Efectos adversos e interacciones en geriatría

1. Efectos adversos e interacciones en geriatría • 1º Curso de Doctorado de Asistencia Geriátrica. Universidad de Vigo • Mª José Martínez Vázquez • Servicio de Farmacia, H. Meixoeiro • Vigo, enero 2004

2. Efectos adversos e interacciones en geriatría • AAM • definición • OMS: cualquier respuesta a un mto nociva y no intencionada, a las dosis habituales en humanos para profilaxis, diagnóstico o tto. • indeseable efecto causado por la administración de un medicamento ó como consecuencia de una interacción (excluyendo sobredosis intencional, abuso y fallo terapéutico)

3. Efectos adversos e interacciones en geriatría • Interacción medicamentosa • definición • Se denomina interacción farmacológica a la modificación del efecto de un fármaco por otro fármaco administrado antes, durante o después del primero. • Las razones para que se modifique el efecto de una droga por la presencia de otra pueden ser de tipo farmacocinético o farmacodinámico

4. Efectos adversos e interacciones en geriatría • En hospitales: • 50% camas ocupadas por < 65 años • triple índice de ingresos • mayor consumo de medicamentos • en Atención Primaria: • 70% fármacos en < 65 años • 2-4 medicamentos/paciente • en Residencias hasta 6-8 mtos./paciente

5. Efectos adversos e interacciones en geriatría • El envejecimiento afecta a la forma en que los medicamentos interactúan en el organismo • predisposición a padecer efectos anómalos “ IATROGENIA “ • ESPECIAL VIGILANCIA EN EL ANCIANO FRAGIL

6. Efectos adversos e interacciones en geriatría • Causalidad de las reacciones adversas • (algoritmos, Karch-Lasagna) • Cierta • (test laboratorio, respuesta al retiro, definitiva demostración con algoritmos) • Probable • razonable secuencia, no atribuible a situación clínica • Posible • razonable secuencia, pero otra posible explicación • Condicional • Dudosa • Improbable

7. Efectos adversos e interacciones en geriatría • Gravedad de la reacción adversa • seria (grave) • resultado de muerte • riesgo vital • requiere hospitalización prolongada (discapacidad) • significativa • leve reacción adversa prevenible • (severa, se refiere a la intensidad) • reacción cutánea puede ser severa pero no grave • moderada, ligera

8. Efectos adversos e interacciones en geriatría • Factores determinantes de AAMs • momento de aparición • cantidad de fármaco administrado • sexo (mujeres) • historia previa de alergias o AAM • politerapia • factores genéticos o étnicos • EDAD

9. Efectos adversos e interacciones en geriatría • 67% pacientes institucionalizados sufren acontecimientos adversos por medicamentos (AAM) • 10-35% de ingresos hospitalarios • incidencia 2 veces superior en geriatría • en hospitalizados geriátricos hasta un 25% • 50% de las muertes por AAMs en geriatría • 3-28% ingresos por PRMs (70% AAMs) • relacionado con la mayor polifarmacia • elevados costes de tto. de AAM -

10. Paciente candidato a sufrir AAM • 6 ó más diagnósticos médicos • 12 ó más dosis de medicamentos/día • más de 9 medicamentos distintos • historia previa de AAM • IMC < 22 Kg/m2 • > 85 años • Clcr < 50 ml/min

11. Medicamentos con riesgo de AAM en geriatría • El número de medicamentos que puede causar AAMs es elevado • medicamentos cardiovasculares • medicamentos activos sobre SNC • AAMs causadas por: • medicamentos de estrecho margen terapéutico • cambios fisiológicos con la edad

12. Riesgo de AAMs en geriatría • AAMs pueden confundirse con síntomas de otras enfermedades asociadas • preguntar al paciente sobre AAMs más comunes con su tto. • Riesgo de tratar un AAM añadiendo otro medicamento • Politerapia • Ttos. indicados por múltiples médicos • riesgo de interacciones- AAMs

13. Riesgo de AAMs en geriatría • ¿Reconoce el paciente geriátrico las AAMs a fármacos? • Mannesse, Age&Ageing 2000; 106 pacientes • los pacientes geriátricos reconocen en su mayoría la aparición de un AAM (79%) en su tto. • Preguntar al paciente acerca de AAM al ingreso hospitalario puede mejorar la detección de AAMs • Las AAMs severas tienden a ser peor reconocidas por el paciente geriátrico (14/21 no reconocieron)

14. Riesgo de AAMs en geriatría • Gravedad de las AAMs • Mannesse, Age&Ageing 2000; 106 pacientes • severas: • riesgo vital • causa directa de ingreso hospitalario • severas 24% de las que causaron ingreso • el ingreso en pacientes mayores debido a AAM es un importante problema médico • Indicadores de riesgo • caída antes del ingreso • hemorragia GI o hematuria • tomar más de 3 medicamentos (diagnósticos múltiples no factor de riesgo)

15. Riesgo de AAMs en geriatría • Prescripción en cascada (Rochon, BMJ 1997) • reacción adversa no detectada • nueva prescripción para tratarla • riesgo añadido de adicional AAM • Sospechar ante nuevos síntomas posible AAM • Esperar a evaluar el tto anterior antes de iniciar uno nuevo • si nuevo fármaco necesario (menor dosis y más seguro)

16. Ejemplos de prescripción en cascada • AINEs • hipertensión asociada • prescripción de antihipertensivos • alternativas • ej. osteartritis • ejercicio, pérdida peso, paracetamol • utilizar durante el menor tiempo posible a menor dosis

17. Ejemplos de prescripción en cascada • Tiazidas • riesgo de hiperuricemia • prescripción de fármacos antigota • alternativas • ej. hipertensión • utilizar dosis <25 mg/día • dosis de hidroclorotiazida de 12,5 mg/día asociada a otros antihipertensivos no presenta incremento del riesgo

18. Ejemplos de prescripción en cascada • Metoclopramida • síntomas extrapiramidales y confusión con Parkinson • prescripción de levodopa • alternativas • ej. Reflujo, gastroparesia • seleccionar alternativas farmacológicas o no • ajustar a la menor dosis posible y ortopramida con menor paso a SNC

19. Recomendación para evitar la prescripción en cascada Fármaco 1 AAM interpretada como nuevo problema médico Fármaco 2 Nueva AAM • Reevaluar la necesidad del medicamento • usar tto no farmacológico para tratar el problema • reducir a la menor dosis efectiva • considerar fármacos alternativos más seguros

20. Medicamentos con riesgo de AAM en geriatría

21. Medicamentos con riesgo de AAM en geriatría • Hohl;Ann Emerg Med 2001 • Pacientes en urgencias por AAMs • medicamentos implicados: • AINEs • antibióticos • anticoagulantes • diuréticos • hipoglucemiantes • ß-bloqueantes • antagonistas de los canales del calcio • quimioterápicos • 31% al menos 1 posible interacción

22. Medicamentos más frecuentemente prescritos en geriatría • Analgésicos no narcóticos 8,5% • AINEs 6% • Antagonistas Canales Calcio 5,2% • IECAS 5,0% • Diuréticos 4,9% • Vasodilatad cerebral/perifér 3,9% • Antiulcerosos 3,9% • Ansiolíticos 3,5% • Antidiabéticos orales 3,0% • Broncodilatadores 2,5%

23. Medicamentos con riesgo de AAM en geriatría • Hohl;Ann Emerg Med 2001 • Algunos ejemplos: • Aparición de prurito y rash tras horas de exposición a un antb. • Aparición de infección C. difficile al finalizar antb. • Resolución de ansiedad al readministrar loracepam en paciente con síndrome de abstinencia • deshidratación en paciente con furosemida • hipoglucemia en paciente con insulina e IECA

24. Limitaciones respecto a la seguridad de los medicamentos en geriatría • Ensayos clínicos excluyen a mayores de 65 años (young-old) • prevención de infarto • hipertensión • Resultados de los ensayos clínicos pueden no ser extrapolables en ancianos • eficacia • seguridad • Más útiles estudios observacionales

25. Limitaciones respecto a la seguridad de los medicamentos en geriatría • FDA; Agosto, 1997. • Recomendaciones para inclusión de pacientes geriátricos en ensayos clínicos con medicamentos • fármacos para tratar enfermedades prevalentes en geriatría • instrucciones específicas en los prospectos “Uso Geriátrico” • El médico debe analizar en el paciente concreto el fármaco a elegir

26. Limitaciones respecto a la seguridad de los medicamentos en geriatría • Fase post-marketing • estudios de farmacoepidemiología • ayudan a detectar AAM graves infrecuentes (no detectadas en ensayos clínicos) • Orientados a errores de medicación, AAMs e interacciones con dosis normales • de gran interés en geriatría • vigilar aquellos AAMs que ocurren debido a una inapropiada prescripción • 1 de cada 5 fármacos en geriatría • riesgo de infrautilización: • anticoagulantes (FA), IECA ó ß-bloqueantes

27. Estimación de la probabilidad de AAMs • Estudios epidemiólógicos probabilidad AAM = f (agente) + f (huésped) + f (entorno) • agente (fármaco, dosis, duración) • huésped (edad, severidad enfermedad, comorbilidades) • entorno (tipo de prescriptor)

28. Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en geriatría • Medio ambulatorio (Gurwitz, JAMA 2003) • OBJETIVO: estudiar la incidencia y prevenibilidad de AAMs en geriatria • METODOS: cohorte, 30397 personas, 12 meses • diferentes fuentes de recogida • niveles de fármacos, diagnósticos, anormalidades analíticas, antídotos/tratamientos • nº de AAMs • severidad • significativa, grave, riesgo vital, fatal

29. Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en geriatría • Medio ambulatorio (Gurwitz, JAMA 2003) • METODOS: • ej. AAMs • ACE inhibidores tos • antibióticos diarrea • digoxina náuseas • AINEs sangrado • diuréticos hipotensión, hiponatremia • antidepresivos constipación, seq.de boca • RESULTADOS: • 1523 AAM (50,1/1000 personas-año) • errores de: prescripción, monitorización, adherencia

30. Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en geriatría

31. Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en geriatría

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33. Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en geriatría • AAMs prevenibles • 58,4% prescripción • error tto., error dosis, interacción, información a paciente • 60,8% monitorización • inadecuadas analítcas, periodicidad • 21,1% adherencia • dosis equivocada • no discontinuar medicación • rechazo a tomar medicación • toma de medicación de otra persona • dispensación <2%

34. Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en geriatría

35. Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en geriatría

36. Interacciones medicamentosas en geriatría • Muchas interacciones son predecibles y pueden ser evitadas • Pueden producirse en cualquiera de las fases del mto.: farmacocinética, farmacodinamia • No necesariamente ocurren en todos los pacientes que asocian mtos. • En la práctica, la mayor parte de las interacciones tiene poca relevancia clínica

37. Interacciones medicamentosas en geriatría • Las más comunes (farmacodinamia) afectan a fármacos activos sobre SNC • benzodiacepinas, antidepresivos, opiaceos, anti H1, etc. • Las más obvias afectan a a la farmacocinética de anticoagulantes, hipoglucemiantes, citostáticos, antihipertensivos, antiepilépticos, etc. y pueden ser letales

38. Interacciones medicamentosas en geriatría • La relevancia depende de que la interacción interfiera con: • La eficacia del mto. • Disminución de la seguridad del tto. • Seguridad (gravedad): • anticoagulantes • antidiabéticos • mayor riesgo en: • pacientes my graves • ancianos

39. Interacciones medicamentosas en geriatría • Prevalencia elevada debido al nº de medicamentos utilizado: • 2,2-30% pacientes hospitalizados • 9,2-70,3% en ambulatorios • 23,9-49% en medio residencial • 30% en pacientes que acuden a urgencias • un porcentaje importante de AAMs se deben a interacciones medicamentosas

40. Interacciones medicamentosas en geriatría • Factores que condicionan un mayor riesgo de interacciones relevantes: • paciente • anciano • pluripatología • polimedicación • IR o IH • malnutrición • deshidratación • ciertas patologías (I Cardíaca, hipotensión, hipotiroidismo)

41. Interacciones medicamentosas en geriatría • Factores que condicionan un mayor riesgo de interacciones relevantes: • medicamento • margen terapéutico estrecho (digoxina, anticoagulantes) • cinética saturable (fenitoína) • dosis altas • tratamiento crónico • administración simultánea • nº de fármacos

42. Interacciones medicamentosas en geriatría • Las interacciones pueden producirse en cualquier fase del medicamento en el organismo (LAMDME) • liberación • absorción • distribución • metabolismo • eliminación • en la interacción con receptor

43. Interacciones medicamentosas en geriatría • Interacciones mto./mto.: • distribución • desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas • metabolismo • supresión • inducción • farmacodinamia • efecto aditivo de ambos fármacos • PA; función mental • interacciones mto./enfermedad

44. Interacciones medicamentosas en geriatría

45. Interacciones medicamentosas en geriatría • furosemida y digoxina • enalaprilo y suplementos de K • potenciación transtornos electrolíticos (arritmias) • paracetamol y warfarina • incrementa efecto anticoagulante • gentamicina y vancomicina • incrementa el riesgo de toxicidad renal • imidazoles y estatinas, sulfonilureas • disminuye metabolismo • riesgo rabdomiolisis; riesgo hipoglucemia

46. Interacciones mto./enfermedad

47. Normas para evitar las interacciones medicamentosas en geriatría • Anamnesis farmacológica • Evitar politerapia • Elegir fármacos con menor riesgo interacciones • Vigilar especialmente • anticoagulantes orales, digoxina, psicofármacos, antidiabéticos, citostáticos, macrólidos, antifúngicos imidazólicos, teofilina • Evitar asociar fármacos del mismo grupo

48. Normas para evitar las interacciones medicamentosas en geriatría • Controlar fármacos con estrecho margen terapéutico • Recordar que la dieta, NE y otros hábitos pueden producir interacciones con fármacos • mtos. a administrar fuera de las comidas, consumo de alcohol • Ante cualquier hecho inesperado, evaluar la posibilidad de una interacción

49. Interacciones medicamentos/hierbas medicinales

50. Estrategias generales para prevenir efectos adversos • Definir la enfermedad y los objetivos del tratamiento • Asegurar la adherencia antes de añadir o cambiar tto. • Conocer los posibles EA de los fármacos utilizados • Tener baja sospecha ante posibles efectos adversos • Favorecer comunicación entre los distintos prescriptores (interacciones, duplicidades) • Tener presente la necesidad de ajustar dosis a la edad • Asegurarse de que el paciente no toma terapias alternativas (fitoterapia, etc.) • PRIMUM NON NOCERE