie niepożądane to uszczerbek na zdrowiu pacjenta lub ryzyko wystąpienia uszczerbku, wywołany w trakcie diagnostyki i/lub leczenia, pielęgnacji, niezwiązany z naturalnym przebiegiem choroby lub stanem zdrowia pacjenta.

4. Dlaczego zmiany i II wydanie • 2006 r. audyt zewnętrzny – brak zapisów niektórych niezgodności, ZN • Nie uwzględniono innych osób, które mogą dokonywać zapisów , je aktualizować w ,,Rejestrze niezgodności z realizacji świadczeń medycznych” – QED 008, • Poszerzenie liczby niezgodności w załączniku

5. Postępowanie - ZN • Osoby określone w procedurze okresowo przedstawiają Zastępcy Dyrektora ds. Lecznictwa ,,Rejestr niezgodności z realizacji świadczeń medycznych” – QED-008 oraz podjęte działania korygujące i /lub zapobiegawcze, przeprowadzone zgodnie z procedurą „Działania korygujące lub zapobiegawcze”QEP-8.5.2/8.5.3-01. •  Zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa przedstawia na przeglądzie kierownictwa analizę zdarzeń niepożądanych, które wydarzyły się w komórkach medycznych Szpitala. • Niezależnie od tych spotkań w przypadku powtarzania się sytuacji niezgodnych w procesie realizacji świadczeń medycznych lub w sytuacji bardzo ważnych dla życia/zdrowia pacjenta powiadamia się niezwłocznie o tym fakcie Zastępcę Dyrektora ds. Lecznictwa.

6. Rejestr ZN • Jest niezależny z rejestrem skarg, wniosków i zażaleń, • Zawsze zapisy w rejestrze łączą się z ich analizą, szukaniem przyczyny, • Podejmowane są działanie korygujące lub zapobiegawcze, naprawcze, • Osoby uczestniczące w zdarzeniu uzyskują informacje zwrotną, • System rejestracji nie służy identyfikacji i stygmatyzacji osób uczestniczących

7. Analiza zdarzeń niepożądanych • Dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów, • Ustalenia przyczyn i okoliczności wystąpienia zdarzenia, aby ich unikać w przyszłości, • Jest integralną częścią systemu poprawy opieki, • Prowadzona jest , aby wyciągać wnioski i uczyć się na podstawie błędów, • Jest prowadzona systematycznie, • Ustalenie celów poprawy jakości aby zapobiegać ZN

8. Badania ankietowe znajomości procedury ZN- pracownicy biorący udział w badaniu

9. Znajomość procedur

10. Opinia respondentów na temat zgłaszania i monitorowania ZN

11. należy zgłaszać ZN Tak – dlaczego? Nie - dlaczego • Aby nie występowały w przyszłości, powtórnie, • Aby wiedzieć z jakimi zdarzeniami mamy problemy i jak im przeciwdziałać, • Aby podejmować dz. korygujące i zapobiegawcze, • Aby unikać ich w przyszłości, wyciągać wnioski, ocenić skale zdarzeń, • Aby poprawiać jakość świadczonych usług, ich efektywność, • W naszym szeroko pojętym interesie • Gdyż nie wszystkie są z winy i zaniedbań personelu ( 1 )

12. Miejsce zapisywania ZN • W raporcie lekarskim - L- 28, P-17, • W raporcie pielęgniarskim -L-23, P- 52 • W rejestrze niezgodności z realizacji świadczeń medycznych – L-36,P-41, IM- 16 • Inne lub brak odpowiedź. –L 3x bez uwag , 1x ordynatorowi, P- 6x kierownikowi, piel. koordynującej poradni, 2x dyrektorowi, 1x pełnomocnikowi, IM- 1x ustnie przełożonemu, 1x w raporcie, a przy większej awarii przełożonemu

13. Jakie działania należy podejmować przy ZN – możliwość kilku odpowiedzi • L- 33x dz.k, 31-dz.z, 6xwszelkie możliwe, 1xwyjaśniające, 1xszkoleniowe,1x oceniać procedury czy są wykonywane o czasie i jest odpowiednia liczba osób do ich wykonywania • P- 66x dz.k, 64dz.z, • 3xustalić przyczynę ZN, 3xszkolenia i analiza już zaistniałych ZN, 5x uprościć dokumentację, 1x telefon do odpowiedniej komórki. • IM – 1x szkolenie

14. Gdy zaczynaliśmy – rok 2006 • 1. wydanie obowiązującej procedury, • 2. wprowadzenie rejestru niezgodności z realizacji świadczeń medycznych, • 3. ocena wdrożonej procedury podczas audytów wewnętrznych oraz audytu zewnętrznego i wizytacji akredytacyjnej, • 4. obawa pracowników przed wyciagnięciem konsekwencji w przypadku zdarzenia,

15. Ile zdarzeń odnotowano od 1.06- 12.2006.?

18. Podejmowane działania • W roku 2009 ; • powtarzające się szkolenia, • Uzupełnienie systematyczne w odpowiednie łóżka, • Wyposażenie łóżek w barierki, piloty, • Wprowadzenie monitoringu w IP oraz oddziałach internistycznych, • Analiza i ocena czy zdarzenia te związane są z dniami wolnymi – weekendami , • Powołanie zespołu do oceny i analizy upadków, wypadków pacjentów

19. Postanowienia Zespołu • Każdy upadek, wypadek jest odnotowany w rejestrze, • Jest dokonywana analiza bieżąca w której doszło do zdarzenia, • Każdorazowo należy wystawić KDzK, a w przypadku upadku ocenianego jako losowy -KDzZ, • Można prosić do przeprowadzenia analizy osoby pomocne do jej przeprowadzenia,

20. Kwalifikacja upadków • Zdarzenie losowe – związane ze stanem zdrowia, wiekiem, • Zależne od pracowników, takie jak: • Zaburzona komunikacja miedzy lekarzem, pielęgniarką, • Brak komunikacji- pacjent – personel, niezrozumienie, zła ocena stanu, • Niewystarczająca identyfikacja pacjenta, • Braki, niedostatki wyposażenia, niezadawalające warunki techniczne, niedostateczna obsada dyżurowa; • Przy każdym ZN należy podjąć działania korekcyjne- natychmiastowe, korygujące lub zapobiegawcze.

21. ZN w latach

22. Liczba audytów, a liczba niezgodności w latach

23. Działania korygujące , a zapobiegawcze

24. Co jeszcze Monitorujemy • 1.Błędy przedlaboratoryjne, • 2.Prowadzimy analizę zdjęć odrzuconych, • 3.Powtórne sterylizacje, • 4.Chorych zagrożonych odleżyną i z odleżynami, • 4. Prowadzimy analizę zgonów z uwzględnieniem zgonów okołooperacyjnych , • 5. Analizujemy : rehospitalizacje, reoperacje oraz zakażenia szpitalne, • 6. Monitorujemy ZMO, • Oceniamy poziom bólu pooperacyjnego oraz przewlekłego, • Skargi pacjentów, reklamacje

25. Podejmowane działania • Analiza przyczyn występującego zdarzenia w komórce, w której do niego doszło, • Podjecie działań korygujących, zapobiegawczych, • Ujęcie zdarzenia w rejestrze niezgodności świadczeń medycznych, w dzienniku awarii środowiskowej, • Ocena skuteczności podczas audytu planowego lub audytu pozaplanowego, • Podjecie działań przez przyjecie celu poprawy jakości, • Opracowanie, wdrożenie potrzebnych procedur, instrukcji, • Omawianie ZN podczas spotkań kierownictwa, • Przedstawianie analiz z podejmowanych działań korygujących i zapobiegawczych podczas spotkań kierownictwa , Zespołu Jakości , • Informacje zamieszczane w ,,Szpitalniku” , prezentowane podczas szkoleń oddziałowych , zakładowych, konferencjach, • Stale się doskonalimy, w pierwszej kolejności obszary, w których ZN mają miejsce, • Analizujemy, wnioskujemy, poprawiamy, • Poszerza się grono osób, które zauważa pozytywne skutki podejmowanych działań, zgłasza je, wnioskuje,

26. Zastanawiamy się! • Dlaczego tak jest, dlaczego tak jest u nas, w Szpitalu? ( uwagi, że nie wszędzie rejestrują, mimo posiadanych systemów?) • Czy możemy inaczej? Jak? • Czy postępujemy zgodnie ze standardami, które obowiązują, może by je zmienić, poprawić, wprowadzić nowe? • Co możemy jeszcze zrobić i co chcemy osiągnąć, jak do tego dojść?

27. Wnioski – 4 lata działalności • System rejestrowania ZN działa, chociaż nie jest doskonały, • Doskonalimy go, często drogą prób i błędów, a czasami mimo głosów sprzeciwu sceptyków i krytyków, • To rodzaj wdrażanej polityki jakości, która zaczyna przynosić efekty, a mianowicie: • Szkolimy się, analizujemy, rozmawiamy, • Przekazujemy wiedzę, zachęcamy do współpracy, czasami mobilizujemy do podejmowania działań dla bezpieczeństwa pacjentów i nas samych, • Korzystamy przy wdrażaniu systemu rejestracji i analiz ze wskazówek audytorów zewnętrznych, wizytatorów, audytorów wewnętrznych,

28. Podejmujemy wyzwania, gdyż: • Dążymy do poprawy bezpieczeństwa pacjentów i personelu, • Popieramy i kształtujemy działania aktywności na rzecz bezpieczeństwa, • Motywujemy pracowników do rozpoznawania ryzyk w swoich procesach i ich eliminowania, • Wierzymy , że nasze działania posiadają walor dydaktyczny, etyczny. • Uważamy, że stać nas na to, aby pacjent nam ufający, korzystający z pomocy, był bezpieczny, nie cierpiał dodatkowo, • Zależy nam także na wizerunku Szpitala, gdyż z nim się identyfikujemy oraz jego kondycji finansowej ( unikanie odszkodowań)

29. Rejestrujemy ZN, aby • Poszerzać świadomość potrzeb ich rejestracji, • Wyrobić nawyk zwracania sobie uwagi nawzajem, poprawy przepływu informacji, komunikacji, • Doświadczeni, światli pracownicy byli wzorem do naśladowania , wsparciem dla mniej doświadczonych, • Promować poprawę jakości, uczenia się i myślenia w kategorii dobra pacjenta, klienta, • Zainteresować pracowników Szpitala, nas obecnych problematyką jakości, bezpieczeństwa i dobra pacjenta

30. W jakim stopniu nam się to udaje? • Podjęliśmy wyzwanie na rzecz obrony pacjenta przed zagrożeń ZN podczas hospitalizacji, • Daleka droga przed nami, ale doskonalimy się i liczymy na zaangażowanie coraz większej liczby osób, nas pracowników ochrony zdrowia w opracowywaniu najbardziej skutecznego, naszego systemu zbierania informacji o ZN. • Dziekuję