Alberto Araújo, PhD. Pneumologista, MD Trabalho e Saúde Pública Diretor do NETT – IDT/HU-UFRJ

1. XXII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia Rio de Janeiro , 19-21 de abril de 2012 • Tabagismo: • Como preparar o paciente para o dia “D”? • Quais são os recursos para enfrentar a síndrome de abstinência? Alberto Araújo, PhD. Pneumologista, MD Trabalho e Saúde Pública Diretor do NETT – IDT/HU-UFRJ Pres. Comissão de Tabagismo da SBPT alberto.nett@gmail.com

2. Declaração de Conflitos de Interesse Declaro que não tenho conflitos de interesse com a indústria farmacêutica ou, com a indústria tabageira. As relações com a primeira são estabelecidas dentro de elevados princípios éticos, seguindo os marcos doutrinários de uma relação respeitosa, no interesse público e do desenvolvimento da medicina. As relações com a indústria do tabaco são incompatíveis e inconcebíveis pela natureza própria de seu negócio e pela missão da nobre arte de cuidar.

3. Universo do discurso do fumante: Mitos & Crenças Porque marcar uma data para deixar de fumar é, para alguns pacientes, é um suplício? • Mas, para muitos pacientes Fumar é considerado: • Um hábito? • Um vício? ou • Uma doença?

4. Universo do discurso do fumante: Mitos & Crenças • Porque quando eu quiser parar, eu paro. • É só eu ter um pouco de vergonha na cara. • Para mim é uma questão de ter força de vontade. • Mas, Parar depende de: • Desejo? • Caráter? • Vontade?

5. Acróstico da Dependência Química à Nicotina Epigrama da Dependência De repente, tornei-me dependente Era apenas uma tragada, no início Produzia uma sensação de prazer e alívio Estimulava-me a dançar, me desinibia Nas festas e rodas de chope, era companhia De tanto experimentar tornei-me tolerante E quando percebi já acordava fumante Na ausência do tabaco, fissura e abstinência Compulsão, desespero me traz esta dependência Inúmeras tentativas fiz até conseguir parar o tabaco Agora, a cada dia, luto para manter-me sem cigarro. AjA, 2006.

6. Abordagem do fumante Como preparar o paciente para deixar de fumar? “Existe um tempo para melhorar, para se preparar e planejar; igualmente existe um tempo para partir para a ação”. Amyr Klink, navegador.

7. Decálogo da Terapia do Tabagismo • Grau de Dependência (Fagerström): Tempo fumar o 1º cig. e No. cig./dia. • Estágio de Motivação • Motivos para deixar de fumar • Situações de risco vs. habilidades • Grau de auto-eficácia • Tentativas anteriores (relapsos, recaídas) • Co-morbidades vs. potenciais riscos e interações • Rede de apoio • Disposição de investir no tratamento (compromisso, aquisição e uso adequado das orientações e fármacos) • Grau de Acolhimento/compromisso do médico

8. Acróstico ENCORAJAR: os verbetes fundamentais no aconselhamento (AjA, Pulmão – RJ, 2008). Explore: aspectos da anamnese, do exame físico e dos exames radiológicos e funcionais Notifique o paciente, de forma enfática, acerca dos aspectos positivos da cessação (benefícios, isto é muito importante!) Comente sobre a evolução do tabagismo e o risco de co-morbidades Ouça o paciente com atitude respeitosa e acolhimento Relacione as possíveis co-morbidades porventura já existentes Avalie os motivos prós e contras para deixar de fumar (balança de decisão) Justifique as opções terapêuticas baseadas em evidências Apóie o paciente na tentativa para deixar de fumar Resgate histórias do convívio próximo e familiar com fumantes “Existe o risco que você não pode jamais correr e existe o risco que você não pode deixar de correr”. Peter DRUCKER, administrador e escritor

9. Como utilizar as informações científicas no processo de convencimento do paciente com DPOC? Falar sempre, de forma clara, dos ganhos que serão significativos, mesmo que sejam limitados para o paciente, pois dependem do tipo de co-morbidade, da extensão do processo e do tempo de evolução. Entre os benefícios auferidos com a supressão do tabaco estão: Aumento da sobrevida; Redução da perda acelerada do VEF1; Melhora rápida da tosse e expectoração; Obstrução precoce das pequenas vias aéreas que pode ser reversível; e Melhora da qualidade de vida (autonomia) Falando sobre os benefícios da cessação “Embora ninguém possa voltar atrás e fazer um novo começo. Qualquer um pode começar agora e fazer um novo fim”. CHICO XAVIER, médiun.

10. Velocidade de declínio da função pulmonar em relação à época da cessação do tabagismo. Adaptado de Fletcher CM, Peto R, 1977.

11. Parar de fumar é sempre bom para a respiração. “Quanto mais cedo ocorrer a cessação do tabagismo menor será a perda do VEF1; a obstrução das pequenas vias aéreas pode ser reversível ou se estabilizar; há rápida melhora da tosse e da expectoração e aumenta o tempo de sobrevida”. “Um otimista vê uma oportunidade em cada calamidade. Um pessimista vê uma calamidade em cada oportunidade”. Winston CHURCHILL, estadista.

12. A roda (espiral) de mudança comportamental (Prochaska & DiClemente) Estágios de Mudança Comportamental do Fumante • Pré-contemplação • Contemplação (ambivalência) • Preparação (Determinação) • Ação • Recaída • Manutenção • Terminação “Oh, pedaço de mim. Oh, metade exilada de mim. Leva os teus sinais Que a saudade dói como um barco. Que aos poucos descreve um arco E evita atracar no cais”. CHICO Buarque de Holanda, compositor e escritor

13. A roda (espiral) de mudança comportamental do médico Estágios de Mudança Comportamental do Médico • Pré-contemplação • Contemplação (ambivalência) • Preparação (Determinação) • Ação • Recaída • Manutenção • Terminação “Não devemos ter medo dos confrontos. Até os planetas se chocam e do caos nascem as estrelas.” Charlie CHAPLIN, o genial Carlitos.

14. Atitudes recomendadas no aconselhamento para cada estágio motivacional

15. Escala de Dependência à Nicotina de Fagerström

16. Princípios da Abordagem Terapêutica do Fumante • Considerar Sempre a Preferência do paciente • Melhores resultados são obtidos quando: • associada a terapia cognitivo-comportamental • paciente está (ou é) motivado a parar • médico tem atitude empática, acolhimento • duração de acordo com as necessidades • quando há uma boa rede de apoio social/familiar • Custo-efetividade das alternativas • custo das medicações vs. custo do cigarro • MBE comparada ao placebo e entre si.

17. /dia) /dia)

18. Tipos de parada • Para o fumante enfrentar o 1º dia de abstinência, existem três estratégias para a redução ou cessação do nº de cigarros: • Parada abrupta: deixa de fumar de um dia para outro. • Parada gradual: reduz progressivamente o nº de cig./dia até parar por completo, ou • Adiamento gradual: retarda a hora em que fuma o 1º cigarro até o dia em que não fuma mais nenhum.

19. Marcar o Dia D, eis a questão? • Para o fumante a tentativa de deixar de fumar já esbarra no obstáculo de pensar em como enfrentar 1º dia de abstinência, marcar a data! • Fator preditivo de sucesso: Acreditar que pode marcar uma data para deixar de fumar em 30 dias. • Fator preditivo de insucesso: Postergar ao máximo o 1º dia de abstinência plena. • Ambivalência: sempre estará presente, há que fazer um esforço para superá-la.

20. Tipos de parada: evidências científicas • Revisão Cochrane: Metanálise • 10 Estudos • 3.760 pacientes • Taxas de Abstinência similares ao comparar parada Abrupta vs. Gradual. • Autores recomendam: • A escolha da estratégia seja discutida com o paciente; • Se for gradual, não durar mais que algumas semanas. Lindson N, Aveyard P, Hughes JR. Reduction versus abrupt cessation in smokers who want to quit. Cochrane Database Syst Rev. 2010 (3):CD008033.

21. 1) Reconhecer as Situações de Risco para Fumar Identificar e evitar situações de estresse, ansiedade, depressão e sentimentos negativos, Cautela no caso de convivência próxima com outros fumantes, seja em casa, no trabalho ou no lazer; Evitar as situações “gatilho”, ainda que seja temporariamente, como p.ex., não ingerir ou reduzir o máximo possível o consumo de bebidas alcoólicas e café (pacientes com forte associação), etc.; Decálogo para o Dia D: Manejo dos Gatilhos

22. 2) Aprender estratégias substitutivas para resistir ao 1º cigarro: Reduzir momentos de humor negativo; Procurar desenvolver a assertividade; Pensar sempre em coisas positivas; Usar técnicas de relaxamento para reduzir as tensões; Tentar se distrair fazendo algo prazeroso: tomar banho, escutar música, ler um livro, assistir a um filme ou mesmo sair de casa passear; Assertividade – é a expressão direta com que uma pessoa manifesta suas necessidades ou preferências, emoções e opiniões, sem ansiedade indevida ou excessiva e, sem ser hostil com o outro. Decálogo para o Dia D: Desenvolver estratégias substitutas do tabaco

23. 3) Reconhecer Sinais e Sintomas da Abstinência e proceder: É importante que o fumante saiba que a maioria das “fissuras” dura em torno de 3-5 minutos; nestes momentos, recomenda-se: Distrair-se fazendo alguma coisa Utilizar substitutos de satisfação oral, como beber água, chupar gelo, mascar chicletes ou balas dietéticas, Usar gomas ou pastilhas de nicotina, Escovar os dentes, etc. Manter as mãos ocupadas em determinadas situações, seja digitando, costurando, tricotando, escrevendo, etc. Fazer algo prazeroso: tomar banho, escutar música, ler um livro, assistir a um filme ou mesmo sair de casa passear; Decálogo para o Dia D: Reconhecer sinais da abstinência (fissura, craving)

24. Decálogo para o Dia D: Reforçar as razões pelas quais quer parar de fumar 4) Lembrar-se (e anotar) sempre as razões pelas quais deseja parar: Frisar que ninguém precisa do cigarro para viver, para conseguir trabalhar ou para lidar com os problemas cotidianos. • Melhorar as condições de saúde; • Prevenir doenças causadas pelo tabaco; • Não sofrer mais discriminação social; e • Ter mais qualidade de vida, etc.

25. 5) Conhecer os Diversos Benefícios a serem Alcançados com a Cessação Enfatizar que o paciente viverá mais e com uma melhor qualidade de vida, podendo até mesmo reduzir as doses dos medicamentos. Melhora da auto-estima; Melhora da capacidade física; Cheiro mais agradável; dentes e pele mais brilhantes; Economia de dinheiro; etc.. Decálogo para o Dia D: Conhecer e valorizar os benefícios alcançados com a cessação

26. 6) Quebrar rotinas associadas ao tabaco Procurar agir sobre hábitos e condicionamentos, que podem variar de modo importante de fumante para fumante, tais como: Fumar e tomar café (ou tomar chá); Fumar e assistir à televisão; Fumar e telefonar; Fumar e sentar-se ao computador; Sair com amigos e beber; etc.. Decálogo para o Dia D: Reaprender a funcionar sem o cigarro

27. 7) Buscar apoio social e familiar Procurar agir sobre hábitos e condicionamentos, que podem variar de modo importante de fumante para fumante, tais como: Informar aos familiares e amigos mais próximos que deseja parar de fumar; Solicitar para que evitem fumar em sua presença; Pedir para que não lhe ofereçam cigarros; Manter os ambientes em que convive o mais livre possível de cigarros. Decálogo para o Dia D: Construir uma rede de apoio social e familiar

28. 8) Evitar os Cigarros em casa, dentro do carro, da bolsa ou mala Manter um ambiente 100% livre do tabaco é fundamental! Não portar os cigarros, tampouco cinzeiros, a partir da data da parada, embora possa causar desconforto para alguns pacientes, é uma medida saudável para evitar a primeira tragada e daí o lapso. Não guardar o “último maço” em casa. Decálogo para o Dia D: Criar uma atmosfera saudável em seu entorno

29. 9) Praticar atividade física A prática de exercícios físicos durante a tentativa de parar de fumar pode ajudar a aliviar os sintomas de abstinência nicotínica, apesar de não existir evidências de benefícios em longo prazo. Decálogo para o Dia D: Mudar o estilo de vida.

30. 10) Apoiar-se em materiais de auto-ajuda relacionados à cessação O médico deve cogitar sempre a oferta de materiais impressos ou com livre acesso na internet, para os pacientes se apoiarem e reforçarem a orientação médica. Há algumasevidências sugerindo que este tipo de ferramenta possa contribuir para melhorar as taxas de sucesso Decálogo para o Dia D: Apoiar-se em materiais de auto-ajuda que apóiem a parada.

31. Espaço Saúde Respiratória da SBPT: Tabagismo Guia para Deixar de Fumar – Rumo a uma Vida mais Saudável! http://www.sbpt.org.br/?op=paginas&tipo=pagina&secao=233&pagina=1209 Folheto Informativo com Dicas: Enfrentando a abstinência http://www.sbpt.org.br/downloads/arquivos/COM_TABAG/COM_TABAG_SBPT_Enfrentando_a_abstinencia_AjAraujo.pdf Espaço Saúde Respiratória: Guia primeiros passos para o paciente deixar de fumar

32. “Quando parecer que não existe um real motivo, estimule o paciente a buscar um significado que poderá representar a cessação na vida de quem lhe é muito cara, preciosa como um filho(a) ou neto(a)”. AjAraujo Encontrar um (novo) significado para a vida pode ser a chave para abstinência

33. Parar de fumar é contagioso! Rede de apoio Probability That a Subject Will Quit Smoking According to the Type of Relationship with a Contact Who Quits Smoking, in the Social Network of the Framingham Heart Study. The Collective Dynamics of Smoking in a Large Social Network. / Nicholas A. Christakis, M.D., Ph.D., M.P.H., and James H. Fowler, Ph.D. .NEJM, Vol. 358:2249-2258 - May 22, 2008 – number 21

34. Rede Social do Estudo sobre Fatores de Risco do Coração: Framingham

35. Leitura complementar • Manual de Condutas e Práticas em Tabagismo, Araujo AJ (org.), SBPT, Gen Editorial, 2012.

36. Manual do Tabagismo: um esforço coletivo & solidário. "As coisas que realizamos nunca são tão belas, quanto aquelas que sonhamos! Mas, às vezes, nos acontecem coisas tão belas que nunca pensamos em sonhá-las!” AjAraújo, médico e poeta humanista. Agradeço o privilégio da assistência de vocês e, em especial parabenizo aos 104 colegas da SBPT e de outras especialidades que construíram mais uma sólida ponte onde caminha o saber.