CURSO MODULAR SLIPE INFECCIONES RESPIRATORIAS AMBULATORIAS: LO ESENCIAL. IRA ALTA

1. CURSO MODULAR SLIPEINFECCIONES RESPIRATORIAS AMBULATORIAS: LO ESENCIAL. IRA ALTA

2. USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS • Representan la mayoría de las enfermedades por las que se indican antibióticos en los pacientes asistidos en forma ambulatoria: Resfrío común, faringitis, otitis, sinusitis • Bases para el uso racional de antibiótico y de los recursos diagnosticos

3. Uso racional de antibióticos • Está indicado iniciar ATB? • ¿empírico? • ¿luego de obtener resultados microbiológicos? • Selección del ATB. • ¿cuál es la etiología más probable? Espectro apropiado. • Vigilancia epidemiológica. • ¿cuál es el perfil de sensibilidad y resistencia local? • Elaboración de un listado de ATB con S > 80%

4. Uso racional de antibióticos • . Características Farmacocinéticas / Farmacodinámicas. ¿se concentra en el sitio de acción? Nuevos índices de eficacia. • . Comparar: Seguridad, Conveniencia, Costo. • . Elaborar un plan terapéutico. • dosis • intervalo • duración. • . Monitorizar la terapéutica

5. USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS RESFRIADO COMUN Agentes etiológicos Tipos antigenicos • Rhinovirus 100 • Coronavirus 3 • Parainfluenza 4 • Respiratorio sincicial 3 • Adenovirus 47 Sintomatologia:fiebre, tos, dificultad para alimentarse. Secreción nasal inicialmente serosa clara,luego amarilla y espesa. Si han mejorado los sintomas generales, no significa sobreinfección bacteriana. Refleja la secreción aumentada de las glándulas mucosas locales y descamación de células mucosas e inflamatorias.

6. RESFRIO COMUN • Aislamiento de bacterias potencialmente patógenas como S.pneumoniae, S.aureus,Haemophilus sp de las fosas nasales: colonización; no son agentes de rinitis. • Cultivo de secreción nasal no es el examen adecuado para conocer la etiología de la complicación (OMA,adenoiditis). Gasto innecesario o motiva indicación errónea de antibiótico. • Los niños tienen de 3 a 8 resfríos por año. La mitad reciben tratamiento antibiótico. Ensayos controlados han demostrado que el tratamiento antibiótico no cambia el curso de la enfermedad o su evolución.No evita complicaciones. No esta indicado el uso de antimicrobianos, a menos que los síntomas no mejoren más allá de 10 días. Pediatrics 1998; 101(1): S 181-184 Estrategia AIEPI OPS

7. FARINGITIS VIRAL AGENTES ETIOLÓGICOS SÍNDROMEACOMPAÑANTE Rhinovirus Resfrío común Coronavirus Resfrío común Adenovirus Fiebre faringo-conjuntival Herpes simple Gingivitis, estomatitis Parainfluenza Resfrío común,laringitis Inluenza Síndrome gripal, resfrío común Enterovirus: Coxackie A Herpangina Epstein Barr Síndromemononucleósico Citomegalovirus Síndrome mononucleósico

8. AMIGDALITIS-MONONUCLEOSIS

9. FARINGITIS BACTERIANA • AGENTES ETIOLÓGICOS SÍNDROMEACOMPAÑANTE • Streptococcus pyogenes (grupoA) • Estreptococo beta hemolítico no grupo A (grupos C y G) • Aracnobacterium haemolyticum • Mycoplasma pneumniae Neumonia, bronquitis, faringitis • Chlamydia pneumoniae Neumonia, bronquitis, faringitis • Otros:Corynebacterium diphteriae Neisseria gonorrhoeae • Streptococcus pyogenes es el agente bacteriano más frecuente vinculado de angina bacteriana (faringoamigdalitis aguda supurada o angina pultacea). • Es responsable del 30 al 40 % de las faringitis en mayores de 4 años. La faringitis estreptocócica es excepcional en el menor de 4 años.

10. AMIGDALITIS Streptococcus pyogenes

12. Para evitar pasar por alto faringitis estreptocócica en niños > de 4 años en los que existe riesgo de complicaciones (fiebre reumática o absceso retrofaringeo) se recomienda realizar detección de antígenos y/o exudado faríngeo en aquellos casos que no son claros clínicamente. Se evitaría el uso de antibióticos en faringitis virales. • Cuadro clínico sugestivo o un test rápido positivo se indicará penicilina o amoxicilina (costo, corto espectro,S. pyogenes sensible). • Alérgicos a penicilina:macrólidos Pediatrics 1998; 101: 171-174

13. Cuadro clínico dudoso. Según disponibilidad: Test rápido positivo. Tratar con antibióticos. negativo exudado faríngeo. No hay riesgo en esperar 48 – 72 hs el cultivo del exudado faringeo para empezar el tratamiento. La prevención de la fiebre reumática se puede lograr con tratamiento iniciados 5 a 7 días después del inicio de los síntomas. Pediatrics 1998; 101: 171-174

14. Otitis Media Aguda. Diagnostico: clinica + otoscopia OMA inicial

15. OMA supurada severa

16. Distribución de patógenos en pacientes con falla terapéutica (peristencia o adquisición de nuevo patógeno) vs. Patógenos de toda la población del estudio. S.pneumniae resistente ( CIM > 0.1μ ml) S.pneumniae sensible ( CIM < 0.1μ ml) Hi, H. Influenzae PIDJ 2003; 22: 405-12

17. Estudio etiológico de otitis media en niños hospitalizados. Hospital Pereira Rossell. Uruguay / 2000

18. Sensibilidad de S.pneumoniae

19. Sensibilidad de H.influenzae

20. Producción de ß-lactamasas por H.influenzae

21. OMA TRATAMIENTO • Antibiótico empírico inicial: Amoxicilina a altas dosis (60-90 mg/kg) 7 a 10 días. Segunda línea: Amoxicilina asociado a inhibidor de betalactamasa (sulbactam o clavulánico), cefuroxime axetil o ceftriaxona (1 a 3 días). • Alternativa para niños mayores de 6 meses no severamente enfermos o alérgicos a penicilina: claritromicina o azitromicina. Seminar in Pediatric Infectious Disease 2004;15:5-20 Arch Pediatr Urug 2001; 72(1):6 – 11.

22. Otitis media aguda. Recomendación para el tratamiento para niños que hayan recibido antibióticos o no en el mes previo.Dowell SF et al Pediatr Infect Dis J 1999;18:1-9

23. Amoxicilina a altas dosis.Evolución bacteriológica (porcentaje de éxito en erradicación) del oido medio a los 4 o 6 días. Fracaso clínico 3/50 (6%) 4 al 10 días. PIDJ 2003; 22: 405-12

24. Infección respiratoria aguda alta, evolución natural vs complicación

25. RINOSINUSITIS • DIAGNOSTICO CLÍNICO • Prolongación de síntomas y signos (rinitis y tos sin mejoría por más de 10 o 14 días). • Síntomas y signos de infección del tracto respiratorio superior más severos (fiebre, dolor e inflamación facial). Niños escolares y adolescentes: tensión en zonas de referencia de senos faciales,cefaleas, fiebre alta , dolor dentario. Niños < 4 años los signos clásicos no están presente, rinitis y/o tos por más de 10 días + fiebre > 39ºC por más de tres días en el curso de IRA. En el curso de IRA hallazgos imagenológicos patológicos pueden no corresponder a sinusitis. Imagenología: recurrencia de sinusitis,complicaciones o diagnóstico poco claro. Seminar in Pediatric Infectious Disease 2004;15:5-20 Seminar in Pediatric Infectious Disease 2004;15:5-20

26. Rinosinusitis. Tratamiento • La sobreinfección bacteriana ocurre en 2 % de las infecciones respiratorias altas virales. • La resistencia bacteriana es significativa en los tres agentes más frecuentemente asociados: S.penumoniae-H.influenzae-M.catarrhalis. • Utilizar criterios clínicos para el diagnóstico. • Tratamiento: amoxicilina a altas dosis. Segunda línea: amoxicilina + inhibidor de betalactamasa, cefuroxime axetil o ceftriaxona. Seminar in Pediatric Infectious Disease 2004;15:5-20

27. Tratamiento de IRA • Amoxicilina o amoxicilina + inhibidor de beta lactamasa son los antibióticos más frecuentemente recomendados. • Amoxicilina a altas dosis es el régimen más adecuado para el tratamiento de S.pneumoniae resistente. • Es posible su administración cada 12 hs? Seminar in Pediatric Infectious Disease 2004;15:5-20

28. PARAMETROS FARMACOCINETICOS - FARMACODINAMICOS C g/ml AUC > CIM CIM T (h) T > CIM

29. Susceptibilidad de S.pneumonia- Aislamientos 1997-2000, susceptibilidad definida según los puntos de corte de NCCLS por región expresados en porcentaje de susceptibilidadJacobs MR et al J Antimicrob Chemother 52:229-246 2003. Agente Europa América Latina Estados Unidos 3328 429 2432 Penicilina % S 77.8 63.4 62.9 Penicilina % I 8.8 23.3 12.1 Penicilina % R 13.4 13.3 25.0 Amoxicilina* 97.2 96.3 90.9 Amoxicilina† 99.0 98.6 94.7 Amoxicilina * 97.6 96.5 94.7 inhibidor Beta-lactamasa Amoxicilina † 99.0 98.6 94.7 Inhibidor Beta-lactamasa Azitromicina 77.6 84.4 71.3 * Representa 45 mg/kg/día (amoxicilina o componente amoxicilina) 2 dosis † Representa 90 mg/kg/día (amoxicilina o componente amoxicilina) 2 dosis

30. Concentraciones de amoxicilina en fluído de oído medio en niños de 3 meses a 5 años 8 13 mg/kg dose 7 30 mg/kg dose 6 media para 30mg/kg =4.34 ± 2.05 mg/L Concentraciones en fluído deoído medio mg/µl 5 4 3 media para 13mg/kg =0.68 ± 0.86 mg/L 2 1 0 50 100 150 200 Minutos C. Harrison Ped. Inf. dist 1998; 17(7): 657-58

31. AMOXILINA-SULBACTAM Relación Concentración Plasmática/CIM Niveles plasmáticos de amoxicilina y sulbactam, y poder bactericida del suero después de una dosis oral de amoxicilina 875 mg + sulbactam 125 mg. J CHEMOTHERAPY 2000; 12 (3): 223-227 12 Amoxicilina Sulbactam Nivel plasmático 10 H.influenzae ßL+ y neumococo resistente Neumococo sensible Neumococo intermedio H.inlfuenzae ßL- Moraxella catarrhalis 8 CIM amoxicilina y sulbactam (mcg/ml) Niveles plasmáticos de 6 4 2 0 0:15 0:30 1:00 1:30 2:00 3:00 6:00 4:00 Tiempo (h) Poder bactericida: Neumococo resistente - H.influenzae ßL + Poder bactericida: Neumococo sensible e intermedio M.catarrhalis - H.influenzae ßL - Cumple con los preceptos de W.Craig: Concentración plasmática > CIM 33-50% intervalo entre dosis. Inhibición desarrollo / bactericida: 33-50% intervalo entre dosis.

32. Educar a los pacientes a respetar siempre el régimen de dosis propuestos, teniendo especial atención en los parámetros FC/FD. Seguir la evolución clínica cuidadosamente a las 48 hs.