Transtornos Afetivos e Dor Crônica

1. Transtornos Afetivos e Dor Crônica I Congresso Brasileiro de Dor Orofacial São Paulo – Maio de 2013 Hotel Maksoud Plaza Joao Augusto Figueiró jfigueiro@uol.com.br

2. I – Introdução – Depressão e dor: Critérios Diagnósticos e de Avaliação Terapêutica; 4 - Depressão e Dor Facial – José Tadeu Siqueira e Silvia Tesseroli de Siqueira; 15 - Psicofármacos no Tratamento da Dor e da Depressão em Pacientes com Dor Crônica.

3. O que é saúde? • O silêncio do corpo, da mente e do espírito; • “Quando a gente tá contenteNem pensar que está contenteNem pensar que está contente a gente querNem pensar a gente quer, a gente querA gente quer, a gente quer é viver ”. • Gal Costa em Barato Total

4. A dor • “Toda a dor é dessilenciosa e, por isso, aturde. Ainda que não provoque gritos e choros, fere o coração”. • “Há uma experiência humana quase inexprimível em palavras: a dor. A do corpo, quando atenuada, suporta se manifestar por sussurros onomatopaicos. Quando lancinante, requer o grito, o clamor, o berro de quem sente e sofre o corpo macerado por algo que parece reduzir todo o nosso ser, toda a nossa memória e toda a nossa inteligência a um ponto do corpo no qual a dor se manifesta e impera”. • Frei Betto em “A Aldeia do Silêncio” – Editora Rocco.

5. Dor da alma: • “A dor da alma, esta sim, é inexprimível. Não há como gritar, porque ela sufoca. [...] Não há como expressá-la em palavras porque ela implode todo o vocabulário. É uma dor que brota do âmago do coração e se dissemina por cada veia, cada músculo, cada artéria, e é sentida subjetivamente como um peso insuportável Esta dor provoca a saudade da morte. É preciso garimpar o léxico mais primevo para que, a conta-gotas, se possa destilá-la em vocábulos arcaicos, na linguagem destituída de lógica e até mesmo de sintaxe”. • Frei Betto em “A Aldeia do Silêncio”. Editora Rocco.

6. O que é dor? • A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradávelassociada à lesão tecidual real ou potencial oudescrita em termos de lesão tecidual. • Dor aguda: alerta • Dor crônica: sofrimento e incapacidade (depressão) IASP, 1979 Associação Internacional para o Estudo da Dor

7. Por eu sinto dor? Multidimensional: Fisiológicos, sensoriais, afetivos, cognitivos, comportamentais e socioculturais.

8. Dimensão Motivacional afetiva COMPORTAMENTO DOLOROSO SOFRIMENTO DOR DOR Tensão Medo Punição Neurovegetativas HUMOR NOCICEPÇÃO

9. Conseqüências funcionais Depressão Suicídio Conjugal Saúde mental dos filhos

10. DOR 52% DEPRESSÃO 65% SINTOMAS SÃO AUTO-REVERBERANTES, FATORES DE MANUTENÇÃO E AGRAVAMENTO

11. ALTERAÇÕES SNC Comorbidade Efeitos negativos DEPRESSÃO DOR

12. Links between pain and depression • Links between pain and depression: • Psychologic • Biological • Depressive disorders and chronic pain often coexist. • Data of studies show that 30-84% of patients with depression have chronic painful symptoms. Psychiatr Pol. 2005 Jan-Feb;39(1):7-20.

13. Associações: TAXA SUICIDIO INTENSIDADE DA DOR MAIOR SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA E DEPRESSAO CRONICA NÃO MELHORA DA DOR

14. Cinco tipos de relação entre dor e depressão: • In the course of depression various kinds of pain occur. Presently we know at least five kinds of links between depression and pain: • 1) depression appeared prior to the start of pain, • 2) depression is a consequence of chronic pain and stress, • 3) depressive episodes cause an increase of risk of next affective episodes in patients with chronic pain, • 4) psychologic factors play an important role in the development of depressive symptoms, • 5) altered balance between noradrenergic and serotonergic pathways and disregulation of other neurotransmitter systems (cholinergic, GABAergic, dopaminergic) and neuropeptides may cause chronic pain and depressive disorder. Psychiatr Pol. 2005 Jan-Feb;39(1):7-20.

15. Afeto: • "Afeto" (affectus ou adfectus em latim) é um conceito utilizado na filosofia por Baruch Spinoza, Julles Deleuze e Félix Guattari, o qual designa um estado da alma, um sentimento. • De acordo com a Ética III de Spinoza, um afeto é uma mudança ou modificação que ocorre simultaneamente no corpo e na mente. • A maneira como somos afetados pode diminuir ou aumentar a nossa vontade de agir. DELEUZE, Gilles. Deleuze/Spinoza, in Webdeleuze, 24 de janeiro de 1978. GODOY, Paula. O corpo, a Potência e os Afetos segundo Spinoza in Jornal Existencial On Line.

16. F30-F39 Transtornos do humor [afetivos] • Transtornos nos quais a perturbação fundamental é uma alteração do humor ou do afeto, no sentido de uma depressão (com ou sem ansiedade associada) ou de uma elação. • A alteração do humor em geral se acompanha de uma modificação do nível global de atividade, e a maioria dos outros sintomas são quer secundários a estas alterações do humor e da atividade, quer facilmente compreensíveis no contexto destas alterações. • A maioria destes transtornos tendem a ser recorrentes e a ocorrência dos episódios individuais pode frequentemente estar relacionada com situações ou fatos estressantes.

17. Depressão = Transtorno mental. • Duas semanas: • Humor polarizado para tristeza • Anedonia 6% Ano 16,2% Lifespam Elevada prevalência Curso crônico e recorrente 16% Cidade São Paulo 22-33% internados 47% câncer

18. Importância e complexidade da face: • Face: funções fundamentais à vida de relação; • Transmissão de emoções; • Enorme e reconhecida sensibilidade; • Extensa representação córtex cerebral; • Complexidade do sistema trigeminal; • Complexidade da face – número de profissões: • Odonto, ORL, Oftalmo, Fono, Psicólogos, Fisioterapeutas, Psiquiatras, Neurologistas, Cirurgia Plástica, Cirurgia Cabeça e Pescoço, outros Médicos.

19. Classificação da Dor Facial: Sociedade Internacional de Cefaleia Critérios da IASP • Odontalgias: + comum que afeta a humanidade • Dor bruxismo: • 6% dente, • 76% desconforto dental matinal • Neuralgia trigêmeo • Odontalgias de origem sistêmicas • Dor facial atípica • Síndrome ardência bucal • Dor câncer bucal • Dor mucosa oral

20. Depressão e dor facial: • Há proporção com intensidade da dor e sintomas e com grau de controle; • Independente da etiologia; • NT (HC-FMUSP – Siqueira): • 36% - comprometimento atividades diárias; • 66,7% - depressão • 51,4% - ansiedade • Pacientes Psiquiátricos internados: 46,8% bruxismo x 20% população geral (decorrente de medicação?).

21. Aspectos emocionais da dor musculoesquelética da face - DTM • Estresse emocional: disfunção e atividade muscular; • Fatores emocionais modulam a atividade mandibular repetitiva; • Depressão em 18-40% dos pacientes com DTM • Ansiedade em 17-30%

22. Critérios diagnósticos: • Dois sistemas: • DSM – IV – TR – 2000; • CID – 10 - 2009.

23. Pacientes em cuidado primário: • Apresentam-se com sintomas físicos – 75%; • Humor depressivo é geralmente negligenciado (30-50%); • Psiquiatras negligenciam sintomas físicos e dor nos deprimidos; SUBDIAGNÓSTICO EM AMBOS OS CONTEXTOS 80% dos não tratados - novo episódio em 3 anos. 12% curso crônico sem remissão completa sintomas

24. Sintomas de alerta: • Fadiga, anergia, desânimo, irritabilidade, memória, alterações do sono, do apetite, sociais; • A conexão entre depressão e sintomas físicos dolorosos nao é completamente compreendida embora algumas vias neurobiológicas comuns tenham sido propostas. • Para conseguir bons resultados clínicos todos os sintomas de depressão devem ser reconhecidos e tratados adequadamente.

25. Impacto da depressão na dor facial: • Investigar antecedentes psicológicos; • Dificuldades interpessoais; • Formas de enfrentamentos inadequadas; • Estresse • Comorbidades psiquiátricas • Fatores emocionais associados ou desencadeantes; • Afetos ligados aos acompanhantes significativos; • Afetos ligados à equipe de saúde • Personalidade e tipos de reações • Transtorno factício e simulação.

26. Quando Suspeitar? • Sintomas físicos que não podem ser plenamente explicados pelas alterações orgânicas ou lesões presentes; • Intensidade dos sintomas não apresenta proporcionalidade; • Manifestações físicas de depressão ou depressão com sintomas físicos.

27. Diagnóstico da Depressão em Pacientes com Dor: • Desafiador! • 4/7 critérios não fundamentais podem ser atribuídos à dor: • Alterações do sono; • Anorexia; • Fadiga e perda de energia; • Dificuldade de concentração. • Endicott, J (1984) – Substituir por: • Aparência deprimida ou amedrontada; • Isolamento social; • Diminuição da comunicação; • Preocupação excessiva; • Autopiedade ou pessimismo; • Diminuição da modulação do humor • Retardo e alentecimento psicomotricidade: + típico T. Depressivos (Parkinson e hipotireoidismo) • Há controvérsias quanto à retirada dos sintomas somáticos.

28. Fundamental no diagnóstico correto: • Pesquisar todos os sintomas depressivos e o que cada um significa para o paciente; • A avaliação multidimensional da experiência dolorosa é ferramenta valiosa: especialmente a motivacional-afetiva e cognitiva-avaliativa; • Verificar a interpretação e compreensão da dor com o intuito de visualizar o componente afetivo; • Efetuar julgamento se os sintomas devem ou não ser atribuídos à depressão.

29. Critérios de Avaliação Terapêutica da Depressão: • Resposta: Diminuição da sintomatologia; • Remissão: Retorno ao nível funcional prémorbido Escala Hamilton Escala Beck Autoaplicação

30. Tratamento: • Rapport; • Relação Profissional Saúde – Paciente – Família; • Medicamentos; • Psicoterapia; • Procedimentos de exceção. REMISSÃO COMPLETA DE TODOS OS SINTOMAS OBJETIVO

31. Compromete o Tratamento: • Resposta e remissão: • Intensidade da dor • Gravidade da depressão • Duração do episódio depressivo • Pior autopercepção da saúde • Maior taxa de desemprego • Maior utilização do sistema de saúde

32. Escolha do AD: ATUAÇÃO NA DOR DUAIS + EFICAZES 5 HT NA

33. Categorias de AD: • ATC • ISRS • Duais (IRNS)

34. Tricíclicos: • Inibem DOPA, 5HT e NA • Muitos efeitos colaterais • Amitriptilina é o + usado para Depressão e Dor • Nortriptilina • Imipramina • Clomipramina

35. ISRS: • Fluoxetina • Sertralina • Paroxetina • Fluvoxamina • Citalopram • Escitalopram

36. DUAIS: • Final da década de 90 • Primeira linha • BDNF – impede morte neuronal • Venlafaxina • Desvenlafaxina (doses menores) • Duloxetina (neuropatia diabética e fibromialgia)

37. DUAIS: • ADD que inibem recaptação de 5HT e NA são eficientes na remissão de transtornos do humor e alivio dos sintomas físicos dolorosos associados; • Também promovem analgesia na dor neuropática como na neuropatia diabética frequentemente associada a transtornos do humor; • Novas gerações de duais com duloxetina e venlafaxina oferecem alternativas bem toleradas e seguras para os tricíclicos; • Concomitante com a medicação e manejo, o cuidador deve educar o paciente sobre a natureza do humor depressivo e estados físicos dolorosos que são exacerbados por e inerente aos transtornos de humor.

38. Escolha do AD: • Perfil interação medicamentosa; • Considerar a polifarmácia comum na dor crônica; • Perfil de efeitos colaterais. • ADT – amitriptilina: • Boa opção • + Efeitos colaterais e interações • Resposta rápida na dor (2-3 dias) • Duais: • Mais toleráveis • Venlafaxina • Duloxetina

39. Escolha do AD: • ISRS: • Maior tolerabilidade • Menor interação medicamentosa • Menor ação sobre a dor • Pregabalina • Anticonvulsivante similar ao GABA com ação AD e Ansiolítica): • Novas perspectivas para binômio dor/depressão • Liberação de Glutamato, NA, Substância P.

40. Anticonvulsivantes: • Bloqueio canais de sódio • 26 drogas atualmente • 1 - Gabapentina • 2 - Oxcarbazepina • 3 - Carbamazepina • 4 - Divalproato de sódio • 5 - Topiramato • 6 - Pregabalina 1 = 6 : Neuropáticas e fibromialgia 2 = 3 4 = Neuropáticas e enxaqueca 3 = Neuropáticas

41. Antipsicóticos: • Dor câncer • Náuseas e vômitos • Diminuem a dor • Clozapina e Ziprasidona na Fibromialgia • Típicos – DOPA • Atípicos – Ação serotoninérgica • Considerar efeitos colaterais extrapiramidais.

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