Infecciones de Transmisión Sexual en la Niña y la Adolescente

1. Infecciones de Transmisión Sexual en la Niña y la Adolescente Clara María Restrepo Moreno Ginecóloga – Docente 2007

2. Definición: Las infecciones de transmisión sexual (ITS), son las infecciones que se adquieren a través del contacto sexual. Sin embargo estas pueden adquirirse a través de otras vías como la percutanea, la parenteral y la perinatal

3. Epidemiología: • Cerca de 25 infecciones susceptibles de ser transmitidas sexualmente • El espectro clínico: desde asintomáticas, hasta localizadas o sistémicas • Alta prevalencia en los adolescentes • 12 millones de casos anuales (USA), 25% en adolescentes (Braverman 2000)

4. psicológicos socio- culturales riesgo biológico alta susceptibilidad en la adolescencia incapacidad / reconocer los síntomas abstenerse de asistir a la consulta médica

5. En caso de diagnóstico de una ITS se debe: • Buscar siempre otras ITS • Realizar el estudio y el tratamiento del compañero sexual.

6. Chlamydia trachomatis • Es la ITS bacteriana más común • Prevalencia en mujeres adolescentes= 18% (USA) (Braverman 2000) • Su incidencia se ha incrementado en las últimas dos décadas (Brocklehurst 1998) • Puede cursar sin síntomas y progresar a una EPI • Secuelas: dolor pélvico crónico, embarazo ectópico e infertilidad

7. Causa cervicitis asintomática (cuello edematizado - secreción sero purulenta) • La uretritis concomitante es frecuente • Además: Bartholinitis, Perihepatitis y Artritis Reactivas (Sanfilippo 2001)

8. El diagnóstico: • Específico: amplificación de ADN - hibridación de ácidos nucleicos (PCR y LCR) (en secreción cervical o en orina) (CDC. MMWR 2006) • La inmunofluorescencia directa es el método más utilizado en nuestro medio

9. El tamizaje anual para Chlamydia: • A toda mujer menor de 25 años sexualmente activa • A toda embarazada adolescente (CDC. MMWR 2006)

10. El tratamiento: Azitromicina 1 gramo en dosis única oral es el de elección La Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante siete días es una alternativa En las embarazadas, la Amoxicilina es la recomendada (CDC. MMWR 2006)

11. Neisseria gonorrhoeae • Es la segunda ITS de origen bacteriano más reportada (CDC. MMWR 2006) • Suele ser asintomática en las mujeres (80%) • El cuadro clínico y las secuelas posteriores son similares a los de la Chlamydia, con la cual puede coexistir (50% de los casos)

12. La infección perinatal suele ser severa • La infección diseminada (3 %) con compromiso de articulaciones y piel (Sanfilippo 2001) • El compromiso endocárdico y meníngeo es excepcional • La diseminación en 50% de los casos es favorecida por el período menstrual, también por el compromiso faríngeo y el embarazo

13. El diagnóstico: • Cultivo o hibridación de ácidos nucleicos • Realizar detección anual para N. gonorrhoeae a toda adolescente sexualmente activa o embarazada (CDC. MMWR 2006)

14. El tratamiento: • Infecciónes localizadas: Ceftriaxona 125 mg IM, DU • Dar paralelamente eltratamiento para Chlamydia • Infecciones diseminadas: tratamiento hospitalario (CDC. MMWR 2006)

15. Sífilis • El Treponema pallidum • Alta prevalencia mundial entre las adolescentes desde 1990 (Sanfilippo 2001) • Alto riesgo de sífilis congénita: prevalencia de 38.7 % en hijos de adolescentesen Antioquia (Gallego 2005, DSSA 2003)

16. La infección primaria: úlcera y adenopatía inguinal • El estadío secundario: exantema, adenopatía generalizada, fiebre y malestar • El estadío de latencia • El estadío terciario: décadas después graves manifestaciones óseas, cardiovasculares y neurológicas

17. El diagnóstico: • Pruebas serológicas no treponémicas ( VDRL y RPR) • Las pruebas treponémicas (AFT-ABS y MHA-TP) • Luego del tratamiento: evaluar títulos no treponémicos (3, 6, 12 a 24 meses) • Las pruebas treponémicas = permanecen positivas (CDC. MMWR 2006)

18. El tratamiento: • Penicilina Benzatínica: de elección • Sífilis primaria, secundaria y latente temprana: 2.4 millones IM DU • Latente tardía o terciaria: 2.4 millones/semana/3 • En neurosífilis el manejo es hospitalario con Penicilina Cristalina Intravenosa

19. Alergia a la penicilina: Doxiciclina o Tetraciclina por 14 - 28 días En adolescente embarazada:desensibilizar y tratar según esquema con penicilina • Ante la no disminución de los títulos luego de tratamiento adecuado: evaluar el líquido céfalo raquídeo - realizar prueba VIH • Tratar al compañero sexual (90 días) (CDC. MMWR 2006)

20. Trichomona vaginal • Protozoario • Se manifiesta por flujo vaginal espumoso, abundante, color variable, mal olor, disuria, dispareunia y prurito vulvar • Es característica: “colpitis en puntos”

21. El diagnóstico: • La visualización del flagelado en el directo de flujo vaginal El tratamiento: • Ideal: Metronidazol 250 mg oral c/ 8hs/ 7días • En adolescentes: monodosis oral (2 gr) • Igual al compañero sexual (CDC. MMWR 2006)

22. Papiloma virus humano (PVH) • Virus con más de 60 genotipos reconocidos, 30 se asocian a infección genital. (Sanfilippo 2001) • Es la infección viral más común del tracto reproductivo • Pico de incidencia entre los 16 y los 20 años • En el grupo de adolescentes se ha encontrado una prevalencia hasta el 50%. (Vermillion 2000)

23. Suele ser subclínica • Los genotipos 6 y 11: causantes de condilomas • Los genotipos 16 y 18: potencial oncogénico • En su gran mayoría los casos de cáncer cervical, se asocian a infección con PVH. (Braverman 2000)

24. El período de incubación: de semanas hasta años • Se observan condilomas característicos • Las lesiones subclínicas: estudio citológico y colposcopia o ADN viral • Autorresolución en adolescentes (hasta 30 meses) (Braverman 2000) • Persistencia de genotipo oncogénico: progresión tempana hacia lesiones cervicales de alto grado - cáncer de cérvix

25. Academia Americana de Pediatría: condilomas en niños = abuso sexual a menos que… • La papilomatosis laríngea: de las principales y más graves complicaciones • 4 / 100.000 (casos/nacidos vivos) (Sinclair 2005)

26. El diagnóstico: • La citología cervico–vaginal: para las adolescentes con riesgo (tamizaje 1-1-3 años) • 17% de citologías anormales en adolescentes (USA) (60% de falsos negativos) • Pruebas ADN: aún alto costo (Tamizaje cada 5 años) • Colposcopia: - LIE de alto grado= SIEMPRE - LIE de bajo grado - Cambios citológicos de significado indeterminado (Braverman 2000)

27. El tratamiento: • Lesiones visibles: terapias ablativas locales con agentes químicos, físicos o inmunomoduladores Respuestas de 50% a 70% y recurrencias frecuentes • Lesiones subclínicas: ideal hacer la tipificación viral y de acuerdo a esto el seguimiento citológico

28. La vacuna: • (Gardasil®) • Partículas proteicas L1 de la capside viral • Efectivas contra los genotipos 6, 11, 16 y 18 • Eficacia cercana al 70% en la prevención de cáncer cervical • Idealmente a mujeres entre los 9 y 26 años, antes de su iniciación sexual (WHO 2006)

29. Virus del Herpes Simplex (VHS) • La infección genital es más frecuente con el serotipo VHS-2 • La seroprevalencia en adolescentes es del 12% (Braverman 2000) • La infección inicial es característica: prodromos, vesículas, úlceras, disuria, adenopatía y síntomas generales • Son comunes las recurrencias • Las complicaciones graves (meningitis, mielitis transversa, hepatitis y neumonitis) son infrecuentes

30. La posibilidad de contagio perinatal es grande si la embarazada adquiere el Herpes durante el tercer trimestre. • En el caso de ser portadora crónica del virus la posibilidad de afección fetal es menor al 1%. (Braverman 2000)

31. El diagnóstico: • Más específico es con el cultivo • Pruebas serológicas especificas: “HSV-specific glycoprotein G2 “ son más rápidas, diferencian el VHS-2 del VHS-1 El tratamiento: • Acorta la duración y aminora los síntomas • Acyclovir o Valacyclovir • Recurrencias: terapia supresora indefinida • Compromiso sistémico: hospitalario,antivirales IV y medidas de sostén • El uso del condón no elimina totalmente la posibilidad de contagio (CDC. MMWR 2006)

32. Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH/SIDA): • Pandemia mundial: 65 millones de personas infectadas y 25 millones de muertes. • El 25% de los casos nuevos cada año, ocurren en menores de 22 años. • América Latina: 1,8 millones de personas con VIH (ONUSIDA-OMS 2005)

33. La mayor incidencia en la región: • En 2005: murieron 66.000 personas y se registraron 200.000 nuevos casos de infección • Entre las jóvenes de 15 – 24 años 0,4% vivían con el VIH en 2005

34. En Colombia las principales vías de transmisión son: - las relación sexuales sin protección - el consumo de drogas intravenosas - las mujeres han contraído el VIH de su esposo o novio - la desigualdad de género y el desplazamiento forzado (ONUSIDA-OMS 2005)

35. El espectro de la enfermedad: • Infección asintomáticaSIDA • Puede aparecer desde meses hasta más de una década después • La infección aguda: cuadro muy inespecífico (Sanfilippo 2001)

36. 42 al 63% que las mujeres VIH positivas consultan por infecciones del tracto genital • Se caracteriza por la agresividad de los síntomas, baja respuesta a los tratamientos convencionales y recurrencias • Es poco usual que una adolescente que adquirió recientemente el VIH se presente con infecciones oportunistas

37. El diagnóstico temprano es esencial para las adolescentes: • Mayor capacidad de reconstrucción inmune • Manejo multi e interdisciplinario El diagnóstico: • Tamizaje: EIA -ensayo inmunoenzimático- (antic VIH-1) • Prueba confirmatoria: el Western Blot o el IFA -ensayo inmunofluorescencia- • Las pruebas positivas (95%) sólo tres meses después del contagio -ventana inmunológica- • Tamizaje: atoda embarazada (CDC. MMWR 2006)

38. Prevención primaria Educación sexual hogares escuela integral clara temprana abierta

39. Prevención secundaria • servicios de salud para • adolescentes tratamientos oportunos/ eficaces accesibilidad confidencialidad disponibilidad

40. Con el ánimo de contribuir al ejercicio de una sexualidad responsable y segura, debemos educar a nuestros adolescentes acerca del valor y el significado de su cuerpo, el respeto por sí mismos, por los demás y la capacidad de decidir de forma autónoma e informada sobre sus encuentros sexuales.

41. Bibliografía: - Braverman P K. Sexuallly transmitted diseases in adolescents. Medical Clinics of North America 2000; 84: 869-889 - Brocklehurst P, Rooney G. Interventions for treating genital Chlamydia trachomatis infection in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 1998; (4):CD000054. • Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recommendations and Reports 2006; 55/ RR-11 • Dirección Seccional de Salud de Antioquia. Departamento de Antioquia Situación de Salud. Indicadores básicos 2003 http://www.dssa.gov.co/dowload/IMorbEvent2.2.htm

42. - Gallego L: ¿Por qué sífilis congénita en el siglo XXI? Nacer, Salud Sexual y Reproductiva -Centro Asociado al CLAP/SMR-OPS/OMS- Universidad de Antioquia 2006 http://medicina.udea.edu.co/Dependencias/Ginecologia/CLAP/PDF/3%20Por%20que%20sifilis%20congenita%20en%20el%20siglo%20XXI.pdf - Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) Organización Mundial de la Salud (OMS): Situación de la epidemia del Sida 2005, ONUSIDA/05.19S • Restrepo C M, Infecciones de transmision sexual en adolescentes. Manual de Pediatria Ambulatoria Sociedad de Pediatria de Antioquia 2007; 1155-1164 • Sanfilippo J S, Muram D, Dewhurst J, Lee P A: Pediatric and Adolescent Gynecology. Philadelphia: W.B Saunders 2001; 357-378, 379-397

43. Sinclair K A, Woods C R, Kirse D J, Sinal S H: Anogenital and Respiratory Tract Human Papillomavirus Infections Among Children: Age, Gender, and Potential Transmission Through Sexual Abuse. Pediatrics 2005; 116; 4; 815-825 • Vermillion S T, Holmes M M, Soper D E: Adolescencia y enfermedades de transmisión sexual. Clinicas de Ginecologia y Obstetricia Temas Actuales. McGraw Hill Interamericana 2000; 1:145-159 - World Health Organization: Preparing for the introduction of HPV vaccines: policy and programme guidance for countries. 2006 http://www.who.int/reproductive-health/pages_resources/listing_cancer.en.html