Seminar om prioritering – Nord-Norges Kurbad 27.11.2008

1. Seminar om prioritering – Nord-Norges Kurbad 27.11.2008 Avdelingsoverlege Thomas Glott Ryggmargsskade og multitraume Sunnaas sykehus HF

2. Innhold av foredrag • Kort om bakgrunn • Generelt • Rehabilitering spesielt • Hvem skal vurderes i forhold til rett til nødvendig helsehjelp? • Hvilke utfordringer gjelder for rehabilitering og vurdering i forhold til rett til nødvendig helsehjelp? • Erfaringer fra sentralisert vurdering av henvisninger til private institusjoner gjennom SeR

3. Lover og forskrifter • Pasientrettighetsloven: • Styrke pasientens rettigheter • Vurdering av henvisning fra kommunehelsetjenesten innen 30 virkedager – eventuelt hente inn informasjon eller innkalle pasienten til undersøkelse • Rett til behandling uavhengig av tilbud • Frist for behandling dersom medisinsk faglig begrunnelse (rett til nødvendig - prioritert helsehjelp – rettighetspasient) • Prioriteringsforskriften • Alvorlighet av tilstanden • Nytte av behandlingen • Kost- nytte betraktninger • Alle tre vilkår ovenfor må være oppfylt

4. Prioriteringsforskriften Fatte en beslutning i forhold til pasienter som har behov • Pasienten har et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes og • Pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen og • De forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt. Med ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet menes at pasientens livskvalitet uten behandling merkbart reduseres som følge av smerte eller lidelse, problemer i forbindelse med vitale livsfunksjoner som for eksempel næringsinntak, eller nedsatt fysisk eller psykisk funksjonsnivå.

5. Alvorlighet • ”hvilken utvikling pasientens tilstand vil ha dersom behandlingen utsettes” • ”For at vilkåret skal være oppfylt må utsettelsen føre til redusert livslengde eller nedsatt livskvalitet” • ”Årsaken til at livskvaliteten nedsettes må være knyttet til de konsekvenser det vil ha for pasientens helsetilstand å utsette behandlingen” • ”Nedsettelsen av pasientens livskvalitet må være ikke ubetydelig. I vurderingen skal det tas hensyn både til nedsettelsens omfang og varighet”

6. Livskvalitet – mange dimensjoner • Fysisk funksjonsnivå i forhold til • Daglige gjøremål • Forventet (arbeid, sosial og familiær deltakelse) • Smerte • Betydning for redusert funksjon • bruk av medikamenter og annen behandling • Vitalitet • Psykisk funksjonsnivå • Daglige gjøremål • Forventet (arbeid, sosial og familiær deltakelse) • Områder fra SF-36

7. Forventet nytte        At pasienten må ha forventet nytte av helsehjelpen er vilkår nummer to. Dette er presisert i bestemmelsens tredje ledd. Helsehjelpen skal være dokumentert effektiv. Det skal foreligge god vitenskapelig dokumentasjon for at forholdene kan forandres til det bedre ved medisinskfaglig behandling. Når det gjelder behandling for rusmiddelmisbruk, se nedenfor. Retten til nødvendig helsehjelp omfatter ikke eksperimentell eller utprøvende behandling. Dog gjelder det i helt spesielle tilfeller unntak for eksperimentell og utprøvende behandling i utlandet.

8. Forhold mellom kost og nytte Det siste vilkåret er at det foreligger et rimelig forhold mellom kostnadene ved behandlingen og den forbedring av pasientens helsetilstand behandlingen forventes å gi.        Vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp bygger på sammenhengen mellom tilstandens alvorlighet, muligheten for å forbedre den ved helsehjelp og helsehjelpens kostnadseffektivitet. Vilkårene er relative i forhold til hverandre. Er pasientens prognose meget dårlig, vil kravet til behandlingens forventede nytte kunne være lavere enn om prognosen er mer usikker. Tilsvarende vil det kunne kreves mindre med hensyn til tilstandens alvorlighet dersom nytten med høy grad av sikkerhet er stor i forhold til om den er moderat eller mindre sikker. Innenfor samme diagnose vil noen pasienter ha rett til nødvendig helsehjelp og andre ikke.

9. Hvem skal vurderes? Hva er ”spesialisthelsetjeneste”? • Det er ikke definert i loven, men i forarbeidene er det en ”samlebetegnelse på den type helsetjenester som man ikke har funnet det hensiktsmessig å legge ansvaret på det kommunale nivå”. • Hva som er hensiktsmessig vil kunne forandre seg over tid på grunn av den medisinske utviklingen og endring av organisering av helsetjenestene.

10. Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten Rehabilitering som • ikke er hensiktsmessig å tilby i kommunehelsetjenesten på grunn av • kompetanse • kompleksitet • lav forekomst til alle som har en • ikke ubetydelig reduksjon i funksjonsnivå eller livskvalitet • medisinsk og behandlingen skal være dokumentert effektiv • det skal foreligge et rimelig forhold mellom kostnadene og den forbedring av helsetilstand kan forventes og gi

11. Hvem skal vurderes – når i rehabiliteringsforløpet? Ingen rett? ? ? ? ? ?

12. Fysikalsk medisin og rehabilitering - rettighetsvurdering Rehabilitering Ø-hjelp situasjon avklart Elektivt forløp Øyeblikkelig hjelp Elektivt forløp Behov for rettighetsvurdering Ø-hjelp situasjon avklart Elektivt forløp Tidligere rettighetsvurdert henvisning fra kommunehelsetjenesten Rehabilitering Testet behandlingsopplegg som ikke førte frem Skal vurderes ift ny frist Henvisning fra kommunehelsetjenesten Rehabilitering Skal rettighetsvurderes Utkast av Vidar Kårikstad ShDir

13. Årsak til avslag private institusjoner - 2005 Årsak Kapasitet 36% Ikke tilbud 30% Pleietyngde 8% Lite nytte før 5% Bør ha lokalt tilbud 5% Flere opphold 4% Mangelfull søknad 3% Mangler yrkesplan 2% Motivasjon 2% Ikke nok rehabiliteringspotensial 2% Ønsker uføretrygd 1% Annet 1% Opptreningsinstitusjoner, helsesportsentra, attføringsinstitusjoner : Nasjonal rapport 2005. SINTEF Norsk pasientregister, 2006

14. Rehabilitering - prioritering • Sammensatte problemstillinger og forløp • Sjelden eller aldri betydning for livslengde • Livskvalitet vanskelig å vurdere • Sparsomt med studier om effekt av rehabilitering (kfr Cochrane) • Svært få kost- nytte studier • ”Lav terskel” tilgang: telefon - informasjon

15. Dilemma - rehabilitering • Yrke kan være et rehabiliteringsmål med stor kost-nytte verdi personer med uføretrygd skal ha et likeverdig behandlingstilbud. Likevel ”Raskere tilbake” – samme institusjoner og fagfolk • Økt grad av selvhjulpenhet har stor kost-nytte verdi særlig hos yngre med mange forventede leveår tilbudet skal være uavhengig av alder • Lokal oppfølging ofte av stor betydning for nytteverdi og dermed større kost-nytte verdi samme tilbud uavhengig av bosted. Dårlig/mangelfull oppfølging lokalt grunn til henvisning? • Uklare og/eller sammensatte tilstander med uklar årsak – rett til utredning?

16. Utfordringer - prioritering • Behov for utredning av rehabiliteringspotensial i forkant av innleggelse (poliklinikk/ambulant team) • Videreutvikle tilbud innen dagbehandling og Lærings- og mestringssenter ut fra kost-nytte betraktning • ”Horisontal prioritering” – likehet i prinsipper for prioritering mellom de ulike spesialiteter • Mulig konsekvens at spesialiteter som behandler alvorlige tilstander prioriteres? • Risiko ved at for mange kodes med ”rett til nødvendig helsehjelp” og påfølgende fristbrudd for å vise manglende ressurstilgang til en spesialitet/avdeling • Rett til Individuell Plan men ikke rettighetsfestet forløp

17. Utfordringer - prioritering • Er det mulig å utvikle retningslinjer for prioritering med flere kryssende hensyn og med stor grad av usikkerhet? • Vil et slike retningslinjer være robust nok til å motstå alle krefter som virker mot ønsket utvikling? • Utnytte mulighetene for å styrke faglig prioritering • Evne å se over hele tilbudet og de ulike forløpet – gjennomgående samme prinsipper uavhengig av om det foreligger juridisk bindende frist eller ikke • Ikke forvente retningslinjer som fungerer 100% - hva med 70-80%? • Fremme åpenhet og dialog om prioritering i alle relevante fora (Brukerråd) • Identifisere og korrigere åpenbare uhensiktsmessige konsekvenser

18. ICD10 • Smerteskala/medikamentbruk • Bevegelses skala • ADL score • Depresjons score • Funksjonsnivå/ADL vurdering for barn • http://www.shdir.no/publikasjoner/skjema/

19. Erfaring henvisninger via SeR • Henvisning fra kommunehelsetjenesten: • Juridisk bindende frist ved rett til nødvendig helsehjelp • Anslått tid til behandling dersom ikke rett til nødvendig helsehjelp • Henvisning fra andre deler av spesialisthelsetjenesten: • Ingen juridisk bindende frist • Forsvarlighetskravet gjelder Ikke rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten (avslag)

20. Utfordringer prioritering – erfaringer fra SeR • Institusjoner etterlyser avgrensning mot kommunehelsetjenester – unngå ”skumming” ved at ”lettere” videresendes andre • Helhetlig vurdering – ”rettferdig” konkurransesituasjon • Etterlysning av offisielle kriterier – etablering av behandlingskjeder (særlig smerte) • Manglende tilbud til eldre grunnet manglende kommunale tjenester • Avslag på ledsager (flere saker). Tidligere samme innhold i regelverk – men ikke fulgt opp • Avslag ved rekreasjon, psykiatri og gjentatte innleggelser ved ikke-progredierende tilstander

21. Utfordringer prioritering • Ektefelle søkes inn samtidig (eventuelt ektefelle som hjelpeperson) • ”Vedlikeholdsbehandling” - gjentatte opphold gjennom mange år • Ønske om samtidig opphold for venner/venninner/slektninger • Avgrensning mot psykiatri og rus • Avgrensning mot kommunehelsetjenesten? • Avgrense mot rekreasjon/avlastning? • Når blir en henvisning for ”gammel”?

22. Dilemma - rehabilitering • Kost-nytte avhenging av kostnaden på tiltak hvordan forhold seg til valg av tilbud i forhold til prioritering? Ja til poliklinikk men nei til innleggelse? • Kostnaden av tiltaket er ofte ukjent – varighet av opphold? Kostnad av hjelpemidler? • Hvordan forholde seg til livskvalitetsbegrepet? Har vi tilbud til personer med betydelig redusert livskvalitet på grunn av sterkt nedsatt funksjonsevne?

23. Dilemma – fysikalsk medisin • Pasienter med akutte ryggsmerter: Anslagsvis 5% har ”røde flagg” symptomer som tilsier risiko for alvorlig bakenforliggende tilstand (ca 1% har en mer alvorlig tilstand) • Mange henvisninger er utilstrekkelig i forhold til å avkrefte forekomst av ”røde flagg” • Anbefalt tid før utredning: 0-4 uker • Ca 3,4% av fastlegekonsultasjoner – 31% henvist spesialisthelsetjenesten • Akutte ”friske rygger” prioriteres fremfor komplekse og langvarige tilstander der alvorlig tilstand er avkreftet men behovet for spesialisthelsetjenester er større

24. Prosjekt ”Riktigere prioritering i spesialisthelsetjenesten” • Nasjonal arbeidsgruppe rehabilitering. Representasjon fra • Spesialister i alle helseregioner • Brukerrepresentant • Annen spesialitet (indremedisin/onkologi) • Fastlege • 11 spesialiteter arbeider parallelt • Utkast klart til 15.02.2008 • Høringsrunde mars 2008 • Bearbeidelse av høringsresultater og endelig utkast til veileder i april-juni 2008 • Behandles av ShDir juni 2008 • Oversendes HOD august 2008

25. Eksempel på prioritering • Betydelig funksjonstap etter akutt sykdom eller skade der tilgrunnliggende tilstand er optimalt behandlet og rehabilitering er nødvendig for å forhindre alvorlige komplikasjoner • Betydelig funksjonstap etter akutt sykdom eller skade der tilgrunnliggende tilstand er optimalt utredet og/eller behandlet der rehabilitering er nødvendig for å bedre eller gjenopprette funksjonsnivå og deltakelse. Tilstanden forløp tilsier ikke risiko for alvorlige komplikasjoner. • Kronisk eller langvarige moderat til betydelige funksjonstap der rehabilitering er nødvendig for å bedre eller gjenopprette funksjonsnivå og deltakelse. • Moderat funksjonstap der utredning og veiledning med videre oppfølging i kommunehelsetjenesten kan bedre eller gjenopprette funksjonsnivå og deltakelse • Moderat til betydelig funksjonstap der rehabilitering ikke kan forventes å bedre eller gjenopprette funksjonsnivå men tiltak er knyttet til mestring, veiledning og oppdatering av tilbud og hjelpemiddelbehov • Intet vesentlig funksjonstap men subjektivt besvær av symptomer der tiltak er knyttet til veiledning og mestring

26. Konsekvenser pasientrettighetsloven • Synliggjøre pasientens rettigheter • Mer rettferdig fordeling av ressurser? • Individuell vurdering av søknad basert på medisinsk skjønn • …men det er mange leger som skal kode, og mange ulike problemstillinger  Retningslinjer? • Implikasjoner utover det medisinske ved fristbrudd – økonomiske/juridiske

27. Erfaring fra SeR: Vurdering i forhold til pasient-rettigheter 2007 (5976 henvisninger) • Rett til helsehjelp 58% (59,3%) • Fra relevant spesialist 1,3% (2,9%) • Utilstrekkelig opplysninger 3,3% (5,6%) • Avslag bør utredes 3,2% (1,8%) • Avslag ikke grunnlag 23,6% (18,8%) • Feil institusjon ift diagnose 2,4% (1,0%) • Avslag institusjon, omplasseres, annet 8,1% (6,6%) • (2006 i parentes)

28. Behandlingstid SeR

30. Statistikk www.rehabinfo.no