Infecciones urinarias

1. Infecciones urinarias Gloria Rabanaque Mallén Médico de Familia. Centro de Salud de Segorbe Departamento 4. Comunidad Valenciana Grupo de Trabajo Enfermedades Infecciosas de la SVMFIC Jesús María Redondo Sánchez Médico de Familia. Centro de Salud Ramón y Cajal Alcorcón. Área 8. Madrid Grupo de TrabajoEnfermedades Infecciosas de la SoMaMFYC

2. Infecciones urinariasIntroducción • Segunda patología infecciosa atendida en consultas de AP, después de las infecciones respiratorias. • Tanto la prevalencia como su tratamiento varían con la edad y el género, si afectan a vías altas o bajas, si son complicadas o no, si se presentan como episodios únicos o recurrentes. • Esta diversidad de circunstancias requiere un tratamiento diferente. • Existe cierta complejidad para su correcto tratamiento. • Un tratamiento inadecuado ocasiona aumento de resistencias bacterianas, menor eficacia clínica, más complicaciones y mayor coste.

3. Infecciones urinariasCuadros clínicos • ITU baja: - Cistitis, uretritis, prostatitis, epididimitis. • ITU alta: - Pielonefritis (agudas y crónicas), absceso renal. • ITU recurrente: - Recaída y reinfección. • ITU no complicada. • ITU complicada: - Anomalías estructurales o funcionales de las vías urinarias, anomalías metabólicas de base, alteraciones en la inmunidad. - ITU producida por microorganismos multirresistentes o inusuales.

4. Infecciones urinariasCaso clínico 1 Mujer de 23 años que consulta porque desde hace unas horas presenta dolor y escozor al orinar. Al limpiarse ha observado un poco de sangre. No tiene alergias medicamentosas ni antecedentes de interés. Es la primera vez que le ocurre algo así. ¿Qué preguntaría en la anamnesis para orientar el caso?

5. Infecciones urinariasCaso clínico 1 ¿Qué preguntaría en la anamnesis para orientar el caso? • Presencia de disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, molestias en hipogastrio, hematuria. Si temperatura 37,6º C. • ¿Relaciones sexuales? Sí, con pareja estable. ¿Prurito genital o leucorrea? No. ¿Procede alguna exploración física? • Sí: abdomen blando y depresible, percusión renal con el puño negativa, discreta molestia en hipogastrio. ¿Con qué procesos haría el diagnóstico diferencial?

6. Infecciones urinariasCaso clínico 1 Diagnóstico diferencial de disuria Cano Romera A, López Plana A, Rodríguez Ferré

7. Infecciones urinariasCaso clínico 1 ¿Procede alguna exploración complementaria? • Tira de leucocitoesterasa(nitritos, leucocitos, sangre positiva). - Sensibilidad (90%), especificidad (98%), valor predictivo positivo (VPP) (90-100%). - Considerar circunstancias de falsos negativos. - 25% con nitritos y leucocitos negativos pueden tener ITU. • No están indicadas otras exploraciones ni estudios de forma sistemática.

8. Infecciones urinariasCaso clínico 1 ¿Cuál es el diagnóstico más probable? • Diagnóstico con la anamnesis y la clínica en el 80% de los casos. • Actitud más coste eficiente. Cistitis aguda no complicada

9. Infecciones urinariasCistitis aguda no complicada¿Cuál es la etiología más probable? 95% monomicrobianas. Polimicrobianas en ITU complicada

10. Infecciones urinariasCaso clínico 1 Resistencias bacterianas a los antibióticos E. coli • Sensible en > 95% a fosfomicina, nitrofurantoína y cefalosporinas de 3ª generación. • Sensible en > 90% a amoxicilina-clav. y a cefalosporinas de 1ª y 2ª g. • Resistencias 30%-50% a amoxicilina, trimetoprim-sulfametoxazol y ac. pipemídico. • Resistencias a quinolonas > 10-20% con amplias variaciones de unas comunidades a otras. Más en hombres, > 80 años y en ITU complicadas. Pseudomonas • Sensibles a fluoroquinolonas en un 80-90%. • Resistencia intrínseca a amplicilina, cefazolina y cefuroxima. Enterococo • Sensible a ampicilina, fosfomicina y nuevas quinolonas. Andreu A et al., 2005 • En España serían de elección fosfomicina, nitrofurantoína, amoxicilina-ác. clavulánico y cefuroxima-axetilo

11. Infecciones urinariasCaso clínico 1Cistitis aguda no complicada • Tratamiento empírico. • Desaconsejado antibióticos con resistencias >10-20%. • De elección, pautas cortas: - Igual porcentaje de curación. - No más recurrencias. - Mejor cumplimiento. - Disminuye los efectos adversos. • Objetivo: curar la infección y evitar las recurrencias. ¿Cómo tratar?

12. Infecciones urinariasCaso clínico 1Cistitis aguda no complicada ¿Qué pautas de tratamiento son aceptables? Monodosis: • 3 g fosfomicina trometamol (dosis ¡¡ÚNICA!!) 3 días: quinolonas • norfloxacino 400 mg/12 h, ofloxacino 200 mg/12 h, ciprofloxacino 250 mg/12 h. 3-5 días: betalactámicos • amoxicilina-ác. clavulánico 500/125 mg/8 h. • cefuroxima axetilo 250 mg/12 h. 7 días: • en ancianas, gestantes, diabéticas, inmunodeprimidas, antecedente de ITU en infancia, portadoras de diafragma vaginal, cualquiera de los antibióticos citados. • Nitrofurantoína 50-100 mg/6 h y fosfomicina cálcica 500-1.000 mg/8 h. • En España serían de elección fosfomicina, nitrofurantoína, amoxicilina-ác. clavulánico y cefuroxima-axetilo

13. Infecciones urinariasCaso clínico 2 Mujer de 53 años. Consulta por disuria, polaquiuria y tenesmo vesical de un día de evolución. Conoce los síntomas porque desde que tiene la menopausia, hace 3 años, le sucede con frecuencia. Este año es la sexta o la séptima vez que le ocurre. No tiene otros problemas de salud, ni alergia a medicamentos. ¿Cuál sería el diagnóstico? ITUrecurrente en la mujer

14. Infecciones urinariasCaso clínico 2ITU recurrente en la mujer • Tratamiento empírico, 7-14 días. • Con cultivo de orina previo y a los 7 días de tratamiento. • El 20-40% con primera ITU por E. coli tendrá recurrencias. • Hay que diferenciar reinfección de recaída (5-10%). - Recaída --> fracaso terapéutico, infección renal, patología urológica. • ¿Derivar para estudio? - No es coste efectivo el estudio urológico sistemático. - Sólo si: recidiva, sospecha de anomalías, hematuria persistente, segunda pielonefritis, aislamiento de Proteus. ¿Qué hacer ante ITU recurrente en mujer?

15. Infecciones urinariasCaso clínico 2 ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de ITU por urocultivo?

16. Infecciones urinariasCaso clínico 2ITU recurrente en la mujer • Factores anatómico-funcionales: - Reflujo vesicouretral, distancia ano-uretra, prolapsos, incontinencia urinaria, vejiga neurógena. • Situaciones que alteran la flora vaginal: - Menopausia, empleo de espermicidas, uso previo de antibióticos. • Factores mecánicos (coito). • Factores genéticos/biológicos (fenotipo no secretor). • Virulencia de E. coli mediada por fimbria, hemolisinas. ¿Qué factores favorecen las recurrencias?

17. Relación con coito: Dosis única poscoital de antibiótico: - Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 160/800 mg. - Norfloxacino 400 mg. - Cefalexina 250 mg. - Nitrofurantoína 50-100 mg. - Fosfomicina cálcica. Sin relación con coito: Toma única nocturna diaria o a días alternos de antibióticos de poco espectro en baja dosis. Iguales antibióticos. Mantener 6 meses. 2 años si hay recurrencias al abandonarla. Infecciones urinariasCaso clínico 2ITU recurrente en la mujer ¿Cuándo y cómo dar profilaxis antibiótica? ¡¡ Si más de 3 episodios de ITU al año !!

18. Infecciones urinariasCaso clínico 2ITU recurrente en la mujer • Estrógenos tópicos. • Zumo de arándanos. • Cambio de método anticonceptivo si uso de diafragma. • Medidas higiénicas (también en pareja sexual). • No retener orina ni deseo miccional. • Instrucciones orales/escritas sobre normas de recogida de orina. • No se ha demostrado que beber más agua durante la ITU, el estreñimiento o los tampones influyan. Otras recomendaciones

19. Infecciones urinariasCaso clínico 3 Acude a la consulta una mujer de 31 años embarazada de 2 meses para recoger los resultados de un control rutinario del embarazo. En el análisis de orina se observa bacteriuria. Refiere no tener ningún síntoma. Hace años tuvo una ITU. No conoce alergias medicamentosas. ¿Qué tiene? ITU y bacteriuria asintomática en embarazo

20. Infecciones urinariasCaso clínico 3ITU y bacteriuria asintomática en embarazo • Las bacteriurias asintomáticas en embarazadas se tratan igual que las ITU sintomáticas. • Cribado en el primer trimestre: • Diagnóstico con un cultivo de orina: >100.000 ufc/ml. El 95% son monomicrobianas. • Las tiras de leucocitoesterasa son poco útiles por dar falsos negativos. • Tratamiento: - Empírico, con cultivo de orina previo y postratamiento. • Descartar Streptococcus agalactiae. ¿Cuál sería la actitud diagnóstico–terapéutica?

21. Infecciones urinariasCaso clínico 3ITU y bacteriuria asintomática en embarazo Durante 7 días según el antibiograma. De elección: • Amoxicilina-ácido clavulánico. • Cefuroxima axetilo, cefalexina. • Fosfomicina cálcica. • Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), no usar en el primer y tercer trimestre por riesgo en el recién nacido. • Nitrofurantoína (evitar al final del embarazo). Como alternativa: • Fosfomicina trometamol 3 g monodosis (erradica el 80-85%). • Aztreonam i.m. ¿Cómo se trataría?

22. Infecciones urinariasCaso clínico 3ITU y bacteriuria asintomática en embarazo ¿Qué haríamos si ITU recurrente? • Tratar cada episodio aislado. • Realizar un cultivo de orina pretratamiento y postratamiento. - Si es negativo: control mensual hasta el parto. - Si persiste bacteriuria (20-30%): tratar 14 días. - Si persiste bacteriuria: profilaxis antibiótica hasta el parto con monodosis nocturna: cefuroxima, cefalexina, nitrofurantoína (salvo el último mes). • Intraparto: profilaxis si ITU por Streptococcus agalactiae. • Tras el parto, realizar un cultivo de orina. • A los 3-6 meses del parto, derivación para estudio urológico.

23. Infecciones urinariasCaso clínico 4 Mujer de 67 años. En un control de rutina por HTA se detecta bacteriuria. Está asintomática. Hace unos 6 años tuvo una infección de orina que mejoró con antibióticos. ¿Qué cuadro clínico es? ¿Qué hacer? ¿Hay que hacer urocultivo? ¿Hay que poner tratamiento? ¿Hay que repetir? Bacteriuria asintomática

24. Infecciones urinariasCaso clínico 4Bacteriuria asintomática ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de ITU por urocultivo?

25. Requiere tratamiento: Niños menores de 5 años. Embarazadas. Inmunodeprimidos. Alteraciones estructurales de la vía urinaria. Previo a intervención o manipulación urológica. Persistencia de bacteriuria 48 h después de la retirada de la sonda. No requiere tratamiento: Mujeres premenopáusicas no embarazadas. Mujeres diabéticas. Ancianos que viven en la comunidad. Ingresados en instituciones. Personas con lesión medular. Trasplantados renales. Pacientes con sondaje vesical. Previo al sondaje vesical. Infecciones urinariasCaso clínico 4Bacteriuria asintomática

26. Infecciones urinariasCaso clínico 5 Mujer de 36 años que consulta por fiebre y malestar general. Refiere molestias en la región lumbar, dolor abdominal, náuseas y leve molestia al orinar. No tiene antecedentes de cólicos nefríticos, ni ITU de repetición. No está embarazada. ¿Cuál es la primera impresión clínica? ¿Cómo apoyarlo? Pielonefritis aguda

27. Infecciones urinariasCaso clínico 5Pielonefritis aguda ¿Qué conducta se debe seguir? • Tratamiento antibiótico empírico, con cultivo de orina previo. • Valorar la vía parenteral 2-3 días. Control a las 48 horas. • 14 días de antibióticos: - Quinolonas, amoxicilina-ácido clavulánico, cefixima, cefuroxima. • Cultivo de orina posterior. • Exploraciones complementarias (ecografía o radiografía de abdomen) sólo si: - Es el segundo episodio de pielonefritis aguda. - Hematuria persistente. - Antecedentes de cólico nefrítico.

28. Infecciones urinariasCaso clínico 5Pielonefritis aguda Criterios de derivación • Mujeres embarazadas. • Mujeres ancianas. • Diabéticas. • Pacientes inmunodeprimidos. • Pacientes con alteraciones estructurales de la vía urinaria. • Presencia de mal estado general o intolerancia oral. • Mala evolución tras 72 horas de tratamiento. • ¿Pielonefritis en hombre?

29. Infecciones urinariasCaso clínico 6 Varón de 92 años. Desplazado. HTA, cardiopatía, HBP. Desde hace 4 años lleva sondaje vesical permanente tras varios episodios de retención urinaria. Ha tenido varios ingresos por sepsis urinaria. Acuden sus familiares a la consulta solicitando cambio de sonda, antibióticos previos a dicho sondaje y análisis con cultivo de orina para control habitual. ¿Cómo manejar a un paciente con sonda urinaria? ¿Profilaxis en el cambio de sonda? ¿Cultivos de orina periódicos? ¿Tratamiento de las bacteriurias? ¿Cómo intentar evitar las infecciones de orina?

30. Infecciones urinariasCaso clínico 6 ¿Cómo manejar a un paciente con sonda urinaria? • No son necesarios los cultivos de orina periódicos, salvo: - Síntomas, intervención urológica o factor de riesgo. • No es necesario pautar tratamiento profiláctico antes ni después de los cambios de sonda, salvo: - Pacientes neutropénicos e inmunodeprimidos. - Pacientes con factores de riesgo de endocarditis bacteriana. - Uropatía obstructiva. • En la mayor parte de los pacientes que llevan más de 1 mes sondados hay bacteriuria (polimicrobiana y multirresistente). • Sólo se trataran si son sintomáticos, 7 días, en domicilio. Ingreso si sepsis.

31. Infecciones urinariasCaso clínico 6ITU en pacientes sondados ¿Qué medidas deben emplearse para intentar evitar las infecciones de orina en los pacientes sondados? • Limitar la utilización de sondas urinarias. • Valorar alternativas como sondajes intermitentes, colectores de pene o pañales. • Retirarlo tan pronto como sea posible. • Realizar un sondaje aséptico. • Utilizar sistemas cerrados. • Elegir una sonda adecuada (material, diámetro, longitud).

32. Infecciones urinariasCaso clínico 7 Paciente de 26 años. Hospitalizado 9 meses por lesión medular en C6 tras sufrir accidente. En el hospital inicialmente llevó sonda permanente, luego sondajes intermitentes y al alta un colector porque orinaba espontáneamente. Recibe resultado de cultivo de orina: se aíslan 80 ufc/ml de varias enterobacterias. Está asintomático. ¿Es necesario pautar tratamiento? ¿Y profilaxis? • Sólo se trataría si ITU sintomática. • No está indicada profilaxis antibiótica de forma regular. • Beneficios clínicamente significativos si tiene ITU recurrente. • Con sondaje intermitente el antibiótico disminuye la bacteriuria en fase aguda.

33. Infecciones urinariasCaso clínico 8 Hombre, 62 años. Carcinoma vesical-RTU. No tiene otros antecedentes de interés ni alergias. Consulta por polaquiuria, disuria, dolor miccional y tenesmo intensos. En la orina: mucosidad blanquecina y olor especial fuerte. Buen estado general, Tª 36,8º C, PA 130/75 mmHg, percusión con el puño y exploración abdominal normales. ¿En qué procesos pensar? Estenosis inflamatoria uretral, ITU, cistopatía incrustante.

34. Infecciones urinariasCaso clínico 8 Cistopatía incrustante Observaciones ante un síndrome miccional en un paciente sometido a RTU • Ocurre también tras exploración endourológica sin profilaxis. • Clínica miccional muy aguda, orina con olor amoniacal, mucosidad y concreciones blanquecinas. • Bacterias ureolíticas (polimicrobiana). • Hay una precipitación de sales calcáreas en lesiones vesicales, en orinas con pH >7. • Tratamiento: según antibiograma, comenzando con amoxicilina-ácido clavulánico; acidificar la orina.

35. Infecciones urinariasCaso clínico 9 Hombre de 37 años, acude a urgencias por fiebre de 39,5º C con escalofríos, mal estado general y dificultad para orinar. Se acompaña de dolor perineal espontáneo y con la micción. No presenta dolor lumbar, ni hematuria. No tiene antecedentes conocidos de cólicos nefríticos ni infecciones urinarias o ETS. No tiene alergias. ¿Cuál es el primer diagnóstico de sospecha? ¿Cómo y dónde manejarlo? ITU en varón. Prostatitis

36. Infecciones urinariasCaso clínico 9ITU en el varón. Prostatitis aguda ¿Qué conducta se debe seguir? • Tratamiento inicial en AP si: - Joven, sin riesgo, buen estado general, tolera la vía oral y se compromete a realizar el tratamiento y seguimiento de forma adecuada. • Tratamiento antibiótico empírico, con cultivo de orina previo. • Vía parenteral 2-3 días. Control a las 48 horas. • 14-30 días de antibióticos por vía oral. - Quinolonas o trimetoprim-sulfametoxazol y tetraciclinas (si antibiograma). • Cultivo de orina posterior. • Exploraciones complementarias (ecografía o radiografía de abdomen).

37. Infecciones urinariasITU en el varón. Prostatitis aguda ¿Cuándo hay que pensar en la posibilidad de una prostatitis crónica? Ante un hombre de edad media con: Infecciones urinarias de repetición • Posibilidad de prostatitis bacteriana crónica. • Actúa como reservorio de gérmenes. • El tratamiento antibiótico debe prolongarse durante 6-12 semanas. Dolor pélvico crónico y molestias genitourinarias recurrentes de tipo obstructivo o irritativo • Posibilidad de prostatitis crónica no bacteriana. • Se confunden con los síntomas de adenoma de próstata. • La respuesta antibiótica a las prostatitis crónicas no bacterianas es escasa o nula. El diagnóstico definitivo lo realizará generalmente el urólogo.

38. Menos frecuentes en hombres. Más variabilidad de gérmenes. Diagnóstico diferencial: uretritis y patología prostática en ancianos. Cultivo de orina: siempre, antes y después del tratamiento. Precisan exploraciones complementarias. Tratamiento: Antibióticos que difundan a próstata: - Doxiciclina, minociclina, fluoroquinolonas, trimetoprim-sulfametoxazol, fosfomicina cálcica, aztreonam y ceftriaxona. Cuidado con las resistencias en tratamiento empírico. Duración más larga: 7-10 días en cistitis aguda no complicada. 14 días en pielonefritis agudas y en ITU recurrentes. 14-28 días en prostatitis agudas. 1,5-3 meses en ITU recurrentes asociadas a prostatitis crónicas bacterianas. Infecciones urinariasITU en el varón. Prostatitis aguda ¿Qué diferencias hay entre las ITU en hombres y mujeres?

39. Infecciones urinariasPuntos clave • Gran prevalencia. • Manejo inadecuado de pruebas diagnósticas: - Diagnóstico de cistitis en mujeres: con la historia y la clínica. - Urocultivo: sólo en embarazadas, hombres, ITU recurrentes, sondados e ITU complicadas. - Exploraciones complementarias: ITU recurrentes, pielonefritis, ITU complicadas. - Etiología más probable: E. coli. Considerar otra en ancianos, hombres e ITU complicadas. • Manejo inadecuado de pautas terapéuticas: - No usar de forma empírica antibióticos con resistencias superiores al 20%. - Menores tasas de resistencias en España: fosfomicina, nitrofurantoína, cefuroxima axetilo y amoxicilina-ácido clavulánico.

40. Infecciones urinariasPuntos clave • Cistitis aguda: - Mujeres: pauta antibiótica corta, monodosis, 3 o 5 días. - Hombres: 7-10 días. • Mujer con ITU recurrente: - Pauta de 7-14 días. - Si más de tres al año: profilaxis antibiótica en dosis única nocturna durante 2-6 meses hasta 2 años y dosis única poscoital si tuviera relación con el coito. • Mujer embarazada: - Cribado de ITU en el primer trimestre con cultivo de orina. - Repetir urocultivo mensualmente si es positivo. - Tratar igual las ITU sintomáticas y las bacteriurias asintomáticas. - Realizar profilaxis antibiótica hasta el parto en caso de recurrencias.

41. Infecciones urinariasPuntos clave • Bacteriuria asintomática: - Sólo se trata en la mujer embarazada, antes y después de cirugía urológica o prostática o ante manipulación urológica mayor. • Pielonefritis aguda no complicada: - Tratamiento empírico,14 días, con cultivo de orina previo. - Control a las 48 h. Si no hay mejoría, derivar al hospital. • ITU en hombre: - Requiere estudio urológico, excepto en un primer episodio de cistitis. - Prostatitis aguda: tratar 14-30 días. Valorar derivación. - Considerar el diagnóstico diferencial con uretritis ante un cuadro de disuria. - Descartar prostatitis crónica abacteriana ante cuadros de infección urinaria recurrente. - Descartar prostatitis crónica abacteriana ante síntomas obstructivos o irritativos de meses de evolución. Diagnóstico diferencial con patología prostática.

42. Infecciones urinariasPuntos clave • Paciente sondado: - Bacteriuria en 100% casos al mes. - No tratar de forma sistemática la bacteriuria. - No tratar profilácticamente en los cambios de sonda. - Asepsia al colocar la sonda es la medida más eficaz. • Lesionados medulares con vejiga neurógena: - Es frecuente el residuo miccional con bacteriuria. - Sólo hay que tratarla cuando dé síntomas. - No está indicada la profilaxis antibiótica de forma regular. • Cistopatía incrustante: - Considerarla ante síndrome miccional agudo tras RTU o exploración endourológica sin profilaxis.