1 / 50

Hedef

Kronik Böbrek Hastalığı Anemisi Tedavisinde Kılavuzlar KDIGO D r. Şehsuvar Ertürk Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi. Hedef. Kronik böbrek hastalığı anemisinin tedavisinde kanıta dayalı, güncel yaklaşım olan KDIGO anemi kılavuzu önerilerini bilmek.

odessa-spears
Download Presentation

Hedef

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Kronik Böbrek Hastalığı Anemisi Tedavisinde KılavuzlarKDIGODr. ŞehsuvarErtürkAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi

  2. Hedef • Kronik böbrek hastalığı anemisinin tedavisinde kanıta dayalı, güncel yaklaşım olan KDIGO anemi kılavuzu önerilerini bilmek. • KDIGO anemi kılavuzunun, önceki kılavuzlara üstünlüklerini bilmek.

  3. Konuşma Akışı • Kronik böbrek hastalığı anemisinin fizyopatolojisi, • K/DOQI ve KDIGO kılavuzlarının madde madde karşılaştırılması, • KDIGO önerilerinin üstünlüğünü gösteren kanıtların sunulması, • Özet ve yorum.

  4. KBH Anemisi - yeni HD hastaları <8.0 8.0-9.9 10-11.9 >12 Hemoglobin (g/dL) TND Kayıt Sistemi 2010

  5. KBH Anemisinin Olası Sonuçları Anemi Egzersiz kapasitesi Koagulasyon İmmün yanıt Kognitif fonksiyon Seksüel fonksiyon İştah/Nutrisyon Yaşam kalitesi Büyüme-gelişme Depresyon Anjinapektoris Sol ventrikülhipertrofisi Kalp yetersizliği Miyopati Renal hasar progresyonu Ölüm Gomez JML, Carrera F. Kidney Int 61 (Suppl 80):S39-S43, 2002

  6. KBH Anemisinin Tedavisi - Transfüzyon Allerjik reaksiyonlar İnfeksiyonbulaşı Duyarlanma Hemosiderozis

  7. KBH Anemisinin Tedavisi - ESA’lar Risk Hipertansiyon Tromboz İnme Mortalite artışı Kardiyovasküler olay artışı Yarar Transfüzyon gereksiniminde azalma Yaşam kalitesinde artış SVKİ’de azalma Progresyonda yavaşlama Hospitalizasyonda azalma Sağkalımda düzelme ? ?

  8. KBH Anemisi Kılavuzları • ISN [Kidney Disease: Improving Global Outcomes] (KDIGO)(2012) • ERA-EDTA [EuropeanBestPracticeGuidelines](EBPG) (ERBP) (2004/2009) • NKF [Kidney Disease Outcome Quality Initiative] (NKF KDOQI) (2006/2007) • NICE NICE(2006/2010)

  9. DOQI ve KDIGO karşılaştırması

  10. Anemi Tanısı DOQI KDIGO DSÖ tanımlaması K < 12 g/dL E < 13 • Erişkin toplumun alt 1/5’i K < 12 g/dL E < 13.5

  11. Hb Ölçüm Sıklığı DOQI KDIGO Anemi yok KBH 3 Yılda bir KBH 4-5 6 ayda bir KBH 5D 3 ayda bir Anemi var KBH3-5,5PD 3 ayda bir KBH 5HD Ayda bir Tüm hastalar Yılda bir

  12. Anemi Araştırmaları DOQI KDIGO Tam kan Mutlak retikülosit sayısı Ferritin TSAT Vitamin B12 Folat • Tam kan • Mutlak retikülosit sayısı • Ferritin • TSAT veya CHr

  13. Demir Tedavisi DOQI KDIGO Bölüm 2 Olası yarar/riski değerlendir, vermeye çalış TSAT <%30 ve Ferritin<500 ise ESA almıyorsa geciktirmek, alıyorsa doz azaltmak için demir ver • Bölüm 3.2 • Ferritin ve TSAT alt sınırları yeterli TSAT >%20 Ferritin D öncesi / PD >100 HD >200

  14. Demir Tedavisi - TSAT/Ferritin üst sınırı DOQI KDIGO Bireyselleştirilmiş tedavi uygula. TSAT>%30 ve Ferritin>500 olanlarda rutin kullanım önerilmez. Hb düzeyini artırmak/ESA’yı kesmek veya doz azaltmak için Ferritin >500 olan hastalarda İV 1000 mg demir, birkaç haftada verilebilir. • Ferritin 500-800 üzerinde olan hastalara demir verme.

  15. KBH Anemisinin Etyolojisi • Kemik iliği baskılanması Göreceli EPO yetersizliği / direnci İnflamatuvarsitokinler Apopitozis / eritroid öncülerde azalma • Demir yetersizliği Malnütrisyon Absorpsiyon azalması GIS kayıpları (ASA, NSAID) Transferrin düşüklüğü İyatrojenik (sık kan örneklemesi) • Hemodilüsyon(su ve sodyum retansiyonu) Besarab A/Coyne DW. NatureRevNephrol 2010 Rao M/PereiraBJG. KidneyInt2005 Lewis BS, et al. NephrolDialTransplant2005

  16. Demir Eksikliği - KBH Evre 4 • NHANES III %19 %46 Hsu C-Y, et al. JASN 2002

  17. Demir Eksikliği - Hemodiyaliz HD hastasında yıllık demir kaybı 1.5-3.0 g Retiküloendotelyal Sistem Depoları 32 mg/gün Doku 200 mg Transferrin Bağırsak 36 mg/gün Kayıp 1-2 mg/gün Eritrositler 2050-2500 mg 1750 mg HD ile kayıp 4.5-6 g/gün Besarab A/Coyne DW. NatureRevNephrol 2010

  18. Demir Eksikliği ESA’ya yetersiz yanıtın en sık sebebi Kalantar-Zadeh K, et al. AJKD 53:823-34, 2009.

  19. Demir Tedavisinin Etkisi DRIVE ve DRIVE II • 134 HD hastası • Hb<11, TSAT<%25, Ferritin 500-1200 • EPO >225 U/kg/hafta 8x125 mg İV Ferrikglukonat veya plasebo; 6 hafta izlem Sonrasında serbest tedavi ile 6 haftalık izlem Coyne DW, et al. JASN 2007 Kapoian T, et al. JASN 2008

  20. Coyne DW, et al. JASN 2007 Kapoian T, et al. JASN 2008

  21. Demir Tedavisinin Riskleri • Anaflaksi(özellikle Dekstranla ilişkili) • Geçici hipotansiyon • Bulantı, kusma • Konstipasyon • Artralji • Ürtiker • Sükroz ve glukonat ile yan etki daha az Tüm parenteral uygulamalarda dikkatli olunmalıdır.

  22. Hemosiderozis RES’in demir depolama kapasitesi 5 g. Genellikle ferritin >1000 (hatta >3000) ng/mL düzeyinde Demir yüklenmesi ısrarla TSAT>%50 Parankimal demir depolanması TSAT>%70, Ferritin>3000 Besarab A/Coyne DW. NatureRevNephrol 2010

  23. Demir Tedavisi - Mortalite? • 453 diyaliz öncesi KBH’li erkek hasta Covesdy CP, et al. ClinJASN 2009

  24. Demir Tedavisi - İnfeksiyon • Parenteral demir tedavisinin infeksiyona yol açıp, açmadığı bilinmemekle birlikte, yapılan çalışmalarda infeksiyon ile ilişkili bulunmuştur. • İnfeksiyon sırasında demir tedavisi uygulanmamalıdır.

  25. ESA Kullanımı DOQI KDIGO Aneminin diğer olası sebeplerini dışla. Olası yarar ve riski karşılaştır. İnme ve malignite öyküsünde çok dikkatli kullan. Hb>10 g/dL ise rutin olarak başlama(bazı özel durumlarda verilebilir). Hb < 10 ise bireysel yaklaşım: Demire yanıt, Anemi belirtileri, Hb düşüş hızı, Transfüzyon gereği, ESA tedavisinin riskleri Hb 9-10 g/dL arasında ise başla. • “ESA’lar KBH anemisinde tedavinin kritik öğesidir” • Kesme, doz azalt. • Atladığın dozu ilk fırsatta uygula. • Hastaneye yatış sırasında uygula. • Damara ulaşım yolu trombozu, hipertansiyon ve konvülsiyonlarkontrendikasyon değildir.

  26. ESA Tedavisinde Hedef Hemoglobin DOQI KDIGO Hb > 11.5 g/dL ise genellikle ESA uygulanmamalıdır. Bireyselleştirilmiş tedavide hasta olası riskleri kabul ediyor ve yaşam kalitesi artışı umuluyorsa verilebilir. Hb > 13 g/dL hedeflenerek ESA verilmemelidir. • Hemoglobin 11-12 g/dL arasında olmalıdır. • > 13 g/dL olmamalıdır.

  27. ESA Dozu/Uygulaması DOQI KDIGO Başlangıç ve idamede ESA dozunu Hb düzeyi, vücut ağırlığı, klinik durum ve yanıta göre ayarla. Hb çok yükseliyorsa kısa bir süre için ESA kesilebilir. Yan etki, yanıtsızlık veya buna yol açabilecek bir durum varsa dozu yeniden değerlendir. Hastaneye yatış, infeksiyon, inflamasyon durumlarında doz artırmak yerine transfüzyon düşünülebilir.

  28. ESA Tipi • DOQI • KDIGO • Kopya ESA’lar kullanılacaksa ‘biyobenzerler’ tercih edilmelidir.

  29. ESA’ya Yetersiz Yanıt DOQI KDIGO Başlangıçta: Bir ay tedaviye karşın Hb artışı olmaması. İdamede: Kararlı ESA dozları uygulandıktan sonra Hb düzeyini sabit tutmak için dozun %50’den fazla artırılması gereksinimi. Sebebi araştırıp tedavi et, çok yüksek ESA dozlarından kaçın. • Hedef Hb düzeyine ulaşılamaması veya >500 U/kg/haftadan yüksek EPO dozlarına karşın Hb düzeyinin 11 g/dL’nin üzerine çıkarılamaması.

  30. PRCA DOQI KDIGO Sekiz hafta ESA kullanımı sonrası. ESA kesilmelidir. Peginesatide önerilebilir. • Dört hafta ESA kullanımı sonrası. • Farklı bir ESA’ya geçilebilir.

  31. KBH Anemisi Tedavi Uygulamaları Coyne DW, Brennan DC. Semin Dial 2009.

  32. ESA’larla Tedavinin SonuçlarıDiyaliz öncesi • Egzersiz kapasitesi artışı • Yaşam kalitesi artışı Teehan BP, et al. Am J Kidney Dis 18:50-9, 1991. Revicki DA, et al. Am J Kidney Dis 25:548-54, 1995. Ritz E, et al. Am J KidneyDis 49:194-207, 2007.

  33. ESA’larla Tedavinin SonuçlarıDiyaliz öncesi - Orta düzeyde anemi CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency) CREATE(Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epo beta) TREAT(Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy) Kardiyovasküler ve renal yarar yok Yüksek Hb hedeflerinde olumsuz sonuçlar Singh AK, et al. N Engl J Med 355, 2006. Drüeke TB, et al. N Engl J Med 355, 2006. Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 361, 2009.

  34. ESA’larla Tedavinin Sonuçları Diyaliz öncesi - TREAT Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 361, 2009.

  35. ESA’larla Tedavinin SonuçlarıDiyaliz - Orta düzeyde anemi • Mortalite artışı(1.236 hasta, Hb 14 vs. 10 g/dL) Besarab A, et al. N Engl J Med 339, 584-90, 1998. • SVKİ’ye etki yok, Yeni SVD önlenmesi(146 hasta, Hb 13 vs. 10 g/dL) Foley RN, et al. Kidney Int 58:1325-35, 2000. • SVKİ’ye etki yok, Yaşam kalitesi artışı(596 hasta, Hb 13.3 vs. 10.9 g/dL) Parfrey PS, et al. J Am Soc Nephrol 16:2180-89, 2005.

  36. ESA’larla Tedavinin SonuçlarıMetaanaliz Ulaşılan Hb YüksekDüşük 12.7-13.3 10.0 12.3 10.4 14.3 11.3 13.1 10.8 12.6-13.0 11.5-11.7 ? ? 12.6 11.3 ? ? 1.17 (1.01 – 1.35) Phrommintikul A, et al. Lancet2007.

  37. ESA’larla Tedavinin SonuçlarıMetaanaliz Palmer SC, et al. AnnInternMed 361, 2010.

  38. Suçlu Yüksek Hb Düzeyi mi? Szczech LA, et al. KidneyInt 74:791–98, 2008.

  39. Yüksek Hb düzeyi mi, ESA dozu mu? Goodkin DA. Semin Dial 22:495-502, 2009.

  40. Kılavuzlar Gerekli mi? KDOQI kılavuzlarının sağlanması ve mortalite riski: (Hematokrit, Serum albumin, Fosfor, Kalsiyum, PTH, and spKt/Vüre) Sıklık:%1 HR (%95 CI) 0.11 (0.06-0.19) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ HematokritSıklıkMortalite (33 - 36%) (%) HR (%95 CI) --------------------------------------------------------------------------------------------------- 0 / 3 28.1 1.00 1 / 3 36.5 0.88 (0.82 to 0.94) 2 / 3 25.4 0.81 (0.75 to 0.87) 3 / 3 10.0 0.68 (0.61 to 0.76) --------------------------------------------------------------------------------------------------- Tentori F, et al. JASN 18:2377-84, 2007.

  41. Kılavuzlar / Pratik Servilla KS, et al. Am J KidneyDis 54:498-510, 2009.

  42. SDBY Anemi Tedavisinde Uygulamalar ABD Berns J. ASN RenalWeek 2011

  43. HD geri ödemesinin ESA’yı içermesi Japonya • 53 HD merkezi, Kesitsel değerlendirme • Uygulamadan Önce 1584, Sonra 1622 HD hastası Hb Demir dozu ESA dozu Demir alan hasta sayısı TSAT <%20 Ferritin <100 olan hasta oranı Hasegawa T. KidneyInt 2011

  44. SDBY Anemi Tedavisinde Uygulamalar Türkiye HD PD ESA Demir Hb hedefte TND Kayıt Sistemi 2010

  45. SDBY Anemi Tedavisinde Uygulamalar Türkiye 11 Merkez, 509 hasta, Yaş: 55.3±16.5, %46.6 K, %20.8 DM ESA: %75 Demir: % 60.5 Transfüzyon: %16.5 Hb: 11.1±1.2 g/dL (10.4 - 11.7) TSAT: %29 Ferritin: 614 ng/mL Doz (Ortanca): EPO 6000 UI/hft, Darbepoetin 35 mcg/hft, CERA 25 mcg/hft Demir 50 mg/hft Transfüzyon 2/6 ay TND Renal Anemi Grubu 2012

  46. SDBY Anemi Tedavisinde Uygulamalar Dünya

  47. Özet • KBH anemisi tedavisi hastalar, tedavi ekibi ve geri ödeme kuruluşları açısından karmaşık ve çok yönlü sorunlar içeren bir konudur. • Konuya ilişkin bilimsel kanıtlar arttıkça tedavi uygulamalarımız daha iyi şekillenmektedir.

  48. Özet • KDIGO anemi tedavisi kılavuzları KBH anemisinin daha fazla demir ve daha düşük dozlarda ESA’larla, bireyselleştirilmiş tedavisini önermektedir.

  49. Sonuç • KBH anemisini KDIGO kılavuzu önerilerine göre tedavi etmek hem hastalarımızın sağlığı, hem de ülke ekonomisine önemli katkılar sağlayacaktır.

  50. Teşekkür ederim.

More Related