Les Agences Régionales de Santé : ARS

1. Les Agences Régionales de Santé : ARS Analyse d’un projet de réforme visant autant le monde de la santé en général que ses seules structures de gouvernance

2. Avertissement cette présentation est faite, non pas au titre de mes fonctions de DARH de Franche Comté, mais sous l’égide de mes fonctions de professeur associé de droit public à l’université, permettant ainsi que ce travail soit couvert par le principe consacré par décision du conseil constitutionnel d’indépendance des professeurs.

3. Un monde de la santé en crise d’identité • 1. Le monde de la santé, très balkanisé et hyper complexe, aspire à être reconnu dans son importance, tel une « économie monde » au sens de Fernand Braudel : 11% du PIB en France y est consacré • 2. Les dépenses de santé explosent sous la pression des innovations médicales, des exigences de sécurité des malades produisant des kyrielles de normes, d’une démographie qui nous fera vieillir très longtemps, d’un recours excessif et culturel aux médicaments. • 3. La démographie médicale longtemps malthusienne a durablement déséquilibré l’offre en faveur des professions de santé placées en mesure de dicter leurs exigences • 4. L’aspiration individuelle à de meilleurs revenus des professions de santé fait disparaître peu à peu le secteur 1 et met en péril l’égal accès aux soins

4. Une assurance maladie en difficulté • 1. En difficulté financière avec un déficit endémique qui découle des paramètres ci-dessus signalés et qu’aucun plan d’économie ne semble pouvoir enrayer • 2. En difficulté managériale car la gouvernance de l’assurance maladie peine à comprendre que plus de 50% des recettes proviennent désormais des ITAF sans en tirer toutes les conséquences vers de nouveaux paradigmes • 3. En difficulté conceptuelle car le sempiternel appel aux retour vers des principes assurantiels de gestion du risque ne tient plus face aux enjeux

5. La prévention est trop délaissée en France • La France ne tient que le 20ème rang en santé préventive sur les 28 pays de l ’OCDE alors que notre système est supposé l’un des meilleurs au monde ! • Nous ne consacrons que 1,8% de nos efforts en santé à la prévention alors que la moyenne des pays de l ’OCDE est de 3,1% • La réforme issue de la loi dite de Santé publique du 9 août 2004 avec création des groupements régionaux de santé publique piloté par les Préfets de région a plutôt échoué à faire adhérer les acteurs autour de ces louables idées.

6. Des restructurations hospitalières trop lentes bien qu’urgentes à conduire • 1. Disparates selon les régions, les recompositions de l’offre hospitalière sont parfois à peine entamées après pourtant 10 Ans d’existence des ARH…Avec un risque accru « d ’hospitalocentrisme » à la clef. • 2. Les recompositions sont allées beaucoup plus vite dans le secteur privélucratif MCO que dans le secteur public, mettant celui-ci en péril dans de nombreux endroits • 3. Plus que les citoyens, les élus sont, avec des logiques d’aménagement du territoire, et non de sécurité ou de qualité des soins les principaux retardateurs des évolutions nécessaires: maternité de Pithiviers, Saint-Affrique…

7. Une offre de soins en secteur libéral qui fait problème • 1. Problème car la répartition spatiale des praticiens dans les territoires, du fait d’une totale liberté d’installation, est fortement déséquilibrée géographiquement • 2. Problème car l’aspiration à des revenus plus élevé raréfie les praticiens qui travaillent en secteur 1. • 3. Problème car le serment d ’Hippocrate semble souvent éloigné des exigences hédonistes en matière de gardes de nuit ou de week-end, avec désormais de vraies difficultés d’accès aux soins et une substitution des urgences hospitalières aux gardes libérales

8. Une offre médico-sociale trop complexe • 1. En dépit de sa forte connexité avec l’offre de soins hospitalières ce secteur stratégique géré en théorie par les Préfets, en fait par les DDASS est un peu en vase clos, coincé entre les collectivités territoriales et les puissantes structures que sont les ARH • 2. La création de la CNSA et d’un nouvel outil (PRIAC)de planification n’ont pas permis tous les progrès escomptés. • 3. La montée en puissance des exigences des associations pour le secteur des handicapés et l’explosion des demandes pour des structures d’hébergement médicalisé pour les personnes âgées imposent une énergique reconfiguration des enveloppes budgétaires

9. Une multitude d’acteurs institutionnels, une infinité de procédures différentes... • 1. Une multitude d’acteurs différents et enchevêtrés ont la responsabilité de traiter ces questions de santé aussi bien au niveau national qu’au niveau régional. • 2. Toutes ces offres de soins sont régies par une kyrielle d’outils de planification ou de régulation d’inégale contrainte et d’inégale efficacité • 3. La réforme de l’Etat et la révision générale des politiques publiques (RGPP) forcera à trouver des solutions plus fluides et moins budgétivores

10. Une unanimité sur le constat de confusion • La totalité des acteurs s’accordent sur l ’idée d’une structure ARS pour mettre fin aux « tuyaux d’orgue » et redonner une cohérence interne au monde de la santé: ARH, MRS URCAM, CRAM, URML, DRASS, GRSP, DDASS…. • La totalité des acteurs appellent à une clarification entre institutions « associées rivales »: conseils généraux, mairies, assurance maladie, administrations d’Etat

11. L’unanimité se fait sur l’échec des outils de coordination • 1. Le modèle incitatif pour l’offre de soins de ville apparaît insuffisant et appelle à réfléchir vers de nouvelles solutions plus contraignantes • 2. Les SROS pour l’offre de soins hospitalière ressemblent trop souvent à des catalogues de vœux pieux non finançables

12. D’où l’idée de profiter de la RGPP pour faire une réforme audacieuse permettant de mettre fin à tous ces dysfonctionnements en favorisant une structure régionale recentrée : Les Agence régionales de Santé (ARS)

13. Les prémisses législatifs de réforme sur les ARS • Les ARS ne sont pas une idée complètement nouvelle: la paternité du terme revient à Raymond Soubie qui a émis l ’idée dès 1993. Plus proche de nous la loi du 13 août 2004 portant réforme de l’assurance maladie avait prévu une préfiguration, au demeurant fort timide, les Missions régionales de santé (MRS) • Par amendement parlementaire, une disposition aurait pu permetttre sous forme expérimentale de désigner autour de 6 régions pour constituer des ARS sous forme expérimentale avec même un délai pour ce faire. Ce que le gouvernement ne fera pas. • La loi dite de Santé publique du 9 août 2004 dans son préambule explique que les GRSP que l’on veut créer se dissoudront dans la nouvelle ARS dès que celle-ci existera.

14. Objectifs des ARS • 1. Mettre fin à l’extrême confusion et enchevêtrement des compétences en matière de santé pour en accroître la lisibilité par les citoyens et les malades • 2. Améliorer le pilotage enfin coordonné de l’offre de soins libérale ou de ville, préventive, curative, palliative et médico sociale : la fin des tuyaux d’orgue pour faciliter un meilleur et égal accès aux soins pour tous, avec si possible de nouveaux outils. • 3. Prendre en compte le parcours de soins du malade et non pas d’abord les besoins des institutions • 4. Mieux gérer les budgets structurellement en déficit • 5. Créer une structure experte et dédiée au monde de la santé sur le modèle des ARH pour le monde hospitalier qui ont été, de ce point de vue, une indéniable réussite.

15. Si tous les acteurs s’entendent sur le diagnostic, ils sont loin d’être d’accord sur les solutions managériales ou politiques à mettre en œuvre après la publication des rapports préparatoires du Préfet Ritter puis de celui du Député Yves Bur ayant préparé l’actuel avant-projet de loi Hôpital Patient santé territoire

16. D’abord, quel périmètre pour l’ARS ? • La solution déjà pré-arbitrée par l’avant-projet de loi consisterait à privilégier un périmètre large où l’on mélangerait dans l’ARS pouvoirs de régulation ou de planification des offres de soins ainsi que les pouvoirs budgétaires • Une solution alternative plus « assurantielle » et moins étatique en apparence visant à préserver la gestion du risque par les instances de l ’Assurance maladie n’a pas été retenue

17. Une ARS avec la gestion du risque • La discussion n’est pas éteinte sur ce point. L’assurance maladie aurait aimé préserver cet aspect hors des ARS. L’avant-projet de loi tranche différemment et veut bien inclure dans le périmètre des futures ARS cette question via une convention avec une caisse pivot. La discussion au Parlement s’annonce toutefois assez animée sur ce point.

18. Ensuite, quelle forme administrative pour les ARS? • Deux solutions étaient possibles: • 1. Utiliser la forme des Groupements d’intérêt public (GIP) telle qu’elle est utilisée pour les ARH actuellement. Elle donne plus ou moins satisfaction et a le mérite d’avoir fait vivre les ARH plutôt dans de bonnes conditions sans araser les identités des partenaires qu’elles ont fédérés. C’est une solution souple et fédérative • 2. Créer de toutes pièces un établissement public (EPA, EPIC, sui generis ?) avec un caractère intégratif prononcé et des personnels sous la totale responsabilité des directeurs ce qui n’est pas le cas de la formule fédérative des GIP.

19. La solution fédérative pour l’ARS • Reprendre la formule raisonnablement ambitieuse de GIP aurait été un avantage de grande souplesse et aussi de ne pas modifier à l’immédiat les statuts des agents capables, s’ils n’adhèrent pas vu leurs droits, de faire échouer la réforme • En termes de gouvernance, elle aurait pu dans un premier temps conserver les commissions exécutives auprès d’un Directeur nommé en Conseil des ministres et titulaire d’une délégation de pouvoir. • Elle présentait un caractère d’individualisation suffisant pour être mieux repérée par les malades et par les professionnels du soin.

20. Mais la solution fédérative pour les ARS ne réglait pas tout... • 1. Elle ne répondait pas ou seulement partiellement aux ambitions de la RGPP de reconfigurer les services en région autour d’une réforme de l’Etat très globale • 2. Si elle coordonnait nettement mieux l’enchevêtrement actuel des institutions et des compétences, elle ne les ferait pas disparaître et donc n’atteindrait que partiellement l’objectif de lisibilité pour les malades • 3. Elle pourrait enfermer les personnels dans une fausse sécurité provisoire et pourrait avoir pour effet de freiner l’efficience attendue de la réforme.

21. D’où la préférence retracée dans l’avant-projet de loi d’une solution plus intégrative d’établissement public sui generis • Créer un établissement public intégratif correspond mieux à une solution de périmètre large pour l’ARS et offre l’avantage de faire « table rase » des structures existantes sans en privilégier aucune. • Les personnels des structures refondues ou purement supprimées seraient directement détachés ou mis à disposition de l’ARS, avec donc un lien hiérarchique direct sur eux par les Directeurs généraux d’ARS • La question de savoir si on crée un EPA, un EPIC ou un EPA « suis generis » vu les nouvelles tendances de convergence secteur public et secteur privé se pose avec acuité et fera débat au Parlement. • Les directeurs généraux d’ARS seraient, comme aujourd’hui les DARH, nommés en Conseil des Ministres avec une délégation de pouvoir et, ceci est nouveau, pour un mandat de 4 ans.

22. Mais quelle gouvernance interne pour les ARS? L’avant projet de loi tranche pour un exécutif rapproché auprès du directeur général qui aurait véritablement « l’impérium » à l’imitation des COMEX des ARH aujourd’hui. Avec une meilleure association des malades et des élus locaux. Ce qui fait l’unanimité. • Mais il prévoit d’intercaler entre les ARS et des conférences régionales de santé très larges des conseils de « surveillance » qui seraient présidés par les Préfets de Région, avec donc un risque de conflit élevé entre deux autorités nommées en Conseil des Ministres, l’une surveillant l’autre, ce qui est juridiquement douteux d’ailleurs entre deux autorités titulaires d’une délégation de pouvoirs distinctes…

23. L’avant projet de loi semble trancher… • 1. Le directeur général de l’ARS rendra des comptes au seul conseil de surveillance dont la composition s’annonce large, et non pas à son seul président ce qui est plus qu’une nuance… • 2. Hormis le budget de fonctionnement de la seule Agence, les seuls pouvoirs du conseil de surveillance sont de donner des avis. Au fond, comme les CROS ou CROSM… • 3. Le directeur général de l’ARS ne sera évalué que par l’autorité qui dirigera le conseil stratégique et se trouvera protégé par le mandat de 4 ans. • 4. La circulaire du 7 juillet 2008 sur l’organisation territoriale prévoit de faire siéger aux CAR les Directeurs généraux d’ARS ce qui suffirait d’ailleurs à la nécessaire liaison entre Préfet de Région et ARS

24. Mais le Parlement pourrait voir les choses autrement…. • 1. Comment soutenir que ce conseil de surveillance ne soit pas présidé par un Parlementaire de la Région élu à la conférence régionale de santé alors que c’est la fiscalisation des recettes de l’assurance maladie qui sous-tend la légitimité d’agir ainsi et après la réforme constitutionnelle visant à redonner plus de pouvoir au Parlement ? • 2. Comment expliquer à l’assurance maladie et au monde des professions libérales que c’est une autorité du pouvoir exécutif nommée en Conseil des ministres qui va en surveiller une autre nommée de la même façon. D’aucuns vitupéreront et plaideront « le petit arrangement entre amis »! • 3. Comment juridiquement plaider qu’un titulaire de délégation de pouvoir puisse en surveiller un autre alors qu’en théorie ce système est précisément inventé pour qu’il y ait « reporting » direct au niveau central?

25. La controverse perdure... • Les intérêts corporatifs trouveront matière à s’exprimer et l ’avenir des formules de management sera souvent évalué à cette aune là; la formule qui sera utilisée pour faire les ARS n’est pas aussi tranchée qu’il n’y paraît malgré le discours de Cahors du Président de la République d ’Avril 2008 et l’avant-projet de loi soutenu par le Président Sarkozy lors de son discours de Bletterans (Septembre 2008). • Les corps qui voient leurs prérogatives réduites comme les Préfets espèrent trouver des compensations symboliques dans ce type de conseil de surveillance, voire même pour certains l’espoir de reprendre le contrôle du système…Trahit sua quemquevoluptas! • L’Assurance maladie inter régimes (UNCAM) fait observer à juste titre que la réforme en région ne peut faire l’économie des structures centrales de pilotage et plaident pour une Agence Nationale de Santé (ANS) ce dont ne veut aucun des autres partenaires...

26. Un conseil Stratégique central • Sur cette gouvernance centrale, l’avant projet de loi tranche en faveur d’unconseil stratégique de Santé placé sous l’autorité de la Ministre pour piloter les ARS futures. • Ce conseil stratégique sera l’autorité unique de « reporting » et d’évaluation des Directeurs généraux d’Agence

27. Quels outils pour une ARS efficace? • L’unanimité se fait aussi pour dire que même si on peut espérer d’une ARS les mêmes bénéfices d’autorité experte et dédiée que ceux récoltés lors de la mise sur pied des ARH, on ne peut espérer de progrès significatifs que si des outils plus performants sont mis à leur disposition. Par exemple, l’échec relatif des Préfets à organiser la permanence des soins de ville ne tient évidemment pas à leur habilité ou leur savoir-faire mais à l’absence d’outils de planification plus contraignants vis à vis des médecins libéraux. • C’est l’avis de plusieurs auteurs comme Didier Tabuteau par exemple qui soutiennent que le débat est celui des outils et non pas celui des structures.

28. Le calendrier de la réforme • Après une phase d’étude qui a été symbolisée par le rapport du Préfet Philippe Ritter et le rapport du Député Yves Bur, la ministre a rendu public en septembre 2008 un avant-projet de Loi avecun volet qui portera sur la création des ARS. Ce projet sera déposé au Parlement à l’Automne, par décision du Président de la République. • Ensuite on croit savoir que sur le modèle de ce qui s’est fait lors de la création des ARH, 26 « préfigurateurs » sélectionnés par le gouvernement seront nommés en conseil des ministres pour préparer les ARS, sans doute au Printemps 2009 • L’érection de ces structures se ferait quelques mois plus tard après un délai technique de mise en place et nomination en conseil des ministres des « préfigurateurs » comme directeurs généraux des ARS ainsi créées. La date cible est aujourd’hui le 1er Janvier 2010.

29. Beaucoup d ’incertitudes demeurent • Incertitudes sur le rôle exact des structures de l ’Assurance maladie: par exemple, en cas d ’ORDAM, marge conventionnelle régionale ou pas? • Incertitudes sur le rôle exact des Préfets de Région: alors qu’un rattachement du DARS au CAR des préfets de région suffirait à la liaison de cohérence exigée à quoi bon un Conseil de surveillance et surtout avec quels pouvoirs? • Incertitudes sur la coordination de l ’ensemble au niveau national avec la réforme encore à conduire du ministère de la Santé s’agissant des administrations centrales dans le cadre de la RGPP.

30. Quid de la pharmacie et du médicament ? • 1. Les pouvoirs actuels des tutelles (commission de la transparence; AFSSAPS…) s’agissant du médicament ne seront pas impactés par cette réforme de nature régionale. • 2. Mais rien n’interdit de penser de revisiter ultérieurement certaines procédures car la RGPP fera évoluer sans doute l ’Administration centrale et les Agences nationales qui pourraient se reconcentrer. • 4. La procédure des AMM, pourra évoluer mais sans doute plus sur l’impact du droit européen que sur celui de cette réforme. • 3. En revanche, il y a tout lieu de penser que l ’OMEDITet la totalité de l’inspection de la pharmacie avec ses actuelles compétences rejoindront l’ARS dont le directeur décidera par exemple des permanences et des implantations. • 5. Sans doute une chance historique pour le monde de la pharmacie de se voir reconnaître une cohérence interne...

31. Une politique régionale du médicament? • Les ARS auront en théorie la capacité de conduire des politiques intégrées sur la maîtrise des dépenses de médicaments sur tout le champ… • Mais l’exemple de l’envolée exponentielle des dépenses liées aux molécules coûteuses montre parfois plus un souci de suivi que de maîtrise de la dépense….

32. Bibliographie très sommaire • « Assurance Maladie et système d’offre de soins » Patrice Blémont et Pascal Olejniczak - éditions ellipses (mars 2007) collection transversal débat • Agences régionales pour la santé: perspectives pour la réforme - rapport d ’information N°697 - Assemblée nationale - Député Yves Bur • Rapport sur la création des ARS - présenté à Mme la Ministre de la Santé par le Préfet honoraire Philippe Ritter • Avant projet de loi Hôpital patients santé territoires – site du ministère de la santé

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