CAFÉ AU LAIT SPOTS- DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

1. CAFÉ AU LAIT SPOTS-DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Nurit Assaf MD מח' ילדים מרכז רפואי בני ציון

2. CAFÉ AU LAIT SPOTSהגדרה: • כתמים דיסקרטים, עגולים או אובליים, בעלי פיגמנטציה אחידה. • למרות האנלוגיה של הצבע לקפה בחלב, הפיגמנטציה משתנה מחום בהיר לכהה. • צורת גבולות הכתם משתנה.

3. CAFÉ AU LAIT SPOTSגודל ומיקום: • ביילודים הקוטר הוא 0.2-4 ס"מ וגדל בהדרגה. • במבוגרים הקוטר 1.5-30 ס"מ. • מרבית הנגעים בגיל היילוד ממוקמים בעכוזים. • במבוגרים שכיחות הנגעים הגבוהה היא בגו.

4. CAFÉ AU LAIT SPOTSהיסטולוגיה: • תכולה מוגברת של מלנין במלנוציטים ובקרטינוציטים. • אין פרוליפרציה של מלנוציטים. • קיימות שלפוחיות המכילות מלנין במלנוציטים, קרטינוציטים ומלנופאגים. • השלפוחיות נוצרות מאיחוי של מלנוזומים או ליזוזומים.

5. CAFÉ AU LAIT SPOTSהיסטולוגיה:

7. CAFÉ AU LAIT SPOTSאבחנה מבדלת: • Nevus spilus • Nevocellular nevus • Becker’s melanosis • Segmental pigmentation disorder • Lentigo

8. Nevus spilus • מופיע בשנות הילדות הראשונות. • נגע מוגבל היטב בצבע חום בהיר עם נקודות היפרפיגמנטציה כהה יותר בתוכו. • יכול להפוך לנבוס דיספלאסטי. • היסטולוגית: כמות מוגברת של מלנוציטים.

9. Nevocellular nevi • מופיע ב-1% מהילודים ושכיחותו עולה עם השנים בעיקר באזורים חשופים לשמש. • בדרך-כלל קוטרו קטן מזה של כתם קפה בחלב. • היסטולוגית מאופיין באיי תאי נבוס.

10. Becker’s Melanosis • נגע נרכש. • נפוץ פי חמישה בזכרים. • האזור השכיח הוא הכתף וקדמת החזה. • מתאפיין בהיפרפיגמנטציה ושיעור יתר. • היסטולוגית מתאפיין בכמות מוגברת של מלנוציטים ומלנופאגים.

11. Segmental pigmented disorder • אזורי שינויי פיגמנטציה הופיעים בגיל הינקות. • מתאפיינים בהיפו או היפרפיגמנטציה. • המיקום השכיח הוא בגו או בבטן.

12. Lentigens • מופיעים בשנות הילדות. • מקולות קטנות בעלות פיגמנטציה אחידה. • קוטר של מספר מילימטרים. • היסטולוגית מאופיינים במספר מלנוציטים מעט מוגבר.

13. CAFÉ AU LAIT SPOTSאפידמיולוגיה: • שכיחות ומספר כתמי קפה בחלב משתנה ותלוי במוצא האתני ובגיל. • ביילודים השכיחות הממוצעת המדווחת של כתם אחד לפחות היא 0.3% בלבנים ו-18% בשחורים. • בגיל הילדות השכיחות עולה- 13% בלבנים ו-27% בשחורים.

14. CAFÉ AU LAIT SPOTSאפידמיולוגיה:

15. CAFÉ AU LAIT SPOTSSOLITARY VERSUS MULTIPLE

16. CAFÉ AU LAIT SPOTSאפידמיולוגיה: • כתם בודד של קפה בחלב הוא ממצא שכיח באוכלוסיה, בכל גיל ובכל מוצא אתני. • הופעה של 3 כתמים או יותר אינה שכיחה באוכלוסיה הבריאה, ומחייבת הערכה נוספת והמשך ברור. • קיימות מעל עשר תסמונות שאחד מהמאפיינים אותן הוא כתמי קפה בחלב.

17. מקרה 1- prep 2004 • בן 6 שנים מגיע להערכה בשל כתמי קפה בחלב. • בבדיקה: 7 כתמי קפה בחלב בקוטר 5 מ"מ ויותר, נמשים באקסילה. • MRI- גליומה של העצב האופטי. • להורים אין כל ממצא עורי והם בריאים.

18. מקרה 1- המשך מה המידע שיש לתת להורים? • 50% מהמקרים נובעים ממוטציה חדשה. • המחלה אצל בנים קשה מזו שבבנות. • התורשה היא אוטוזומאלית רצסיבית. • הסיכון להישנות הוא 50%. • המצב מאופיין בחדירות חלקית.

19. Neurofibromatosis type 1 • המחלה השכיחה ביותר הקשורה להופעת כתמי קפה בחלב. • שכיחות 1:3500, ללא קשר למוצא או מין. • תורשה אוטוזומאלית דומיננטית. • 50% מהמקרים הם מוטציה ספונטנית. • כרומוזום 17- הגן מקדד לחלבון פיברומין. • חדירות מלאה.

20. Neurofibromatosis type 1

21. Neurofibromatosis type 1 • המחלה נגרמת כתוצאה ממוטציה ב-tumor suppressor gene. • אבחון החלבון הפגום אפשרי רק ב-70% מהחולים.

22. Neurofibromatosis type 1- קריטריונים לאבחנה

23. Neurofibromatosis type 1- קליניקה • כתמי קפה בחלב מופיעים ב-100% מהחולים. • לשם אבחון- 6 כתמים של מעל 0.5 ס"מ בילדות ו-1.5 ס"מ בבגרות. • קיימים בלידה או מופיעים בינקות. • גודלם האופייני הוא 1-3 ס"מ • צורתם לרוב אובלית והגבולות סדירים. • תתכן וריאציה בצבע או בשוליים.

25. Neurofibromatosis type 1- קליניקה • Axillary or inguinal freckling = Crowe’s sign • נמשים באקסילות או במפשעות קיימים לעיתים בלידה אך לרוב מופיעים בילדות. • שכיחות בגיל 10 שנים מגיעה ל-85%.

27. Neurofibromatosis type 1- קליניקה • נוירופיברומות עוריות מופיעות החל מגיל ההתבגרות. • מספרן עולה עם הגיל. • שכיחות בגיל 10 שנים- 20%, ובבגרות 90%. • אינן נגע פרמליגני, אך בעלות משמעות קוסמטית. • Plexiform neurofibromas מופיעות ב-15% ובעלות פוטנציאל מליגני. • מערבות עור, פסציה, שרירים, עצמות ואיברים פנימיים.

30. Neurofibromatosis type 1- קליניקה • Lisch nodules הן המרטומות של האיריס. • ניתן לאבחנן בבדיקת מנורת סדק. • שכיחות: 5 שנים- 25%, 10 שנים- 50%, 20 שנים- 95%.

32. Neurofibromatosis type 1- קליניקה • גליומות של העצב האופטי הן הגידול השכיח ביותר בחולי NF-1 ב-CNS. • שכיחות- 15% בהדמייה, אך רק 30% מהחולים סימפטומטים. • קליניקה- ירידה בחדות ראייה, פגיעה בשדות ראייה, פזילה, כאבי ראש, בחילות, התבגרות מוקדמת. • טיפול נדרש רק בגידול המביא לסימפטומים או עם מהלך פרוגרסיבי בהדמייה.

33. Neurofibromatosis type 1- קליניקה שלד: • סקוליוזיס • דיספלזיה בעצמות ארוכות או בעצם הספנואיד • הקשתה של העצמות הארוכות (נטיה לפסיאודוארטריטיס) • שברים בצלעות • העדר פטלות • דיסלוקציה של רדיוס ואולנה • קומה נמוכה

35. Neurofibromatosis type 1- קליניקה CNS: • נטיה לגידולים • פרכוסים או פתולוגיות ב-EEG – 20% • כאבי ראש • Mental retardation- 2%-5% • קשיי למידה- 30% • הידרוצפלוס

36. Neurofibromatosis type 1- קליניקה Neoplasia: • Optic glioma • Meningioma • Neurofibrosarcoma • Rhabdomyosarcoma • Duodenal carcinoid • Somatostatinoma • pheochromocytoma

37. Neurofibromatosis type 1- קליניקה Vascular: • Renal artery stenosis • hypertension

39. מקרה 2- prep 2004 • בן 10 שנים מגיע להערכה בשל תפרחת בפנים. • ברקע- קשיי למידה, נשאר כיתה. מתואר על-ידי המורה כחולמני. • בבדיקה- הקף ראש באחוזון 95, נגע עורי מורם ומחוספס באזור לומברי, מספר פפולות אדומות בפנים, שני כתמי קפה בחלב. מה האבחנה הסבירה?

40. Tuberous sclerosis • סינדרום נוירוקוטנאי המערב מספר מערכות. • שכיחות: 1/6000. • תורשה אוטוזומאלית דומיננטית (30%) • שכיחות גבוהה ביותר של מוטציות ספונטניות או מוזאיקה בתאי נבט. • ספקטרום החומרה הקלינית רחב ומשתנה. • גיל הופעה צעיר מנבא פגיעה קוגניטיבית.

41. Tuberous sclerosis • קיימים שני מוקדים למוטציה. • כרומוזום 9q- TSC1- מקדד ל-hamartin. • כרומוזום 16p- TSC2- מקדד ל-tuberin. • הנגע המוחי המאפיין הוא tubers (ירידה במספר נוירונים ועליה באסטרוציטים) היכולים לעבור קלציפיקציה. • מהווים מוקד לפירכוסים/ הידרוצפלוס.

42. Tuberous sclerosis- קליניקה CNS: • Infantile spasm- בינקות. • פרכוסים כלליים- בילדות, עד 90%. • Mental retardation- עד 60%. • קלציפיקציות בהדמייה- 50% (מיקום פריוונטריקולרי) • המרטומות ברשתית או בעצב האופטי. • גידולים-עד 10%- אפנדימומה, אסטרוציטומה.

43. Periventricular calcific deposits

44. Multiple cortical tubers

45. Subependimal astrocytoma

46. Tuberous sclerosis- קליניקה עור: • הנגע העורי המאפיין הוא אנגיופיברומה בפנים (adenoma sebaceum). • הנגע מתאפיין בפפולות אדומות באף ובלחיים. • שכיחות- 40% עד גיל 3 שנים. • עד 80% במבוגרים.

47. Adenoma sebaceum

48. Tuberous sclerosis- קליניקה עור: Ash-leaf spots- מקולות היפומלנוטיות עם גבולות בלתי סדירים. • בדרך כלל מופיע בשלב מוקדם, יתכן אף בלידה. • שכיחות- 50% עד גיל שנתיים. • בבהירי עור- אבחון על-ידי wood lamp.

49. Ash-leaf spot

50. Tuberous sclerosis- קליניקה עור: Shagreen patch- פלאק של עור מעובה בעל מרקם של קליפת תפוז. • מיקום שכיח בתחתית הגו. • היסטולוגית- נבוס של רקמת חיבור. Periungal fibroma- נגעים נודולרים בסמוך לציפורן. Café au lait spots- 30% מהחולים.