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SYNDROME DU LIGAMENT ARQUÉ

SYNDROME DU LIGAMENT ARQUÉ. 29 Mai 2010 Collège de chirurgie vasculaire d’Ile de France. PLAN. DEFINITION - HISTORIQUE PHYSIOPATHOLOGIE CLINIQUE DIAGNOSTIC - IMAGERIE TRAITEMENT CONCLUSION. DEFINITION. C eliac A rtery C ompression S yndrome : CACS

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SYNDROME DU LIGAMENT ARQUÉ

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  1. SYNDROME DU LIGAMENT ARQUÉ 29 Mai 2010 Collège de chirurgie vasculaire d’Ile de France

  2. PLAN • DEFINITION - HISTORIQUE • PHYSIOPATHOLOGIE • CLINIQUE • DIAGNOSTIC - IMAGERIE • TRAITEMENT • CONCLUSION

  3. DEFINITION • Celiac Artery Compression Syndrome : CACS • Compression de l’origine du tronc coeliaque par le ligament arqué médian du diaphragme et/ou le plexus coeliaque • Ligament arqué médian: bandelette fibro-musculaire reliant les piliers du diaphragme

  4. HISTORIQUE • 1917 - Lipshutz : 1ère description anatomique / cadavre • 1963 - Harjola :un patient présentant une ischémie mésenterique • 1965 - Dunbar :15 patients traités avec succès • 1972 – Szilagyi :premières controverses

  5. PHYSIOPATHOLOGIE • COMPRESSION MUSCULAIRE: • LAM trop bas ou hypertrophié • Naissance haute du tronc coeliaque • Anomalie de trajet du tronc coeliaque Loukas M et al. Clinical anatomy 2007

  6. PHYSIOPATHOLOGIE • COMPRESSION NERVEUSE • Plexus coeliaque (Charrette 1971) • Nevrome • (Hakozaki 1990) • Fibrose • (Gutnik 1984)

  7. PHYSIOPATHOLOGIE • AUTRES THEORIES: • Toute autre cause d’irritation des fibres nerveuses autour du TC (anévrysmes, athérosclérose) peut entrainer des symptômes identiques Park et al. Korean J Radiol 2001

  8. PHYSIOPATHOLOGIE • DOULEUR • Ischémique? Phénomène de vol: STEAL SYNDROM • Nerveuse? Douleurs d’origine plexique

  9. CLINIQUE • Patient jeune (20 – 50 ans) • Prédominance féminine (sex ratio 4/1) • Malformation présente chez 10 à 24% de la population

  10. CLINIQUE • SYMPTOMES: • Douleur épigastrique, post prandial immédiat (15 min) • Amaigrissement, peur de manger • Souffle systolique dans la région épigastrique, maximal en fin d’expiration • Moins fréquents: diarrhée, vomissements. • Rupture d’anévrysme de l’arcade pancréatico-duodénale.

  11. DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC D’EXCLUSION • DOULEURS • Ulcères et cancers gastro-duodénaux • Pancréatite chronique ou cancer du pancréas • Angor atypique • COMPRESSION • Fibrose rétropéritonéale, adénopathies, cancer • COMPRESSION INTRINSEQUE - Athérome, dissection…

  12. DIAGNOSTIC • ECHODOPPLER: • Dépistage • Vitesses accélérées ( > 200 cm/s = sténose à 70%) • Maximale en expiration, normalisation en inspiration • Flux inversé dans l’artère gastroduodénale ou l’artère hépatique (majoré à l’expiration) • Anomalie anatomique visible

  13. DIAGNOSTIC • ANGIOSCANNER: • En expiration • Indentation supérieure du TC • Dilatation post sténotique • Anévrysme de l’arcade duodéno-pancréatique • Suppléance artérielle +++ • Recherche d’un diagnostic différentiel

  14. DIAGNOSTIC

  15. DIAGNOSTIC

  16. DIAGNOSTIC • ARTERIOGRAPHIE: • Gold standard • Vue latéro aortique • Avec étude du cycle respiratoire

  17. DIAGNOSTIC • Mesure de la PCO2 transgrastrique: • Patient sous IPP • Mesure de la P CO2 artérielle et gastrique au repos, pendant exercice, et 20 minutes après • Test positif si: - Gradient PCO2 gastrique/arteriel > 0,8kPa - Augmentation de la PCO2 entre repos et exercice - Lactates < 0,8 mmol/L • - 30 patients opérés. Suivi 39 mois. PCO2 normales en post opératoire Peter B. F. Mensink et al. JVS 2006

  18. DIAGNOSTIC • Vasodilatateur dans l’AMS: • Test diagnostic • Reproduit le phénomène de vol (« Steal syndrom ») • Encore peu pratiqué • Permet de sélectionner les candidats à la chirurgie Kalapatapu et al, Vasc Endovascular Surg, Feb 2009

  19. TRAITEMENT Libération du tronc coeliaque par section du ligament arqué médian et du plexus coeliaque

  20. TRAITEMENT • LAPAROTOMIE SUS OMBILICALE: • Arrière cavité des epiploons • ABORD RETROPÉRITONÉAL: • Lombotomie avec résection 11ème côte • Section du pilier gauche du diaphragme • Thoraco-phreno-lombotomie: 8ème espace et phrénotomie périphérique: • Indiquée si anévrysme pancréatico-duodénal associé ou pontage CONTRÔLE PER OP SYSTÉMATIQUE (arterio, écho): si persistance d’une sténose, reconstruction vasculaire (patch, pontage, reimplantation)

  21. TRAITEMENT • LAPAROSCOPIE • Approche transpéritonéale ou rétropéritonéale

  22. TRAITEMENT • Opérateur entrainé • Durée moyenne : 90 min à 190 min selon les séries • Aucune complication majeure liée au geste n’a été rapportée dans les étude • Contrôle per opératoire non systématique (écho, artério) • Contrôle post op systématique avec doppler et TDM à 3 mois (selon les équipes) • Complications: RGO

  23. TRAITEMENT • ANGIOPLASTIE PRIMAIRE: • Echec en première intention • Disparition transitoire des symptômes • Resténose systématique en 6 mois: • hyperplasie intimale • Pression exercée par le LAM entraine: • Défaut d’expansion du stent et resténose • Contraintes mécaniques favorise le • remodelage artériel et l’hyperplasie Konstantinos et al. JVS 2007; 46:799-802

  24. TRAITEMENT • ANGIOPLASTIE SECONDAIRE: • Efficace pour traiter les sténoses persistantes après décompression • Disparition des symptômes chez les patients encore symptomatiques après traitement chirurgical • Intérêt du contrôle à 3 mois

  25. TRAITEMENT • ALGORYTHME: • CHIRURGIE CONVENTIONNELLE: 1) Résection du LAM et du plexus coeliaque 2) Contrôle per op: si vitesses encore accélérées ou sténose persistante: Reconstruction vasculaire • LAPAROSCOPIE: 1) ED de contrôle en post op immédiat et TDM à 3 mois. Si sténose: angioplastie 2) Echec ou réapparition des symptômes à distance: Reconstruction vasculaire

  26. CRITERES D’EFFICACITÉ • Reilly LM et al. Late results followingoperative repair for celiac artery compression syndrome. J Vasc Surg 1985;2:79-91. • Douleurs post prandiales précoces et typiques • Age entre 40 et 60 ans • Perte de poids > 10 kg • Sexe féminin • Absence de comorbidités psychiatriques, de consommation excessive d’alcool

  27. CONCLUSIONS • Le syndrome du ligament arqué est multifactoriel: origine vasculaire, nerveuse (plexus coeliaque) • Il s’agit d’un diagnostic D’EXCLUSION • Le bilan doit comporter au moins un angioscanner avec étude en expiration du TC, et la recherche de complications: Anévrysme, collatéralité

  28. CONCLUSIONS • Pas d’indication de traitement chez les sujets asymptomatiques • Le traitement est: la section du LAM et du plexus coeliaque • Nécessité d’une évaluation précoce de la perméabilité du TC afin de compléter le geste par une angioplastie / un pontage

  29. PERSPECTIVES • Comparer: Chirurgie conventionnelle + revascularisation immédiate VS Laparoscopie + angioplastie

  30. BIBLIOGRAPHIE • A-Cienfuegos J, Rotellar F, Valentí V, Arredondo J, Pedano N, Bueno A, Vivas I. The celiac axis compression syndrome (CACS): critical review in the laparoscopic era. Rev Esp Enferm Dig. 2010 Mar;102(3):193-201 • Gander S, Mulder DJ, Jones S, Ricketts JD, Soboleski DA, Justinich CJ. Recurrent abdominal pain and weight loss in an adolescent: celiac artery compression syndrome. Can J Gastroenterol. 2010 Feb;24(2):91-3 • Van Petersen AS, Vriens BH, Huisman AB, Kolkman JJ, Geelkerken RH. Retroperitoneal endoscopic release in the management of celiac artery compression syndrome. J Vasc Surg. 2009 Jul;50(1):140-7 • Baccari P, Civilini E, Dordoni L, Melissano G, Nicoletti R, Chiesa R. Celiac artery compression syndrome managed by laparoscopy. J Vasc Surg. 2009 Jul;50(1):134-9 • Roseborough GS. Laparoscopic management of celiac artery compression syndrome. J Vasc Surg. 2009 Jul;50(1):124-33 • Grotemeyer D, Duran M, Iskandar F, Blondin D, Nguyen K, Sandmann W. Median arcuate ligament syndrome: vascular surgical therapy and follow-up of 18 patients. Langenbecks Arch Surg. 2009 Nov;394(6):1085-92 • Duffy AJ, Panait L, Eisenberg D, Bell RL, Roberts KE, Sumpio B. Management of median arcuate ligament syndrome: a new paradigm. Ann Vasc Surg. 2009 Nov-Dec;23(6):778-84. Epub 2009 Jan 6. Review • Kalapatapu VR, Murray BW, Palm-Cruz K, Ali AT, Moursi MM, Eidt JF. Definitive test to diagnose median arcuate ligament syndrome: injection of vasodilator during angiography. Vasc Endovascular Surg. 2009 Feb-Mar;43(1):46-50

  31. BIBLIOGRAPHIE • Manghat NE, Mitchell G, Hay CS, Wells IP. The median arcuate ligament syndrome revisited by CT angiography and the use of ECG gating--a single centre case series and literature review. Br J Radiol. 2008 Sep;81(969):735-42. Epub2008 Jun 9. Review • Wang X, Impeduglia T, Dubin Z, Dardik H. Celiac revascularization as a requisite for treating the median arcuate ligament syndrome. Ann Vasc Surg. 2008 Jul-Aug;22(4):571-4. Epub 2008 Apr 2 • Delis KT, Gloviczki P, Altuwaijri M, McKusick MA. Median arcuate ligament syndrome: open celiac artery reconstruction and ligament division after endovascular failure. J Vasc Surg. 2007 Oct;46(4):799-802 • Trinidad-Hernandez M, Keith P, Habib I, White JV. Reversible gastroparesis: functional documentation of celiac axis compression syndrome and postoperative improvement.Am Surg. 2006 Apr;72(4):339-44 • Reilly LM, Ammar AD, Stoney RJ, Ehrenfeld WK. Late results followingoperative repair for celiac artery compression syndrome. J Vasc Surg1985;2:79-91 • Matsumoto AH, Tegtmeyer CJ, Fitzcharles EK, Selby JB Jr, Tribble CG, Angle JF, et al. Percutaneous transluminal angioplasty of visceralarterial stenoses: results and long-term clinical follow-up. J Vasc IntervRadiol 1995;6:165-74

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