1. Etat des lieux

1. Convergence tarifaireintersectorielleÉtat des lieuxPrésentation du rapport remis au Parlement pour le débat sur la LFSS 2009 1. État des lieux2. Des périmètres et des missions différents3. 2009 : un pas vers une convergence objective4. De nouvelles causes d’écart à expertiser Conférence des directeurs des affaires financières de la FHF / Ile-de-France

2. 1. Etat des lieux 1.1 Evolution du cadre réglementaire • LFSS 2004 : principe de convergence des tarifs fixé par la loi • LFSS 2005 : objectif de convergence des tarifs en 2012, « dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par les tarifs » • LFSS 2008 : • convergence vers les tarifs des cliniques (rapport Abbalea, 2006), la loi retenant un alignement vers le tarif le plus faible • tarifs des prestations nouvellement créées identiques dans les deux secteurs Conférence des directeurs des affaires financières de la FHF / Ile-de-France

3. 1. Etat des lieux 1.2 Ne pas confondre convergence « intra-sectorielle » et convergence « inter-sectorielle » Incitation forte à la convergence intra-sectorielle via la T2A • Secteur public • montée progressive, puis à 100 %, modulée par un coefficient de transition à partir de 2008, jusqu’en 2012, • redéploiements financiers induits : 1,2 milliards d’€, soit 4 % de la base tarifaire correspondante • Secteur privé • 100 % dès 2005, modulée par un coefficient de transition par établissement jusqu’en 2012 • redéploiements financiers induits : 140 millions d’€, soit 1.8 % de la base tarifaire correspondante Les conséquences financières de la convergence inter-sectorielle sont beaucoup plus fortes que celles de la convergence intra-sectorielle Conférence des directeurs des affaires financières de la FHF / Ile-de-France

4. 1. Etat des lieux 1.2 En 2008, un écart de 25 % des tarifs entre secteurs public et privé • Étude ATIH, avec corrections, notamment par la prise en compte des honoraires des praticiens • Base de référence : portefeuille d’activité du privé (33 % sur la base de l’ensemble du portefeuille d’activité) • L’écart était de 29 % en 2006 : il est donc en diminution • Doit être corrigé par la prise en compte de l’ensemble des ressources perçues par les établissements ou directement par les médecins : « si la convergence porte sur les ressources réglementées (ressources AM et ticket modérateur) et si le secteur privé perçoit des rémunérations d’autres financeurs supérieures, le processus laisse un avantage comparatif au secteur privé ». Notion fondamentale de coût global pour la société agrégeant les dépenses publiques et les dépenses privées (émanant des assurances, des complémentaires ou des ménages) Conférence des directeurs des affaires financières de la FHF / Ile-de-France

5. 2. Des comparaisons difficiles Conférence des directeurs des affaires financières de la FHF / Ile-de-France

6. 2.2 Des missions et des sujétions très différentes Permanence des soins hospitalière • Mission essentiellement dévolue au secteur public • Prise en compte insuffisante dans le financement actuel des établissements publics (urgences et SMUR seulement) Activités non programmées / non programmables • Étude des hôpitaux universitaires de Strasbourg (2003) : surcoût significatif pour ces activités • Étude ATIH (2008) : • Part plus importante du non programmable dans le public (27 % contre 10 %) • Surcoût pour le non programmable dû à un allongement des DMS Conférence des directeurs des affaires financières de la FHF / Ile-de-France

7. 2.2 Des missions et des sujétions très différentes Spécificité de la clientèle • Étude AP-HP (2007) : la situation sociale (CMU, AME) ou la précarité du logement sont sources d’allongement de la DMS, toutes choses égales par ailleurs « Effet de gamme » (amplitude du « case-mix ») • Secteur privé : 80 % de l’activité concentrée sur 78 GHM • Secteur public : 80 % de l’activité concentrée sur 134 GHM • Surcoûts liés à cette moindre spécialisation des établissements publics • Travaux en cours pour vérifier cette hypothèse Niveaux de sévérité • Étude ATIH : part plus importante des niveaux de sévérité les plus lourds dans le secteur public • Dans l’échelle tarifaire actuelle, appréciation insuffisante de ces niveaux de gravité Conférence des directeurs des affaires financières de la FHF / Ile-de-France

8. 3. Campagne tarifaire 2009 : un pas vers une convergence objective Nouvelle échelle tarifaire, en intégrant les travaux relatifs à la nouvelle classification des séjours (V11) et relatifs à l’ENCC • Innovations principales • Nombre plus élevé de GHM (2 306 au lieu de 799 en 2008) • 4 niveaux de sévérité • Suppression de la CM24 • Effets importants de redistribution (179 millions € pour l’ENCC, 200 millions € pour la V11) a priori des plus petits CH vers les plus grosses structures • Débasage des sommes réallouées en MIGAC Prise en compte de l’effet « permanence des soins » • Piste actuelle : transfert de la charge en MIGAC, sur la base de l’enquête MT2A réalisée en septembre • Montant concerné : entre 550 et 850 millions • Représente environ 3 à 5 points de convergence Conférence des directeurs des affaires financières de la FHF / Ile-de-France

9. 3. Campagne tarifaire 2009 : un pas vers une convergence objective Prise en compte des caractéristiques socio-économiques des patients • Piste actuelle : transfert partiel de la charge et réallocation sur des enveloppes spécifiques à chaque établissement (AC), sur la base de l’enquête MT2A réalisée en septembre • Insolvabilité et créances irrécouvrables • Montant concerné : entre 80 et 150 millions d’€ • Représente environ 0,5 à 0,8 point de convergence Financement des internes • Enjeu majeur dans un contexte d’augmentation du numerus clausus (+ 67 % d’internes à horizon 2010) • Piste envisagée : financement partiel en MIGAC (niveau encore non déterminé) Conférence des directeurs des affaires financières de la FHF / Ile-de-France

10. 4. D’autres causes d’écart à expertiser • Permanences non médicales, disponibilité du plateau technique et gestion des événements exceptionnels (plan canicule, maintien des capacités en lits…) • Écarts réglementaires de coûts du travail • Charges fiscales et sociales • Effets de gamme • Activités péri-hospitalières (prescription d’examens médico-techniques) • Charge en soins Conférence des directeurs des affaires financières de la FHF / Ile-de-France

11. 5. Le traitement technique de la convergence tarifaire 1. La méthode du « sur-tarif » Elle consiste à objectiver les différences de charges entre les secteurs et à admettre un « sur-tarif » visant à les compenser. 2. Le développement des MIGAC La convergence des tarifs vers celui des cliniques se traduit par une augmentation de la dotation MIGAC (avec taux directeur annuel) pour assurer le financement des missions de service public identifiées. Conférence des directeurs des affaires financières de la FHF / Ile-de-France