Syndrome du QT long congénital

1. Syndrome du QT long congénital STORDEUR Benjamin Service de Cardiologie CHU – Poitiers

2. Généralités • Prévalence : 1/5000 naissances • Canalopathie • Allongement intervalle QTc • > 440 ms chez l’homme • > 450 ms chez la femme • Risque élevé de troubles du rythme graves • FV • Torsades de pointes • Symptômes • Syncopes • Morts subites

3. Mode de transmission • Sd de Romano-Ward • Autosomique dominant (>95%) • Autosomique récessif (<5%) • Sd de Jervell-Lange et Nielsen • Autosomique récessif

4. Potentiel d’action cardiaque • Allongement de la repolarisation par : • Augmentation de courant entrant dépolarisant • Diminution de courant sortant repolarisant

5. Génétique • 12 gènes identifiés • 3 gènes présentent 60 à 75% des formes de QT long congénital avec mutation génétique identifiée. • LQT1: KCNQ1 • LQT2: KCNH2 • LQT3: SCN5A

6. Génétique

7. Syndrome du QT Long : gènes identifiés Iks: courant potassique sortant repolarisant lent; Ikr: courant potassique sortant repolarisant rapide; Ina: courant sodique entrant dépolarisant rapide; Ica: courant calcique entrant dépolarisant

8. Diagnostic • Données ECG et présentation clinique • Critères de Schwartz • Diagnostic génétique • Identification de la mutation

9. LQTS : Critères de Schwartz • Score : • > 4 pts forte probabilité de LQTS • 2 à 3 pts : proba. intermédiaire LQTS • < 2 pts : faible probabilité de LQTS • Critères ECG : Points • QTc > 480 ms 3 460 – 470 ms 2 450 ms (hommes) 1 • TdP 2 • Alternance onde T 1 • Fréquence cardiaque basse pour l’âge 0,5 • Histoire clinique : • Syncopes d’effort 2 en dehors de l’effort 1 • Surdité congénitale 0,5 • Histoire familiale : • Mb famille porteurs d’un syndrome de QT long 1 • Mort subite cardiaque inexpliquée famille immédiate d’un mb de moins de 30 ans 0,5 PJ Schwartz et al. Circulation 1993; 88: 782-4.

10. Diagnostic • Probabilité intermédiaire (score de Schwartz 2-3 pts) • l’enregistrement holter ECG • Mesure de l’intervalle QT sur des périodes de rythme cardiaque stable à 60 bpm • Analyse de la morphologie de l’onde T • Epreuve d’effort • Mesure d’un intervalle QTc supérieur à 440 ms à la quatrième minute de récupération Lupoglazoff JM et al. Circulation 2001;103:1095-101. Sy RW et al. Circulation 2011;124:2187-94.

11. Evaluation électrocardiographique • La mesure précise de l’intervalle QT est indispensable au diagnostic de SQTL. • Valeur moyenne • 3 à 5 cycles cardiaques • Début QRS jusqu’à fin onde T • Dérivations D2 et V5 • Formule de BazettQTc = QT / (RR en sec)1/2

12. Evaluation électrocardiographique • LQT1: Onde T à base large • LQT2: Onde T plate en double bosse • LQT3: Onde T tardive et pointue Shimizu W et al. Circulation 1997 and 1998

13. LQT1

14. Tests génétiques • Laboratoires agrées • Centres de références • La probabilité d’identifier une anomalie génétique chez les patients avec un diagnostic clinique très évocateur est de l’ordre de 70% • Un test génétique négatif chez un patient cliniquement atteint ne remet pas en cause le diagnostic.

15. Tests génétiques • L’analyse des 3 gènes principaux impliqués dans le SQTL (KCNQ1, KCNH2, SCNA5) est recommandée: • Patients chez qui il existe une forte suspicion de SQTL • Patients asymptomatiques avec intervalle QTc allongé (QTc > 480 ms) • Envisagée • Patients asymptomatiques (QTc > 460 ms) • La recherche de mutation directe est recommandée chez tous les apparentés au sein d’une famille avec SQTL et marqueur génétique identifié Ackermann MJ et al. Europace 2011;13:1077-109

16. Facteur déclenchants Schwartz et al. Circulation 2001

17. Facteurs déclenchants • LQT1 • Stress • Effort (émotion, exercice) • LQT2 • Stimulation auditive • Émotion pure • Réveil nocturne • LQT3 • Sommeil • Repos • Mécanisme: Stimulation adrénergique Schwartz PJ et al. Eur Heart J 1999;20:1137-9

18. Facteurs déclenchants Tachycardie sinusale

19. Facteurs déclenchants ESV polymoprhes, bigéminisme, couplage long (570 ms)

20. Facteurs déclenchants

21. Prise en charge thérapeutique • Evictions des facteurs déclenchants (IB) • Modification sonnerie de téléphone portable, de réveil matin, de sonnette de la porte d’entrée (LQT2 +++) • Contre indication de la pratique sportive en compétition (excepté bowling, cricket, golf et tir à l’arme à feu) (IB) • Eviction de tout médicament connu pour allonger le QT (IB) • www.qtdrugs.org

22. Efficacité des bêtabloquants Moss et al. Circulation 2000; 101:616-623

23. Efficacité des bêtabloquants Moss et al. Circulation 2000; 101:616-623

24. Efficacité des bêtabloquants Moss et al. Circulation 2000; 101:616-623

25. Efficacité des bêtabloquants • Réduction des évènements cardiaques • 0.97±1.42 à 0.31±0.86 évènements/an chez les sujets atteints • Réduction significative de la fréquence des syncopes • Réduction des morts subites chez les sujets atteints • LQT1 et LQT2 : Bénéfice clair des bêtabloquants • LQT3 : Bénéfice des bêtabloquants moins établi Moss et al. Circulation 2000; 101:616-623

26. Prise en charge thérapeutique • Patients symptomatiques • Bêtabloquants (Nadolol, 50mg/m2) à vie.(IB) • ½ vie longue (10 à 20 heures) afin de couvrir tout le nycthémère • Posologie est à adapter en fonction des résultats du bêtablocage induit. • Baisse de la fréquence cardiaque de 20 % environ et un plafonnement des fréquences cardiaques à l’effort à 130 bpm ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrythmias and the prevention of sudden death

27. Efficacité DAI • Etude prospective de 233 patients • LQT1 = 37 • LQT2 = 61 • LQT3 = 31 • Suivi de 10 ans Schwartz et al. Circulation. 2010;122:1272-1282

28. Efficacité DAI Schwartz et al. Circulation. 2010;122:1272-1282

29. Efficacité DAI Schwartz et al. Circulation. 2010;122:1272-1282

30. Prise en charge thérapeutique • DAI • Mort subite récupérée (IA) • Persistance des symptômes sous BB- (syncopes) (IIa B) • QTc > 500 ms et LQT2 ou LQT3 (IIb B) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrythmias and the prevention of sudden death

31. Prise en charge thérapeutique • Patients asymptomatiques • Bêtabloquants • Enfant < 15ans, • QTc +++, • Famille avec mort subite, • Mutations dans parties transmembranaires • Les autres ??? Stratification du risque+++ • Au minimum liste des médicaments contre-indiques • Contre-indications sport sauf pratique familiale avec contrôle Holter/Epreuve d ’effort • Suivi+++

32. Stratification du risque Priori S et al. N Engl J Med 2003;348:1866-74

33. Stratification du risque Priori S et al. N Engl J Med 2003;348:1866-74

34. Stratification du risque Priori S et al. N Engl J Med 2003;348:1866-74

35. Stratification du risque Priori S et al. N Engl J Med 2003;348:1866-74

36. Stratification du risque Before 40 years of age and before therapy Priori S et al. N Engl J Med 2003;348:1866-74

37. Stratification du risque • Forme génétique • Type de mutation • Durée de l’intervalle QTc (>500 ms) • Sexe (Masculin) • Age

38. Conclusion • Diagnostic difficile • Apport génétique • Éviction des facteurs déclenchants et modification mode de vie • Efficacité des BB- et DAI chez les patients symptomatiques • Patients asymptomatiques: meilleure stratification du risque afin d’améliorer suivi et prise en charge thérapeutique