Pacjent

1. Pacjent 47 letnia samotna kobieta rasy kaukaskiej. W wywiadzie depresja trwająca od ponad 20 lat. Obecnie zgłosiła się do szpitala z powodu nasilenia objawów depresyjnych i myśli samobójczych. W przeszłości wielokrotnie hospitalizowana. Wszelkie podjęte u niej terapie okazały się nieskuteczne.

2. Vagus Nerve Stimulation [VNS] a depresja: stan obecny i przyszłe kierunki

3. Historia powstania VNS • II połowa XIX wieku wynalezienie przez Croniga pierwszego urządzenia do stymulacji nerwu błędnego [CN X] • 1938 Bailey i Bremer zarejestrowali wpływ stymulacji CN X na OUN w zapisie Elektroencefalogramu [EEG] • 1985 Zabara pokazał, że użycie VNS może zatrzymać napad drgawek u psów • 1988 Penry i współpracownicy zaprojektowali pierwszy ludzki implant • 1997 FDA zatwierdziło VNS jako leczenie wspomagające napadów częściowych epilepsji • 2005 zatwierdzenie urządzenia jako terapii pomocniczej depresji opornej na leczenie

4. Z czego składasię system VNS ? System VNS: A- nerw błędny B- elektrody C- cienki, giętki przewód D- generator impulsów

5. Jak to działa? • Sposób w jaki VNS wywiera swoje działanie anty- epileptyczne i anty- depresyjne jest nieznany… • Może być związany z budową neuroanatomiczną nerwu błędnego i jego projekcjami do OUN.

6. Anatomia i fizjologia Unerwienie CN X: 1. Gardło 2. Lewe płuco 3. Prawe płuco 4. Serce 5. Żołądek 6. Wątroba 7. Śledziona 8. Trzustka 9. Prawa nerka 10. Jelito cienkie 11. Jelito grube

7. Anatomia i fizjologia

8. Wpływ VNS na sen wg EEG Wstępne badania sugerują terapeutyczny wpływ VNS na makroarchitekturę snu poprzez: • Skrócenie Fazy 1 snu • Wydłużenie Fazy 2 snu • Zmniejszenie ilości przebudzeń • Polepszenie subiektywnej oceny jakości snu przez pacjentów

9. ‘Tylko Bogu ufamy, wszyscy inni muszą przynieść swoje dane…’ Badanie D-01 [1998] ostra faza choroby, badanie prowadzone metodą otwartą 30 pacjentów z Depresją Oporną na Leczenie [Treatment Resistant Depression -TRD] 70% 30% duża depresja zespół dwubiegunowy- bez objawów w fazie depresji psychotycznych Odpowiedź = 50% redukcja objawów mierzona według skali Hamiltona Hamilton Depression Rating Scale [HDRS]

10. Badania kliniczne cd. Po 8 tygodniach terapii VNS * u 2 pacjentów rozwinęły się objawy hypomanii

11. FDA- badanie wieloośrodkowe na dużą skalę • D-02 [2002] 2 faza: • Podwójnie ślepe randomizowane badanie w ostrej fazie choroby • Długoterminowa obserwacja • 235 pacjentów z TRD leczonych VNS przez ponad 10 tygodnii • Leczenie ostrej fazy choroby nie okazało się statystycznie bardziej skuteczne w porównaniu z placebo • Być może długoterminowe leczenie przyniesie bardziej obiecujące rezultaty?

12. VNS w Europie • Faza D-03; Beaumont Hospital, Dublin; Philip Thomas i współpracownicy Skala oceny 0 3 mies. 6 mies. 12 mies. • Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD -24), Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) and Inventory of Depressive Symptomatology - Subjective Rating (IDS-SR)

13. D-03- wyniki cd. • Odpowiedź na leczenie uzyskano u 40% pacjentów z dużą depresją po roku od implantacji VNS • Zanim wyciągnie się pospieszne wnioski, o klinicznej efektywności terapii, powinno się obserwować pacjentów przez dłuższy czas niż pierwotnie zakładano (Marangell i wsp, 2002)

14. Akceptacja VNS w leczeniu depresji “Odpowiedź na kluczowe kliniczne pytania [Czy to działa? Czy jest bezpieczne?] powinna być jasna i bezpośrednia, jednak ta którą otrzymaliśmy jest mocno skomplikowna. FDA zatwierdziło użycie VNS do leczenia depresji w 2005 r., jednak w 2007 firmy ubezpieczeniowe: Medicare i Medicaid nie zgodziły się na finansowanie tej metody leczenia, powołując się na brak naukowych dowodów potwierdzających jego skuteczność.” Miriam Shuchmann, M.D. NEJM April 19, 2007

15. Powikłania związane z zabiegiem chirurgicznym: Paraliż strun głosowych Jednostronne porażenie mięśni twarzy Chwilowe zatrzymanie akcji serca w trakcie operacji [10-20 sek.] Bezpieczeństwo VNS- powikłania leczenia? • Powikłania w okresie pooperacyjnym: • Ból w klatce piersiowej • Zmiana głosu • Kaszel

16. Bradykardia Dysfagia Chrypka Zmiana barwy głosu Duszność Parestezja Ból mięsni Biegunka Zespół Hornera Skurcz mięśnia mostkowo- obojczykowo- sutkowego Powikłania występujące w trakcie leczenia

17. Wskazania Wspomagające leczenie przewlekłej bądź nawracającej depresji u pacjentów powyżej 18 roku życia w trakcie epizodu dużej depresji, u których nie uzyskano wystarczającej poprawy po zastosowaniu przynajmniej 4 leków przeciwdepresyjnych.

18. Inne korzyści terapii VNS • Leczenie, o przedłużonym działaniu • Długoterminowe leczenie z zapewnioną współpracą ze strony pacjenta • Brak interakcji z innymi lekami • Nie pogarsza żadnych funkcji neuropoznawczych

19. Przeciwskazania i ostrzeżenia • System VNS nie stosuje się u pacjentów po lewo- lub obu- stronnej wagotomii szyjnej • U pacjentów z chorobami/niewydolnością płuc [POChP, astma] występuje zwiększone ryzyko duszności • U pacjentów z Zespołem Bezdechu Sennego występuje zwiększone ryzyko bezdechów w trakcie pracy generatora impulsów • U pacjentów z występującymi przed implantacją trudnościami w połykaniu, występuje zwiększone ryzyko aspiracji treści pokarmowej

20. Wnioski • VNS jest klinicznie udowodnioną skuteczną terapią epilepsji opornej na leczenie • Badania pilotażowe sugerują, że ma ono także właściwości antydepresyjne • Konieczne jest prowadzenie dalszych badań w celu jednoznacznej oceny skuteczności VNS

21. Wnioski cd. • VNS otworzył okno na nowe możliwości terapeutyczne warte poznania • Jest ważnym narzędziem w badaniu wpływu jaki nerw błędny wywiera na OUN

22. Dyskusja Zrozumienie mechanizmu klinicznej odpowiedzi na VNS i wpływu jaki wywiera on na OUN może dostarczyć ciekawych i ważnych informacji o patofizjologii samej depresji

23. Dyskusja cd. • Obecne możliwości terapii depresji opornej na leczenie ograniczają się głównie do terapii wstrząsowej [ECT] (Folkerts i wsp, 1997) i psychochirurgii (Bridges i wsp, 1994) • Głęboka stymulacja mózgu jest skuteczna u 4 z 6 opornych na leczenie pacjentów z depresją(Mayberg i wsp, 2005)

25. Bibliografia • Borckardt JJ, Anderson B, Kozel FA, et al. Acute and long-term VNS effects on pain perception in a case of treatment-resistant depression. Neurocase. 2006;12:216-220. • Conway CR, Sheline YI, Chibnall JT, et al. Cerebral blood flow changes during vagus nerve stimulation for depression. Psychiatry Res Neuroimaging. 2006;146:179-84. • Dorr AE, Debonnel G. Effect of vagus nerve stimulation on serotonergic and noradrenergic transmission. J Pharmacol Exp Ther. 2006:318:890-898. • Husain MM, Trevino K, Whitworth LA, McClintock SM. The role of vagus nerve stimulation as a therapy for treatment-resistant depression. Depression: Mind Body. 2006;2(4):114-119. • Nahas Z, Burns C, Foust MJ, et al. Vagus nerve stimulation (VNS) for depression: what do we know now and what should be done next? Curr Psychiatry Rep. 2006 Dec;8(6):445-51. • Nahas Z, Teneback C, Chae JH, et al. Serial vagus nerve stimulation functional MRI in treatment-resistant depression. Neuropsychopharmacology. 2007;32:1649-1660. • Shuchman M Approving the Vagus- Nerve Stimulation for Depression NEJM 356;16.