Propuneri legislative privind PACIENTUL INTERNAT ÎN SPITAL PENTRU TRAUMATISM

1. Propuneri legislative privind PACIENTUL INTERNAT ÎN SPITALPENTRU TRAUMATISM Prof.Dr. Mircea BEURAN Dr. Sorin PAUN Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti

3. Motivaţia propunerii legislative • pandemia traumei în viaţa cotidiană (aspect al vieţii medicale care priveşte o populaţie de 22 ori mai numeroasă decât cea afectată de boli cardiovasculare, de 2 ori mai numeroasă decât populaţia afectată de cancer) • necesitatea modernizării şi cuantificării corecte (medical, economic, social) a metodelor de diagnostic şi tratament utilizate în cazul traumei • stabilirea interdisciplinarităţii ca pilon al activităţii medicale adresate pacientului cu traumatism

4. Cadrul legislativ existent • Titlul IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat" din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii (M.Of. nr.372/28 apr. 2006) • OMS nr.2021/691 din 12 dec. 2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii (M.Of. nr.896 bis din 30 dec. 2008) • OMS nr.1764 din 22 dec. 2006 privind aprobarea criteriilor de clasificare a spitalelor de urgenţă locale, judeţene şi regionale din punctul de vedere al competenţelor, resurselor materiale şi umane şi al capacităţii lor de a asigura asistenţa medicală de urgenţă şi îngrijirile medicale definitive pacienţilor aflaţi în stare critică (M.Of. nr.63 din 26 ian. 2007) • OMS nr.1091 din 7 sep. 2006 privind aprobarea protocoalelor de transfer interclinic al pacientului critic (M.Of. nr.775 din 13 sep. 2006) • OMS nr.1706 din 2 oct. 2007 privind conducerea şi organizarea unităţilor şi compartimentelor de primire a urgenţelor • OMS nr.1765 din 22 dec. 2006 privind arondarea judeţelor la centrele regionale, luându-se în considerare regiunile de dezvoltare socioeconomică din care fac parte, precum şi distanţele aeriene şi terestre dintre un spital judeţean şi un anumit centru regional (M.Of. nr.58 din 24 ian. 2007) • OMS nr.905 din 16 iul. 2009 privind înfiinţarea Dispeceratului unic pentru centralizarea paturilor libere care se asigură de către spitalele de urgenţă din municipiul Bucureşti pentru internarea pacienţilor proveniţi din unităţile de primire a urgenţelor (UPU) sau compartimentele de primire a urgenţelor (CPU) (M.Of. nr.527 din 30 iul. 2009)

5. Reglementareaexactă, completă şi strictă a cadrului profesional medical pre-spital şi în spaţiul de primire al urgenţelor în spital Definirea specialităţii medicină de urgenţă Lipsa reglementărilor profesionale medicale detaliate în spaţiul spital şi post-spital Nedefinirea interfaţei pre-spital – spital în relaţia pacient – personal medical – act medical Deficienţe în integrarea multidisciplinară a actului medical Cadrul legislativ existent

6. Propuneri legislative privind PACIENTUL INTERNAT ÎN SPITALPENTRU TRAUMATISM ÎN COMPLETAREA - CONTINUAREA actualului cadru legislativ

7. PACIENTUL INTERNAT ÎN SPITAL PENTRU TRAUMATISM Art.1 (1) În înţelesul titlului prezentei propuneri legislative, termenii utilizaţi au următoarea semnificaţie: a) pacient traumatizat – persoană victimă a acţiunii unui agent traumatic de orice fel care îi afectează parţial sau total o structură anatomică sau o regiune anatomică, acţiune care duce la necesitatea medicală a internării persoanei respective în spital b) pacient politraumatizat – persoană victimă a acţiunii unui agent traumatic cu afectarea mai multor regiuni anatomice sau sisteme de organe, dintre care cel puţin o leziune este ameninţătoare de viaţă, cu un nou scor al indexului de severitate peste 15, cu reacție sistemică consecutivă cel puţin 24 ore şi care poate conduce la disfuncția sau insuficiența unor organe sau sisteme vitale aflate la distanță, netraumatizate direct c) pacient policontuzionat – persoană victimă a unui agent traumatic cu afectarea mai multor structuri sau regiuni anatomice, cu leziuni superficiale şi care nu prezintă potenţialul imediat sau tardiv ameninţător de viaţă d) pacient critic – pacientul cu funcţiile vitale instabile sau cu traumatisme izolate sau multiple care pot avea complicaţii ireversibile ce necesită intervenţie medico-chirurgicală de urgenţă sau îngrijiri într-o secţie de terapie intensivă generală sau specializată în traumă e) centrul de traumă – unitatea medicală abilitată conform prevederilor legale pentru a interna, diagnostica şi trata pacienţii cu traumatisme; pot fi reprezentate de spaţii medicale special construite în acest sens (spital de traumă – centre de traumă) sau spaţii medicale desemnate în acest scop în spitalele judeţene, municipale, orăşeneşti sau în structura spitalelor aparţinând ministerelor sau instituţiilor cu reţele sanitare proprii (conform clasificării centrelor de traumă) f) liderul echipei de traumă – medicul care coordonează profesional şi administrativ echipa medicală care participă direct sau indirect la actul medical adresat pacientului traumatizat, politraumatizat sau policontuzionat g) echipa de traumă – medici din diverse specialităţi (chirurgie, anestezie terapie intensivă, medicină de urgenţă, neurochirurgie, ortopedie, etc.) care participă direct sau indirect la actul medical adresat pacientul traumatizat, politraumatizat sau policontuzionat h) spaţiul de primire al urgenţelor traumatice – spaţiu în spital desemnat anume pentru primirea, evaluarea primară a pacientului şi aplicarea de măsuri terapeutice primare necesare stabilizării funcţiilor vitale; sunt reprezentate de către unităţile de primiri urgenţe sau compartimentele de primiri ale urgenţelor din centrele de traumă, din spitalele judeţene, municipale, orăşeneşti sau din structura spitalelor aparţinând ministerelor sau instituţiilor cu reţele sanitare proprii i) medic curant al pacientului internat pentru traumatism – medic de specialitate care internează şi externează pacientul traumatizat, politraumatizat sau policontuzionat; medicul curant are această calitate şi până la transferul pacientului la alt medic în altă secţie decât cea în care a fost internat iniţial j) consultul interdisciplinar – actul medical efectuat de un medic din altă specialitate decât medicul curant al pacientului internat pentru traumatism

8. pacient traumatizat persoană victimă a acţiunii unui agent traumatic de orice fel care îi afectează parţial sau total o structură anatomică sau o regiune anatomică, acţiune care duce la necesitatea medicală a internării persoanei respective în spital pacient politraumatizat persoană victimă a acţiunii unui agent traumatic cu afectarea mai multor regiuni anatomice sau sisteme de organe, dintre care cel puţin o leziune este ameninţătoare de viaţă, cu un nou scor al indexului de severitate peste 15, cu reacție sistemică consecutivă cel puţin 24 ore şi care poate conduce la disfuncția sau insuficiența unor organe sau sisteme vitale aflate la distanță, netraumatizate direct PACIENTUL CU TRAUMATISM pacient (poli)contuzionat persoană victimă a acţiunii unui agent traumatic cu afectarea uneia sau mai multor structuri sau regiuni anatomice, cu leziuni superficiale şi care nu prezintă potenţialul imediat sau tardiv ameninţător de viaţă internare internare supraveghere

9. Medic specialişti în diferite domenii: - medicină de urgenţă - chirurgie generală - anestezie terapie intensivă - medicină internă - radiologie - ortopedie - neurochirurgie - chirurgie toracică - ORL - oftalmologie - cardiologie - pediatrie - chirurgie plastică - chirurgie vasculară - chirurgie BMF - ginecologie - urologie - alte specialităţi medicale (ex: boli infecţioase, gastroenterologie) - balneofiziokinetoterapie – recuperare medicală - ş.a. LIDERUL ECHIPEI DE TRAUMĂ medicul care coordonează profesional şi administrativ echipa medicală care participă direct sau indirect la actul medical adresat pacientului traumatizat, politraumatizat sau policontuzionat ATI / chirurgie / medicină de urgenţă / traumatologie curs ATLS acreditat medic curant al cazului în spaţiul de primire al urgenţelor ECHIPA DE TRAUMĂ

10. LIDERUL ECHIPEI DE TRAUMĂ Art.5 (1) Liderul echipei de traumă este anunţat de existenţa pacientului cu traumatism prin intermediul telefonului de serviciu existent în acest sens. Acesta este obligat să poarte telefonul cu el şi să se asigure că este funcţional în permanenţă. (2) Liderul echipei de traumă este medicul chirurg de gardă din cadrul echipei de traumă (obligatoriu absolvent al cursului de Advanced Trauma Life Support). El stabileşte diagnosticul de internare al pacientului cu traumatism, în colaborare cu ceilalţi medici ai echipei de traumă. (3) În cazul în care pacientul, în momentul sosirii în unitatea sanitară necesită măsuri de resuscitare, liderul echipei de traumă este fie medicul de urgenţă fie medicul de anestezie-terapie intensivă. Dupa încheierea protocolului de resuscitare, conducerea echipei de traumă este preluată de către chirurg. (4) Liderul echipei de traumă asigură respectarea protocoalelor de diagnostic şi tratament cu privire la atitudinea medico-chirurgicală adresată pacientului internat pentru traumatism. Acesta decide ordinea efectuării gesturilor medico-chirurgicale adresate pacientului în cauză în colaborare cu ceilalţi membri ai echipei de traumă. Deciziile medicale luate în acest sens sunt notate în foaia de internare a pacientului, cu înscrierea datei şi orei notificării, cu semnătura şi parafa medicilor respectivi. (5) Liderul echipei de traumă soluţionează diferendele dintre medicii echipei de traumă cu privire la secţia unde pacientul cu traumatism va fi internat. (6) Liderul echipei de traumă solicită consulturile interdisciplinare on-call. (7) Liderul echipei de traumă nu părăseşte spaţiul de primire al urgenţelor traumatice decât în momentul în care pacientul cu traumatism este transportat în secţia unde s-a decis internarea acestuia. (8) Liderul echipei de traumă aprobă şi solicită transferul pacientului cu traumatism din centrul respectiv de traumă într-unul cu dotare materială şi de personal superioare, în condiţiile legii. Solicitarea de transfer al pacientului va fi adresată telefonic de către acesta liderului echipei de traumă din centrul la care urmează să fie transferat. (9) Liderul echipei de traumă de gardă este cel care acceptă transferul pacientului cu traumatism din alt centru de traumă (de nivel inferior).

11. MEDICUL CURANT AL PACIENTULUI CU TRAUMATISM Art.12 (1) Medicul curant al pacientului internat cu traumatism este medicul specialist care internează pacientul respectiv şi care, după încheierea actului medical adresat persoanei în cauză, o externează sau o transferă la alt medic, stabilind atitudinea diagnostică şi terapeutică adecvată cazului, cu asumarea responsabilităţilor profesionale şi administrative faţă de pacientul în cauză. În activitatea sa medicală, medicul este asigurat de libertatea opiniilor sale medicale şi nu poate fi constrâns profesional în nici un fel în acest sens. (2) Medicul curant semnează şi parafează toate documentele necesare desfăşurării complete a actului medical, inclusiv documentele de externare sau referatele medicale cu privire la cazul respectiv. (3) Medicul curant oferă informaţii pacientului şi rudelor sau aparţinătorilor acestuia cu privire la diagnosticul şi tratamentul afecţiunii pentru care pacientul a fost internat, cu respectarea prevederilor legale cu privire la comunicarea de date medicale. Medicul curant comunică cu organele de cercetare despre datele medicale ce privesc evenimentul traumatic, în condiţiile legii. (4) Medicul curant colaborează cu ceilalţi profesionişti din domeniul medical în vederea stabilirii conduitei diagnostice şi terapeutice cu privire la pacientul internat pentru traumatism, urmând prevederile ghidurilor şi protocoalelor de specialitate adoptate. (5) Medicul curant, împreună cu medicul şef de secţie, decid transferul la nevoie al pacientului cu tramatism al cărui evoluţie clinică gravă depăşeşte posibilităţile materiale ale centrului respectiv de traumă, în interesul pacientului. Transferul pacientului se face respectând prevederile legale în acest sens precum şi criteriile medicale şi protocolul medical stabilit pentru transfer. (6) Pentru pacientul traumatizat internat în spital, medic curant poate fi: medicul specialist de medicină de urgenţă (când pacientul este internat pentru supraveghere medicală 24 ore), medicul specialist ATI, medicul specialist de chirurgie generală, medicul specialist ortoped, medicul specialist neurochirurg.

12. Activitatea medicală în spaţiul de primire al pacientului cu traumatism Art.2 În cazul pacientului adus medicalizat la spaţiul de primire a urgenţelor traumatice, este obligatorie anunţarea telefonică imediat (în primele 5 minute după preluarea pacientului) a liderului echipei de traumă. În cazul în care sosirea pacientului este preanunţată de echipajele din prespital, atunci liderul echipei de traumă este obligat să fie prezent la spaţiul de primire al urgenţelor traumatice la momentul sosirii pacientului. Art.3 În cazul pacientului adus la spaţiul de primire al urgenţelor traumatice fără mijloace de asistenţă medicală, pacientul cu traumatism este imediat evaluat de către medicul de medicină de urgenţă de la triaj iar liderul echipei de traumă este anunţat imediat ce se constată existenţa traumatismului. Acesta este obligat să se prezinte la spaţiul de primire al urgenţelor traumatice într-un interval de maximum 5 minute de la anunţarea sa telefonică. Art.4 În spaţiul de primire a urgenţelor traumatice, actul medical adresat pacientului cu traumatism va urma prevederile protocoalelor de diagnostic şi tratament adoptate în acest sens, cu respectarea următoarelor principii: - principiul orei de aur (stabilirea diagnosticului complet, stabilirea indicaţiilor terapeutice, transportul pacientului la secţia adecvată sau la sala de operaţie va fi realizată în intervalul de timp de până la 60 minute de la venirea pacientului în spaţiul de primire al urgenţelor traumatice) - principiul respectării independenţei profesionale a medicului specialist din echipa de traumă - principiul consultului multidisciplinar cu respectarea unităţii şi coerenţei actului medical adresat pacientului

13. Activitatea medicală în spaţiul de primire al pacientului cu traumatism Art.7 Internarea pacientului traumatizat sau politraumatizat (intratabil n ambulatoriu) este obligatorie pentru cel puţin 24 ore, timp în care pacientul va fi evaluat şi reevaluat clinic şi paraclinic repetat de către medicul de gardă din secţia unde a fost internat. Art.8 Internarea pacientului policontuzionat nu este obligatorie dar nu poate fi refuzată acestuia în primele 24 ore. Decizia medicală în acest sens primează şi va fi adusă la cunoştinţa pacientului respectiv în aşa fel încât acesta să înţeleagă corect situaţia sa medicală. Externarea pacientului policontuzionat înainte de 24 ore se face şi la solicitarea acestuia, sub semnătură, după prealabilă informare asupra riscurilor medicale pe care pacientul şi le asumă în scris. Art.9 Centrele de traumă cele mai dotate (regionale, universitare) sunt obligate să accepte transferul pacientului cu traumatism, în condiţiile legii. Refuzul primirii acestor pacienţi îngrădeşte accesul pacientului respectiv la actul medical corespunzător gravităţii situaţiei sale, cu consecinţele prevăzute de lege în acest sens.

14. ACTIVITATEA MEDICALĂ ADRESATĂ PACIENTULUI CU TRAUMATISM Art.10 Transportul pacientului în spital în vederea efectuării de investigaţii, consulturi interdisciplinare sau tratamente sau până la sala de operaţii sau la secţia de terapie intensivă (dacă pacientul este critic) se fac sub supravegherea medicului de medicină de urgenţă. Art.11 (1) Pacientul cu traumatism poate fi internat în secţia de medicină de urgenţă (unitatea de supraveghere - staţionar) pentru maxim 24 ore în vederea evaluării tardive a evoluţiei clinice şi paraclinice a pacientului în cauză, putând fi externat înainte de acest termen doar la cererea scrisă a acestuia (sub semnătură, după prealabilă informare a pacientului privind riscurile medicale potenţiale pe care acesta şi le asumă conştient şi informat, în scris). (2) De regulă, pacientul cu traumatism sau policontuzionat este internat în secţia medicului din specialitatea care are în vedere leziunea traumatică unică sau predominantă. (3) Pacientul politraumatizat şi pacientul critic ca rezultat al unui traumatism sunt internaţi în secţia de terapie intensivă generală sau de traumă, medic curant fiind medicul ATI de gardă. (4) Transferul în alte secţii a pacientului cu traumatism internat in secţia de terapie intensivă este decisă de medicul curant ATI împreună cu şeful secţiei ATI, în conformitate cu criterile de transfer adoptate de protocoalele de specialitate. Decizia de transfer se face cu acceptul medicului care va prelua pacientul, sub semnătura şi parafa medicilor implicaţi în transfer.

15. CONSULTUL INTERDISCIPLINAR ADRESAT PACIENTULUI CU TRAUMATISM Art.13 (1) În spaţiul de primire a urgenţelor traumatice, consultul interdisciplinar este solicitat telefonic de către liderul de echipă de traumă, medicul solicitat fiind obligat să se prezinte la caz într-un interval de timp de maxim 5 minute de la solicitare. (2) Consultul interdisciplinar al pacientului traumatizat internat va fi efectuat ori de câte ori este solicitat de către medicul curant sau medicul de gardă din secţia unde este internat pacientul. (3) Consultul interdisciplinar este întotdeauna finalizat prin înscrierea în foaia de internare a pacientului a concluziilor diagnostice, recomandărilor diagnostice şi terapeutice sau solicitărilor altor consulturi de către medicul specialist solicitat în acest sens. Acesta va semna şi parafa întotdeauna înscrisurile realizate, cu precizarea datei şi orei la care a fost efectuat consultul respectiv. (4) Consultul interdisciplinar în cazul pacientului internat pentru traumatism trebuie întotdeauna realizat de către un medic specialist sau primar, de gardă sau desemnat de către medicul şef de secţie din specialitatea respectivă sau solicitat expres de către medicul curant. (5) Solicitarea efectuării consulturilor interdisciplinare în cazul pacientului internat pentru traumatism va respecta prevederile ghidurilor şi protocoalelor de diagnostic şi tratament adecvate. (6) În cazul medicilor din alte specialităţi on-call care sunt solicitaţi de liderul echipei de traumă sau medicul curant / medicul de gardă pentru un consult interdisciplinar la pacientul internat cu traumatism, aceştia cunt obligaţi să se prezinte la centrul de traumă într-un interval de maximum 30 minute de la solicitarea consultului. Medicii respectivi sunt obligaţi să posede permanent asupra lor telefonul de gardă, în bună stare de funcţionare.

16. ASPECTE ADMINISTRATIVE ALE ACTIVITĂŢII MEDICALE ADRESATE PACIENTULUI INTERNAT ÎN SPITAL CU TRAUMATISM Art.14 Personalul medical al echipei de traumă de gardă va avea un program de lucru de maxim 12 ore (urmate de cel puţin 24 ore pauză) şi va fi remunerat ţinând cont de sporurile financiare. Art.15 Centrul de traumă va fi dotat corespunzător efectuării actului medical complet adresat pacientului internat pentru traumatism. Resursele materiale necesare centrului de traumă nu vor înregistra lipsuri, aceste centre având şi depozite speciale necesare susţinerii materiale şi a cazurilor de traumatisme colective. Prin consens naţional, fiecare specialitate medicală implicată în actul medical adresat pacientului cu traumatism, va detalia necesarul de materiale sanitare obligatorii desfăşurării adecvate a gesturilor medicale. Finanţarea acestui act medical va fi asigurată de un fond special al Ministerului Sănătăţii, prin program naţional. Art.16 Ministerul Sănătăţii va stabili preţuri de referinţă pentru medicamente și materiale sanitare necesare programului de traumă la care să se raporteze licitațiile de achiziție publică din instituțiile sanitare românești. Art.18 Ministerul Sănătăţii va asigura instrucţia permanentă adecvată, inclusiv prin programele de pregătire profesională prin rezidenţiat, a medicilor echipei de traumă. În acest sens, ministerul va fi susţinut de demersurile organizaţiilor profesionale non-guvernamentale din domeniu.

17. RECUPERAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM Art.17 Din centrele de traumă, pacienţii cu traumatism care prezintă criteriile de transfer vor fi adresaţi cu celeritate unor centre speciale de reabilitare şi recuperare fizică. Aceste centre de recuperare vor fi arondate direct centrelor de traumă regionale şi vor reprezenta parte integrantă a programului naţional de traumă, fiind finanţate corespunzător în acest sens. Decizia de transfer aparţine medicului curant şi medicului şef de secţie unde pacientul este internat în centrul de traumă.

18. ANEXE LA PROPUNEREA LEGISLATIVĂ CU PRIVIRE LA PACIENTUL INTERNAT CU TRAUMATISM • Stabilirea de ghiduri diagnostice şi terapeutice adresate pacientului internat cu traumatism • Stabilirea de protocoale de diagnostic şi tratament adresate pacientului internat cu traumatism • Criterii de internare • Criterii de solicitare consult interdisciplinar • Criterii de transfer

19. drmirceabeuran@yahoo.com drspaun@yahoo.com