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Tópicos Especiais em Análise Clinica do Comportamento. Flávio da Silva Borges. Alcance e Limites das Técnicas Comportamentais. Expectativa de que o uso de técnicas e estratégias definam a Análise Comportamental Aplicada (ACA).
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Tópicos Especiais em Análise Clinica do Comportamento Flávio da Silva Borges
Alcance e Limites das Técnicas Comportamentais • Expectativa de que o uso de técnicas e estratégias definam a Análise Comportamental Aplicada (ACA). • O que define a AAC é o uso da metodologia que abrange diferentes estratégias, técnicas e filosofia (conceitos). • Tem um compromisso com a avaliação e a intervenção fundamentados em pressupostos científicos. • Portanto o uso de técnicas não necessariamente caracterizam um terapeuta comportamental: mais importante são a metodologia e a filosofia.
Psicoterapia Funciona?(Otero, 2005) • Melhoras espontâneas em pacientes é mais comum do que e imaginava. • 50 a 60 % dos pacientes melhoram de seus problemas emocionais apenas com a passagem do tempo. • Um “terapeuta incompetente” - que não faz mais do que sentar em silêncio e se coçar – terá, no mínimo 50% de sucesso com seus pacientes. • Não fazendo absolutamente nada estes resultados serão atingidos de qualquer maneira.
Psicoterapia Funciona? • Considerando estes dados retornamos a pergunta: Psicoterapia Funciona? • A resposta curta e direta seria, sim. • Claro que funciona e o terapeuta precisa fazer pouca coisa para obter sucesso. • Aliás o sucesso ou insucesso, depende de um conjunto de comportamentos do terapeuta. • A questão é quais são os comportamento de um terapeuta que podem resultar em fracasso?
A arte de ser um fracasso em terapia(JayHaylle, 1998) • Qualquer terapeuta pode fracassar, basta seguir um conjunto de 12 passos: • Seguir um conjunto de idéias que usadas em combinação resultam fracassos: • Insista que o problema que leva o paciente à terapia não é importante, “é apenas um simples sintoma”. • Recuse-se a tratar o problema de forma direta, “procure as raízes do sintoma”. • Insista na tese de que, “se o problema for resolvido, outra coisa pior vai acontecer”.
O fracasso em terapia • Qualquer terapeuta vai fracassar caso não leve a sério o problema trazido pelo paciente, não tente mudar nada e por fazê-lo temer que a solução do problema resulte em um desastre maior.
Outros passos necessários para o Fracasso • Confundir diagnóstico e terapia. Usando uma linguagem de diagnóstico impossibilitando intervenções terapêuticas. • Enfatize um único método de tratamento, não importando a diversidade de problemas– Privilegie os o método aos resultados.
Outros passos necessários para o Fracasso • Deixe claro que é antiterapêutico dar diretivas ao paciente para mudar: • A mudança deve ser uma alteração que acontece no interior do paciente; • Deve envolver apenas a relação terapeuta-cliente; • O Terapeuta deve ajudar o cliente “ver as coisas por si só”; deve “trazer o inconsciente à consciência”.
Outros passos necessários (cont.) • Insista que somente anos de terapia é que realmente mudam um paciente. • Destaque o fato da natureza humana ser frágil e necessitar de constante cuidado e que a qualquer momento podem entrar em colapso caso melhorem. • Focalizar o passado do paciente.
Outros passos necessários (cont.) • Pode descobrir algo detestável sobre o paciente e que desperte a sua culpa para depois tratá-la. • Ignore o mundo real em que o paciente vive e destacando a importância: • Vital da infância, das dinâmicas internas e das fantasias • De falar sobre os sonhos e interpretar fantasias. • Fazer experiências sobre diferentes tipos de comprimidos
Outros passos necessários (cont.) • Evite os pobres, eles querem resultados e não podem ser distraídos com divagações. • Evite definir os objetivos da terapia e avaliar os resultados • Se for necessário definir objetivos utilize uma linguagem ambígua e exotérica. • Evite avaliar os resultados da terapia e/ou qualquer busca sistematizada que possam esclarecer os mistérios sobre os resultados.
Cinco mandamentos que garantem o fracasso • Seja Passivo • Seja Inativo • Seja Reflexivo • Seja Silencioso • Seja Cauteloso
Quando um cliente procura terapia(Conte & Brandão, 2002) • Quando necessita de reformular conceitos e regras impróprias. • Para expor-se e vivenciar mais intensamente, de forma protegida e produtiva, as contingências de sua vida. • Para desenvolver outros recursos e habilidades que eventualmente estão lhe faltando.
Quando um cliente procura terapia • Com o objetivo de parar de evitar e fugir de contingências negativas e aversivas. • Para criar um ambiente mais gratificante e positivo.
Quando um cliente procura terapia • É um recurso que todos podem buscar em muitos momentos da sua vida. • Uma orientação psicológica preventiva é algo que todos deveriam ter acesso. • Para desenvolver alto-estima, autoconfiança, competência e responsabilidade por si mesmos e com seus semelhantes.
Quando um cliente procura terapia • Nem sempre o cliente sente necessidade de buscar espontaneamente terapia. • Ela pode ser sugerida por um médico, colega, familiar, um supervisor do trabalho, ou a escola do filho.
Relação Terapêutica • Busca uma relação de uma pessoa que busca ajuda (cliente) e outra que dispõe a ajudar (terapeuta), usando, para isso, seus conhecimento científico sobre o comportamento humano. • Realiza-se análise do problema e de seu padrão comportamental, identificando os determinantes de usa conduta, de seus sentimentos, pensamentos e sensações.
Relação Terapêutica • A relação do terapeuta com seu cliente deve ser de afetividade e confiança , deve dar suporte para análise e realização de mudanças pessoais desejadas.
Identificação da Queixa • A queixa em geral é uma descrição das dificuldades apresentadas pelo cliente. • A queixa descreve os motivos pelos quais o cliente procura a terapia. • Em geral é mantida por contingências aversivas. • A queixa inicial pode mudar ao longo do processo terapêutico, dependendo da relação terapêutica.
Identificação da Queixa • A queixa pode ser um único fator que necessite de alteração ou pode referir-se a um conjunto de fatores que necessitem ser alterados • Análise Funcional das Queixas apresentadas.
Estabelecimento do Mandato(Vandenberghe, 1998) • O que é o mandato terapêutico? • Consiste dos poderes que o cliente delega ao terapeuta para resolver o problema ou alcançar o alvo dele. Estabelece o campo dentre o qual o terapeuta deve atuar. • Queixa X Mandato • Como se estabelecer o mandato terapêutico. • Importância do atendimento do mandato terapêutico.
Estabelecimento do Mandato • Desistência da terapia • Pode ocorrer quando não tem correspondência entre a atuação do terapeuta e o mandato oferecido pelo cliente. Em outros casos, a terapia pode se tornar improdutiva, o cliente pode perder a motivação por se sentir mal-entendido, etc... (Macedo, 1998) • Importância do Mandato • Torna a terapia mais rápida e objetiva, pois o campo de atuação será direcionado para o alvo do cliente. • Importância do atendimento do mandato terapêutico.
Contrato em Terapia Comportamental(Ferreira, 2003) • Terapia consiste em uma relação profissional de ajuda. • Relação - Processo que envolve pelo menos duas pessoas, onde o comportamento de um modifica o comportamento do outro.
Contrato em Terapia Comportamental • Relação profissional – Envolve contingências específicas. • Contingências diferentes daquelas que especificam as relações informais. • O terapeuta é o agente controlador da relação. É quem presta ajuda e estabelece as regras nas quais o processo vai se basear. • O comportamento do terapeuta deve ser assertivo, discutindo as questões referentes a disponibilidade de tempo, forma de pagamento, etc. • Deve-se evitar os comportamentos de fuga ou esquiva da situação de contrato. Por exemplo: atribuir este papel exclusivamente à secretária.
Contrato Terapêutico: Conjunto de Regras • Explicitar para o cliente estas contingências,ou seja discutir com ele as regras nas quais a Relação Terapêutica vai se basear. • O contrato é como um conjunto de Comportamento governado por regras.
Contrato Terapêutico: Conjunto de regras • São as contingências e não as regras, que mantém o comportamento. • As regras devem ser explicitadas e as contingências precisam ser criadas e mantidas. • Deve-se definir claramente as regas e ajudar o cliente a responder de forma adequada.
Contrato Terapêutico: Conjunto de regras • Deve-se explicar ao cliente as razões pelas quais certas consequências são contingentes a determinados comportamentos. • Não existem regras fixas. Existem regras gerais que podem ser adaptada às suas próprias regras. • O terapeuta precisa responder ele próprio às regras estabelecida por ele.
Passos do Contrato Terapêutico: Sugestões • Quanto fazer: • Preferencialmente nas primeiras sessões, mas não necessariamente na primeira ou segunda sessão. • Os contratos usualmente são verbais entretanto alguns terapeutas optam por firmar contrato por escrito.
Passos do Contrato Terapêutico: Sugestões • O que faz parte do contrato: • Periodicidade: Frequência dos encontros terapêuticos. (número de sessões semanais) • Tempo de duração: Em geral são 50 minutos. • Sessões fora do consultório: De acordo com a necessidade algumas sessões poderão ocorrer fora do consultório. O valor é o mesmo de uma sessão normal, o tempo da sessão poderá variar de acordo com a necessidade e qualquer gasto nestas sessões são por conta do cliente
Passos do Contrato Terapêutico: Sugestões • O que faz parte do contrato – continuação: • Faltas: • Do Terapeuta: Devem ser avisadas com antecedência. • Do Cliente: As faltas que não forem avisadas previamente serão cobradas. O terapeuta poderá deixar de cobrar as faltas de acordo com seus critérios. Mudanças no horário são possíveis, desde que o terapeuta tenha disponibilidade, neste caso só será cobrada a sessão realizada.
Passos do Contrato Terapêutico: Sugestões • Sigilo: Sigilo absoluto no que se refere ao ocorrido em situação de consultório e ao conteúdo das sessões. • Formas de pagamento: Cabe ao terapeuta definir o preço da sessão. Recomenda-se o pagamento por sessão, mas de comum acordo outros arranjos podem ser feitos.
Passos do Contrato Terapêutico: Sugestões • Férias: • Do Terapeuta: Devem ser avisadas com antecedência e definir se serão cobradas (Não é usual cobrar por suas férias). • Do Cliente: Se o cliente tirar férias que não coincidam com as do terapeuta, caberá ao terapeuta definir se manterá ou não o horário do cliente.
Passos do Contrato Terapêutico: Sugestões • Atraso nas sessões: • Do Terapeuta: ele deverá completar os 50 min., ou repor este horário de comum acordo com o cliente • Do Cliente: A sessão deverá terminar no horário combinado e o cliente deve ser informado que atrasos superiores a 20 min. comprometem a sessão.
Entrevista Comportamental(Edelstein & Yoman, 1999) • É o procedimento de avaliação comportamental mais frequentemente utilizado. • Definição: • É tipicamente uma interação didática entre o paciente e o terapeuta, através da qual este busca a informação necessária para realizar a análise do problema do cliente. A forma de se realizar varia consideravelmente entre os entrevistadores.
Entrevista Comportamental • Objetivos da entrevista: • Pode ter numerosos objetivos, que vão desde o estabelecimento da relação, até a intervenção. Começa no primeiro encontro com o cliente e termina com o estabelecimento de comportamentos-objetivos para a intervenção.
Entrevista Comportamental • Objetivo 01: • Estabelecimento de uma relação terapêutica com o paciente. Isto inclui o desenvolvimento de uma relação harmoniosa e o ensinar ao cliente comportamentos apropriados para colabora no processo de entrevista. • Objetivo 02: • É o acumulo de informação necessária para uma análise funcional precisa do(s) problema(s) presente(s) no cliente. • Objetivo 03: • Identificação dos comportamentos-meta para a intervenção.
Entrevista Comportamental • Estabelecimento de uma relação terapêutica • É um ingrediente importante do processo de entrevista e merece uma consideração séria. Ela consiste em uma relação mútua do cliente e do terapeuta. • Obter a colaboração do paciente é um processo complexo de influência social e a modelagem pode ser um processo útil para obter a colaboração do cliente.
Entrevista Comportamental • Terapeuta e o cliente estão constantemente mudando seu comportamento em resposta ao comportamento do outro. • A questão crítica é se os entrevistadores conseguem seus objetivos e chegam a uma análise confiável e válida do(s) problema(s) do cliente.
Análise Funcional • Relação funcional entre eventos • O que é contingência? • Conceito • Instrumento de análise • A evolução do conceito de contingência.
Análise Funcional Possibilita a identificação de relações de controle do comportamento. Ferramenta essencial para o processo terapêutico. Avaliação inicial e final – separação didática, ocorrer ao longo de todo processo
Análise Funcional Etapas da análise funcional: Identificação de comportamentos relevantes (CCR); FAP descrição de características do comportamento; Identificação das relações de controle dos CCR; (antecedentes e conseqüentes)
Avaliação analítico-comportamental Ausência de explicações mentalistas. Programa de intervenção individualizado Busca das variáveis de controle na história de interações entre o indivíduo e o ambiente (predição e controle)
Avaliação analítico-comportamental Definição: Tomada de decisão: Valor da Avaliação: Confiabilidade - observadores; Validade – precisão de medida; Padronização – uso em ciência;
Avaliação analítico-comportamental Tipos de Avaliação: Níveis de explicação; Funcional x Topográfica;
Avaliação em terapia analítico-comportamental Comportamento em si mesmo Ausência de rótulos Análise funcional: identificação das variáveis de controle
Avaliação Topográfica do DSM - IV Conjunto de sinais e sintomas (terminologia mentalista) .. Processos subjacentes ao comportamento Utilização de “rótulos” .. Negligência das diferenças individuais .. A descrição é vista como explicação (circularidade)
Processo de Avaliação Comportamental • Principais fases: • Análise do motivo de consulta 2. Estabelecimento das últimas metas do tratamento 2.1. Variáveis das quais dependem as últimas metas do tratamento
Processo de Avaliação Comportamental 3. Análise dos comportamentos-problema 4. Estudo dos objetivos terapêuticos 4.1. A escolha dos comportamentos-meta 4.2. A prioridade nos comportamentos-objetivo