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ENTRAÎNEMENT ÉLECTROSYSTOLIQUE EN RÉANIMATION

ENTRAÎNEMENT ÉLECTROSYSTOLIQUE EN RÉANIMATION. JC RICHARD DESC Réanimation médicale. Nice Juin 2004. INTRODUCTION. Entraînement systolique  suppléer une activité électrique ventriculaire spontanément déficiente en imposant au myocarde une stimulation électrique de fréquence variable

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ENTRAÎNEMENT ÉLECTROSYSTOLIQUE EN RÉANIMATION

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  1. ENTRAÎNEMENT ÉLECTROSYSTOLIQUE EN RÉANIMATION JC RICHARD DESC Réanimation médicale. Nice Juin 2004

  2. INTRODUCTION • Entraînement systolique •  suppléer une activité électrique ventriculaire spontanément déficiente en imposant au myocarde une stimulation électrique de fréquence variable •  création de dépolarisations extrinsèques •  La quantité d'énergie nécessaire (seuil de stimulation) peut varier de façon importante en fonction de • De la position de l'électrode • De sa polarité • De la surface de stimulation • De la durée de stimulation • Des conditions physiopathologiques : • hypoxie • hypercapnie • désordres hydro-électrolytiques •  les seuils de stimulation peuvent être jusqu'à 5 fois plus élevés en cas de stimulation réalisée en urgence chez des patients instables

  3. ENTRAINEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUEEN REA - INDICATIONS USUELLES • Prophylactiques • chez des patients porteurs de bloc de branche gauche (BBG) • Cathétérisme cardiaque droit • Biopsie myocardique • à la phase aiguë de l’IDM antérieur • BBD + HBAG • BBD + HPBG • BBG + BAV1 • BBD alternant avec BBG • CEE chez des patients porteur de maladie rythmique auriculaire • Torsade de pointe (accélération de la FC pour prévenir la récidive) • Bradycardies symptomatiques avec bas débit cardiaque • Dysfonction du nœud sinusal • Bloc sino-auriculaire • Dysfonction du nœud auriculo-ventriculaire • Réduction de troubles rythmiques par capture de l'activité électrique (overdrive) et interruption du circuit de la tachycardie • Supra-ventriculaires • Tachycardie par ré-entrée intranodale • Tachycardie par ré-entrée sur voie accessoire • Flutter auriculaire • TV non syncopales AC/FA FV TV syncopales

  4. MÉTHODES D'ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE • Endocavitaire • Transcutanée • Trans-oesophagienne • Epicardique

  5. ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRE • Peu accessible en cas d'urgence hors d'un service de réanimation • EES réalisé au moyen d'une sonde placée par voie vasculaire veineuse au contact de l'endocarde du ventricule droit • Les électrodes distales de la sonde sont reliées à la cathode et l'anode d'un stimulateur cardiaque externe • pole distal – • pole proximal +

  6. ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRE • Contre-indication: • Prothèse tricuspidienne • pathologie tricuspidienne (endocardite)

  7. ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIREMatériel • Électrodes mono ou bipolaires avec détection proximale et stimulation distale • Certaines sondes permettent un entraînement auriculaire en mode VDD • Certains cathéters artériels pulmonaires modifiés (Paceport® Edwards) peuvent accueillir une SEES mais le seuil de stimulation est le plus souvent élevé

  8. ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRE Technique de pose • Abord veineux central: • JID • SCG • Vfémorales impraticable sans radioscopie • Sous contrôle scopique ou ECG • Réglages initiaux: • Mode: • à la demande (si activité cardiaque spontanée) • Asynchrone (absence de rythme ventriculaire propre) • Intensité de stimulation: réglée arbitrairement à une valeur de 4mA • Fréquence de stimulation: supérieure à la fréquence propre du patient (si elle existe) • Sensibilité • Contrôle RP post pose

  9. ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRE Contrôle radiologique

  10. ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRE Tracé d'électrostimulation normal • Artéfact de stimulation (spike) • Suivi d'un complexe élargi avec un aspect de retard gauche • Vérification de l'efficacité hémodynamique des complexes électro-entraînés • Seuil de stimulation = plus faible intensité permettant l'électro-entraînement  une valeur de stimulation égale au double de ce seuil permet un entraînement fiable

  11. ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIREComplications • Fréquence (environ 20%) • Liées à mise en place du système • Embolie gazeuse, PNO, plaies artérielles, phlébothrombose (=VVC) • Arythmie ventriculaire : 6% • BBD (1%) • Perforation septale • Tamponnade par perforation OD ou VD (1%) • Cathétérisation du sinus coronaire • morphologie bloc de branche droit du QRS, • stimulation simultanée de l'oreillette et du ventricule • seuil élevé de stimulation • sonde se dirigeant postérieurement sur le cliché de profil • Septiques (jusqu'à 50% après 3 jour dans certaines études) • Syndrome du pace maker

  12. ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIREComplications • Dysfonction de SEES • Spikes non suivis de QRS = • mauvais positionnement/déplacement de la SEES • Intensité de stimulation trop basse • Augmentation du seuil de stimulation du myocarde • Absence de spike • Défaut de branchement de la SEES • Panne du boîtier • Stimulation non coordonnée à l'activité cardiaque du patient = défaut d'écoute du système • Absence de stimulation qui est inhibée : • par des impulsions électromagnétiques provenant de l'environnement du patient • Par l'activité musculaire du patient • Stimulations inappropriées : • mauvais réglage de la sensibilité • mode async

  13. ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRESurveillance • RP quotidienne • vérification biquotidienne du seuil • Point de ponction • Sepsis

  14. ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE TRANSCUTANÉGénéralités • Adapté à l'urgence • Facilité d'utilisation et rapidité de mise en œuvre

  15. ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE TRANSCUTANÉMatériel • 1) Le stimulateur. • intégré à un ensemble scope-enregistreur. • 2) Les électrodes de stimulation : • à usage unique, autocollantes, prégélifiées • Reliées au stimulateur en respectant la polarité • 3) Les électrodes de détection

  16. ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE TRANSCUTANÉAspects pratiques • Placement des électrodes essentiel:

  17. ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE TRANSCUTANÉAspects pratiques • Réglage de la fréquence de stimulation • Réglage du mode (à la demande, async) • Réglage de l’intensité variable suivant l'état du patient : • maximal (150 à 200 mA) d'emblée en cas d'inefficacité circulatoire • progressif (intensité de départ de 10 mA), à la recherche du seuil de stimulation, lors des troubles de l'automatisme cardiaque, chez des patients conscients. • Intensité habituellement requise (70-120 mA) intensité > 50 mA mal tolérée par le patient  sédation-analgésie requise le plus souvent • Vérification de l'efficacité hémodynamique des complexes électro-entraînés

  18. ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE TRANSCUTANÉ • Efficacité Zoll. Circulation, 1985;71:937 • Électro-entraînement efficace dans 78% des cas • Echec en cas d'hypoxie sévère ou douleur intolérables • Obésité et contexte post-opératoire de chirurgie cardiaque = situation ou le seuil de stimulation est plus élevé, avec inefficacité plus fréquente • Complication majeure de la technique = contraction douloureuse des muscles de la paroi thoracique

  19. ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE TRANSOESOPHAGIEN • Méthode d'invasivité intermédiaire entre SEES et entraînement transcutané • Utilise des sondes bi-polaires semi-rigide • Anesthésie locale • Sonde reliée à un ECG prudemment glissée par le nez et positionnée en regard de l'oreillette gauche • L'oreillette gauche étant proche de la partie basse de l'œsophage, sa capture est relativement aisée (80-100%) des cas

  20. ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE TRANSOESOPHAGIEN • Contre-indications • Troubles de l'hémostase • Malformations ou varices oesophagiennes • Indication: • overdrive des troubles du rythme supra-ventriculaires (TA, Flutter auriculaire)

  21. ENTRAÎNEMENT ÉPICARDIQUE • Électrodes fixées chirurgicalement à une distance approximative de 2 cm de l'oreillette droite et du ventricule • Capture ventriculaire réalisée dans 97% des cas • Indication • Prophylactique (suites-post opératoires de chirurgie cardiaque) • CI de la mise en place de sonde endocavitaire (EI tricuspide…)

  22. CONCLUSION • Contexte d’ACR (pré-hospitalier/Réa) • entraînement électro-systolique transcutané • Précédant l’instauration de l’entraînement électro-systolique endocavitaire • Bradycardie non syncopale • entraînement électro-systolique endocavitaire • Overdrive • des TPSV : entraînement électro-systolique transoesphagien • Des TV non syncopales : entraînement électro-systolique endocavitaire • Prophylaxie des troubles rythmiques post-opératoire chirurgie cardiaque • entraînement électro-systolique épicardique • Ci de entraînement électro-systolique endocavitaire • entraînement électro-systolique transcutané (urgence) • entraînement électro-systolique épicardique

  23. Modes de stimulation Kusumoto. NEJM, 1996;334:89-98

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