1 / 35

CAZ CLINIC

CAZ CLINIC. Dr. Maria-Magdalena Leon Conf. Dr. Florin Mitu Universitatea de medicina si farmacie “Gr. T. Popa” Iasi. Motivele internarii. Pacientul A.D., in varsta de 56 de ani, sex masculin, din mediul rural - icter sclero-tegumentar - greaţă, vărsături

guenevere
Download Presentation

CAZ CLINIC

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. CAZ CLINIC Dr. Maria-Magdalena Leon Conf. Dr. Florin Mitu Universitatea de medicina si farmacie “Gr. T. Popa” Iasi

  2. Motivele internarii Pacientul A.D., in varsta de 56 de ani, sex masculin, din mediul rural - icter sclero-tegumentar - greaţă, vărsături - numeroase scaune semiconsistente - astenie - oligurie.

  3. APP: psoriazis de la 7 ani Conditii de viata si munca: paznic, fumator (12 P.A.), consumator cronic de etanol

  4. Examenul obiectiv • Tegumente si mucoase: icter intens sclero-tegumentar, edeme moi pufoase la nivel gambier bilateral, leziuni psoriazice generalizate. • Aparat digestiv: abdomen mărit de volum pe seama lichidului de ascită, sensibil la palparea superficială în hipocondrul şi flancul drept; tranzit intestinal accelerat. Ficat la 2 cm sub rebordul costal; splina nu a putut fi evaluată clinic datorită lichidului de ascită. • Aparat urogenital: oligurie, urini intens hipercrome. • Sistem nervos: somnolent, flapping tremor.

  5. Laborator retenţie azotată: (uree = 83 mg %, creatinină = 5,30mg %), alcaloză metabolică (RA = 30), sindrom colestatic(BD = 11, 94mg%, BT = 14, 21mg%, FA=205U/l), sindrom dehepatocitoliză(TGO = 122 UI/l, TGP = 44 UI/l), sindrom inflamator(GA= 20590/mm3, cu predominenţa neutrofilelor: 83,6 %, CRP = 18mg%).

  6. Ipoteze de diagnostic clinic • Insuficienţă renală funcţională (deshidratare prin diaree şi vărsături). • Pancreatită acută + insuficienţă renală funcţională + hepatită toxică. • Angiocolită ictero-uremigenă. • Leptospiroză. • Insuficienţă hepato-renală de natură toxică (toxic cu tropism renal şi digestiv). • Obs: ingestie accidentală de etilen glicol, solvenţi. • Ciroză hepatică la primul episod de decompensare + sindrom hepato-renal

  7. Examen paraclinic Sange: Uree = 99mg%, Creatinină = 5, 10mg%, Cl = 89mmol/l, Na =136mmol/, K =3,95mmol/l, proteine totale=65g/l TGO = 103 UI/l, TGP = 40 UI/l Colesterol=82 mg %, Acid uric=14,65 mg%, amilaza serică = 42U/l, VSH = 84 mm/h, Trombocite = 181000/mmc, TQ = 20,8s, IP = 49 %, INR = 1, 78. Electroforeza proteinelor serice: Albumină = 26,8 g/l, Beta2globuline = 12g/l

  8. Examen paraclinic • Urina: Sumar de urină + sediment urinar: Albumină=+, Glucoză=negativ, Leucocite=++, Nitriti=negativ, Eritrocite=++ Sediment: hematii = 2/HPF, leucocite = 8/HPF, celule epiteliale scuamoase = 5/LPF, cristale de leucină = frecvente, cristale de cistină = rare, floră microbiană = moderată.

  9. Imagistic Radiografie toracică:diafragme ascensionate, cord orizontalizat, arc inferior stâng uşor alungit, hiluri arborizate. Ecografie abdominală:lichid de ascită prezent, în cantitate mare;ficat cu hiperreflectivitate difuză, omogen; coledoc = 5,2 mm, VP = 16,2 mm; RS = 111/53,4 mm, RD = 116/48,7 mm, parenchim cu ecogenitate uşor crescută, fără distensie.Splină în limite normale. Intensă aerocolie pe colonul transvers.

  10. Investigaţii complementare Endoscopie digestivă superioară: varice esofagiene grad IV, hernie hiatală, varice fornice, câteva ulcere cu baza curată, albicioasă la nivelul corpului şi fornixului gastric, cu aspect de ulcere determinate de substanţe corozive, acid. Lichid de ascită: Aspect macroscopic-icteric, limpede. Elemente celulare (GA + histiomonocite+cel mezoteliale)= 560/mm3. Formula leucocitară: segm.N=23%, L=66%, histiomonocite=6%. Mezotelii tinere şi adulte = 4%, Mezotelii cu aspect de „inel în pecete” = 1%,

  11. Alte investigaţii • Ag HBs-absent, AntiHCV-absent • RFC leptospiroză-negativ • Imunelectroforeză: • IgG=1270mg% • IgM=188mg% • IgA = 1260 mg%

  12. Restrangerea ipotezelor initiale • Insuficienţă renală funcţională (deshidratare prin diaree şi vărsături). • Pancreatită acută + insuficienţă renală funcţională + hepatită toxică. • Angiocolită ictero-uremigenă. • Leptospiroză. • Insuficienţă hepato-renală de natură toxică (toxic cu tropism renal şi digestiv) • Obs: ingestie accidentală de etilen glicol, solvenţi. • Ciroză hepatică la primul episod de decompensare + sindrom hepato-renal

  13. Diagnostic final - Sindrom hepato-renal. -Ciroză hepatică toxică decompensată vascular şi parenchimatos. - Varice esofagiene grad IV. - Encefalopatie hepato-portală. - Hernie hiatală. - Psoriazis. - Obs. Peritonită bacteriană spontană

  14. Sindromul hepato-renal Insuficienta renala acuta, functionala, aparuta la un pacient cu afectare hepatica avansata (ex. ciroza, hepatita alcoolica severa) Reprezinta ultimul stadiu al reducerii progresive a perfuziei renale in contextul afectarii hepatice severe.

  15. Sindromul Hepato-Renal - Patogeneza CIROZA (hipertensiune portala) VASODILATATIE SPLAHNICA UMPLERE ARTERIALA DEFICITARA ACTIVAREA MECANISMELOR VASOCONSTRICTOARE VASOCONSTRICTIE RENALA SDR. HEPATO-RENAL Sinteza crescuta de subst. vasoconstrictoare Sinteza scazuta de subst. vasodilatatoare renale

  16. Mecanism Dezechilibru intre substantele vasodilatatore de la nivel renal si cele vasoconstrictoare din circulatia sistemica. Datorita aspectului functionalal patologiei, orice afectare glomerulara sau tubulara exclud dg de SHR. (exceptie: depozite imune de C3, IgA, IgM, IgG, ingrosarea peretelui capilar, proliferare mesangiala – care pot fi intalnite la pacientul cirotic)

  17. Criterii de diagnostic Criterii majore: 1. Scaderea RFG, indicata printr-o creatinina de 1,5 mg% sau Cl. Creatinina sub 40ml/min 2. Absenta socului, infectiilor bacteriene intercurente, pierderilor de fluide sau medicatiei nefrotoxice. 3. Absenta imbunatatirii functiei renale in momentul indepartarii diureticului si a hidratarii parenterale (1,5L). 4. Proteinurie sub 500mg/zi; absenta vizualizarii ecografice a unei cauze obstructive sau afectarii parenchimatoase.

  18. Criterii minore: 1. Oligurie (<500 mL/zi) 2. Na urinar <10 mEq/L 3. Osmolaritatea urinara > osmolaritatea plasmatica. 4. Hematurie < 50 hematii/HPF. 5. Na plasmatic < 130 mEq/L Doar criteriile majore sunt necesare pentru a pune diagnosticul de SHR.

  19. HRS – Forme clinice SHR tip 1 (forma acuta) Cresterea rapida a creatininei peste 2,5 mg% sau scaderea cu peste 50% a Cl Creatinina de baza in mai putin de 2 sapt. (hepatita alcoolica, ciroza hepatica decompesata)–(icter intens+coagulopatii) Factori de precipitare: infectii bacteriene (peritonita spontana), hemoragii GI, diuretice, paracenteze evacuatorii

  20. HRS – Forme clinice SHR tip 2 (forma cronica) Deteriorare lent progresiva a functiei renale (icter mai putin intens, ascita refractara la tratament)

  21. Diagnostic diferential Afectarea hepatica si renala sunt documetate concomitent, spre deosebire de SHR, unde pacientul este cunoscut cu afectare hepatica veche.

  22. Evolutie naturala Pacientii cirotici dezvolta SHR la 1 an in proportie de 18% si 39% la 5 ani. Mortalitate in absenta tratamentul este de 90%, datorita insuficientei renale sau insuficientei hepatice severe (sepsis, coagulopatii)

  23. Tratament Medicamentos TIPS (Sunt transjugular portosistemic intrahepatic) Transplant Hepatic HD

  24. Medicamentos Terapie combinata cu: Octreotid(analog de somatostatina – inhibitor al vasodilatatiei) si midodrin (agonist adrenergic alfa1 selectiv – efect vasoconstrictor). Midodrin 10 mg/zi Octreotid 150 microg/zi Esrailian E, Octreotide/Midodrine therapy significantly improves renal function and 30-day survival in patients with Type 1 HRS: a large retrospective series. Dig Dis Sci 2007

  25. Medicamentos Analogi ai vasopresinei: Ornipresin, terlipresin Reduc vasodilatatia splahnica, cu efect al cresterii consecutive a ratei de filtrare glomerulara. Ornipresina 3 u/h + albumina 1g/kgc (ziua 1), urmat de 30g/zi

  26. TIPS (Sunt transjugular portosistemic intrahepatic) Utilizat in tratamentul ascitei refractare, cu efect pozitiv pe sdr. retentie azotata si cl. creatinina.

  27. MARS (molecular adsorbent recirculating system)

  28. Transplantul hepatic Metoda cea mai eficienta in tratamentul SHR. Functia renala nu se recupereaza complet, supravietuirea grefei este scazuta la pacientii cu SHR fata de cei fara SHR (51% fata de 61% la 5 ani). Incidenta ESRD (End stage renal disease): 7% fata de 2% (intre cele doua grupuri).

  29. HD (hemodializa) Utila in combaterea uremiei la pacientul cu SHR. DAR: HD clasica se efectueaza cu dificultate datorita TA scazute. Hemofiltrarea continua arterio-venoasa sau veno-venoasa sunt preferabile. (modificari hemodinamice minime, posibiliatea nutritiei parenterale, scaderea tensiunii intracraniene)

  30. Preventia SHR - studii La pacientii cu peritonita bacteriana spontana Albumina 1,5g/kgc si inca o doza de 1g/kgc in a treia zi de tratament antibiotic. Sort P., Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis, N Engl J Med 1999, 341:403

  31. Pentoxifilin 400 mg x 3 /zi la pacientii cu hepatita alcoolica Intr-un grup de 101 pacienti s-a observat o imbunatatire a supravietuirii (46% vs 25% placebo). Akriviadis E. et all, Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo controlled trial. Gastroenterology 2000, 119:1637

  32. Norfloxacin 400mg/zi la pacientii cu ciroza, insuficienta renala (cr >1,2 mg%), afectare hepatica severa (Child – Pugh >9 si bilirubina > 3 mg%) Lot de 68 pacienti, cu imbunatatirea supravietuirii la 3 luni, 1 an si scaderea frecventei aparitiei sdr. hepato-renal Fernandez J. et all, The primary prophylaxis of spontaneus bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and improves survival in cirrhosis, Gastroenterology 2007

  33. Prognostic Mortalitatea este crescuta la pacientii cirotici care dezvolta sdr. hepatorenal. Dar prognosticul acestor pacienti este legat direct de reversibilitatea / trat afectiunii hepatice.(transplant hepatic) Recapatarea functiei renale dupa transplant hepatic. (Marik P.E. et all, The course of type 1 hepato-renal syndrome post liver transplantation, Nansplant 2006; 21:478 )

  34. Va multumesc.

More Related