高級心臟救命術 (ACLS) 心臟血管藥物簡介

1. 高級心臟救命術(ACLS) 心臟血管藥物簡介 中華民國高級心臟救命術聯合委員會 撰稿：張家昇醫師

2. 請選擇藥物搜尋方法： • 依 “藥物目次 (Index)” • 依 “藥物分類 (Category)” • 進入 “病例研討”

3. Adenosine Amiodarone Atropine β交感神經阻斷劑 Bretylium Ca離子阻斷劑 Calcium Chloride Digitalis Diltiazem Disopyramide Dobutamine Dopamine Epinephrine (Bosmin) Furosemide (Lasix) Flecainide Glycoprotein IIb/IIIa抑制劑 Ibutilide Isoproterenol Lidocaine (Xylocaine) Magnesium sulfate Metoprolol Milrinone Nitroglycerin Norepinephrine (Levophed) Procainamide Propafenone Sodium bicarbonate (Jusomine) Sodium Nitroprusside Soltalol Vasopressin (Pitressin) Verapamil ◎ 回 “藥物搜尋方法” 藥物目次 (Index)

4. 藥物作用分類 一.抗心律不整藥物 1.作用心房心率減緩 2.作用心室心率減緩 3.作用心房與心室，心率減緩 4.心率增速 二.強心藥物 三.血管擴張劑 四.其他 ◎ 回 “藥物搜尋方法”

5. 作用心房心率減緩 • Class II (乙型交感神經阻斷劑) • Class IV (鈣離子阻斷劑) • Adenosine • Digitalis ◎回 “藥物作用分類”

6. 作用心室心率減緩 • Class I (鈉離子通道阻斷劑) ◎回 “藥物作用分類”

7. 作用心房與心室，心率減緩 • Class III (鉀離子通道阻斷劑) ◎回 “藥物作用分類”

8. 心率增速 • Epinephrine • Dopamine • Dobutamine • Atropine • Isoproterenol ◎回 “藥物作用分類”

9. 一.抗心律不整藥物目次 • Class I (鈉離子通道阻斷劑) • IA (延長動作電位) • IB (縮短動作電位) • IC (不影響動作電位) • Class II (乙型交感神經阻斷劑) • Class III (鉀離子通道阻斷劑) • Class IV (鈣離子阻斷劑) • 其他 ◎回 “分論”

10. 一.抗心律不整藥物 (Class I) • Class I (鈉離子通道阻斷劑) • IA (延長動作電位) • Disopyramide • Procainamide • IB (縮短動作電位) • Lidocaine • IC (不影響動作電位) • Flecainide • Propafenone ◎ 回 “抗心律不整藥物目次”

11. 一.抗心律不整藥物 (Class II) • Class II (乙型交感神經阻斷劑) 如 • Propranolol • Metoprolol • Esmerolol ◎ 回 “抗心律不整藥物目次”

12. 一.抗心律不整藥物 (Class III) • Class III (鉀離子通道阻斷劑) • Amiodarone • Bretylium ◎ 回 “抗心律不整藥物目次”

13. 一.抗心律不整藥物 (Class IV) • Class IV (鈣離子阻斷劑) • Diltiazem • Verapamil ◎ 回 “抗心律不整藥物目次”

14. 一.抗心律不整藥物 (其他) • 其他 • Adenosine • Atropine • Digitalis • Ibutilide • Isoproterenol • Magnesium Sulfate • Soltalol ◎ 回 “抗心律不整藥物目次”

15. 二.強心昇壓藥物 • Epinephrine • Dopamine • Dobutamine • Amrinone & Milrinone • Calcium Chloride • Digitalis • Norepinephrine (血管收縮劑) • Vasopressin (血管收縮劑) ◎回 “分論”

16. 三.血管擴張劑 • Nitroglycerin • Sodium Nitroprusside ◎回 “分論”

17. 四.其他 • Sodium bicarbonate • Furosemide • Glycoprotein IIb/IIIa抑制劑 ◎回 “分論”

18. Adenosine • 主要機轉： • 抑制竇房結和 Purkinje 纖維的自律性，使房室節結傳導變慢，阻斷再進入的路徑。 • 給藥後常發生暫時性的竇性心搏過慢、心室性異位心律。 • 適應症： • 為治療含有房室節結再進入之 PSVT的首選藥物。 • 目前只建議使用於強烈懷疑為心室上來源的心律不整。 • 劑量： • 起始劑量為6mg ，藥物半衰期短，需於1-3秒內快速靜脈給藥，並立即追加10-20ml食鹽水灌注。若無反應，再給12mg靜脈快速輸注，1-2分鐘後再給另一個12mg，共三次。

19. Adenosine • 注意事項: • Adenosine的併發症包括面潮紅、呼吸道痙攣、呼吸困難及胸痛，通常於注射後1-2分鐘後自動消失。 • 若Adenosine治療無效時，亦可能會引起持續性低血壓。 • 目前不鼓勵使用Adenosine來區分穩定的VT以及SVT with aberrancy (都是寬QRS波心跳過速)。 ◎回”藥物目次(Index)” ◎回 “抗心律不整藥物 (其他)”

20. Amiodarone • 作用機轉: • 第III類抗心律不整藥物 • 鈉/鉀/鈣離子管道拮抗作用 • 非競爭性抗交感神經作用 (可能擴張血管，降低血壓) • 延長心肌細胞動作電位及不反應期 • 降低竇房結自動性 / 抑制房室節結傳導

21. Amiodarone • 適應症：可治療心房及心室的心律不整。 1. 控制快速的心房性心律不整，在病人有嚴重的左心室功能不全，並經digitalis使用無效者( class IIb)。 2. 於已接受去顫術及epinephrine, 而仍為持續之心室顫動或無脈心室頻脈(class IIb)。 3. 可有效的控制穩定性心室頻脈,多形性心室頻脈,不確定原因的寬QRS頻脈( class IIb)。 4. 可作為頑固性 PSVT (class IIa),異位性心房頻脈 (class IIb)電氣整律的輔助劑。也可作為心房顫動 (class IIa)的藥物整流劑。 5. 可控制心房早發性心律不整經由附屬途徑而產生的快速心室律(class IIb)。

22. Amiodarone • 劑量： • 心室顫動或無脈心室頻脈時可用300mg稀釋在20-30ml的N/S或D5W 靜脈推注，3-5分鐘後，若症狀持續可再推注150mg • 維持劑量為每分鐘1mg滴注6小時，之後每分鐘0.5mg滴注18小時，最大量為24小時2g。 • Af時，可用高劑量之125mg/hr，滴注24hrs (總劑量3g)。 • 其他心律不整可用150mg IV滴注10分鐘, 每分鐘1mg滴注6小時，再以每分鐘0.5mg滴注18小時，復發心律不整可追加150mg，每天最大劑量為2g。

23. Amiodarone • 注意事項： • 降低心臟收縮作用及血管擴張作用可造成低血壓現象及心跳減緩 • 可能造成心電圖QT間期延長現象，不要和procainamide或會引起QT間期延長之藥物一起使用 • 其半衰期可達40天，所以在腎衰竭時，要小心使用。 • Warfarin , Digoxin 的劑量必須減半使用 • 副作用: • 呼吸衰竭、光敏感、甲狀腺功能異常、角膜沈澱、緩脈、延長房室結傳導、低血壓, Torsades de pointes心室頻脈、噁心、厭食

24. Amiodarone (ARREST 研究) • 治療心室顫動或無脈搏心室頻脈,優於 Lidocaine. • 心室顫動~300mg/20ml/靜脈推注, 其後 1mg/分/滴注/6小時, 減為0.5mg/分/滴注/18小時最大劑量:2g/日 • Vasopressin 40 u, 單次靜脈推注, 可取代前兩次之 Epinephrine 1 mg 靜脈推注

25. Amiodarone (ARREST 研究) • 有脈搏心室頻脈:~150 mg/20ml/靜脈推注, 其後1mg/分/滴注/6小時, 減為0.5mg/分/滴注/18小時 • 最大劑量:2g/日 ◎回”藥物目次(Index)” ◎ 回 ”抗心律不整藥物 (Class III)”

26. Atropine • 作用： • 藉由阻斷迷走神經來加速房室傳導和心跳速率。鬆弛支氣管平滑肌、減少GI運動、散瞳。 • 適應症： • 有症狀之竇性緩脈的第一選擇藥劑(class I) • 病因在房室竇之高度房室傳導阻滯也有效 (class IIa)。 • 不應於房室竇以下之高度房室傳導阻滯使用。 • 劑量： • 對無心搏及心跳慢的 PEA, 可以1mg靜脈給藥，若無心搏持續，可隔3-5分鐘給藥一次。對心搏過緩的病人，Atropine以0.5-1.0mg靜脈給藥，且以3-5分鐘間隔直到總劑量為3mg(0.04mg/kg) 。 • 經由氣管內給藥，所產生之快速作用類似靜脈注射。氣管內給藥的推荐劑量，為1-2mg稀釋於10ml無菌水或生理食鹽水中。

27. Atropine • 注意事項： • 可能誘發頻脈，而有害於急性心肌缺血或心肌梗塞病人。 • 過量時能引起頻脈、昏迷、熱且潮紅的皮膚、步態不穩或視力模糊之症狀。 • 小於0.5mg可能會產生副交感神經活性，反而會減慢心跳，甚至引發VF 。 • 使用總劑量達3mg(0.04mg/Kg)時，會產生完全的迷走神經阻斷。會造成急性尿儲留，須注意病人解尿情形。 ◎回”藥物目次(Index)” ◎回 “抗心律不整藥物 (其他)”

28. 乙型交感神經阻斷劑 • 作用機轉： • 可延長動作電位，使心跳下降，抑制心肌收縮， • 適應症： • 急性冠狀動脈症候群病患，包括non-Q MI及不穩定心絞痛(class I) • 在急性心肌梗塞發作後假如乙型阻斷劑早期給藥，可減少心肌梗塞範圍擴大和其死亡率，並可減少冠狀動脈重新灌流後，VF產生的機率。 • 高血壓和頻脈之病人。

29. 乙型交感神經阻斷劑 • 劑量： • Propranolol • 以每分鐘1 mg之速度緩慢靜脈注射，並小心地監視其血壓、心電圖和臨床反應，至效果出現，或總量為每公斤0.1mg。 • Metoprolol • 以每5分鐘給予5 mg至最大劑量為15mg為止。 • Esmolol • 為短效型β1-選擇性阻斷劑(半衰期10分鐘) • 可使用於血壓控制，PSVT(class I)，異位性心房頻脈(AT)(class IIb)，竇性頻脈(class IIb)的速率控制, Torsades de Pointes 引起的多型性VT (TCP的輔助治療)或心肌缺血(class IIb) • 80 mg bolus＋每分鐘50-200ug/kg

30. 乙型交感神經阻斷劑 • 注意事項： • 主要副作用是緩脈、房室傳導阻滯、低血壓。也會誘發支氣管痙攣、肺水腫。 • 對第2,3度 的房室傳導阻滯、低血壓、嚴重充血性心衰竭及支氣管痙攣是禁忌。 • 當病人有竇性緩脈或病竇症候群時使用要小心。 • 出現支氣管痙攣現象，予以氧氣吸入，注射Aminophylline • 與Digoxin或鈣離子阻斷劑併用，易造成致命的房室傳導阻滯 ◎回”藥物目次(Index)” ◎ 回“抗心律不整藥物 (Class II)”

31. Bretylium • 適應症： • Bretylium可用來治療心室顫動或頑固型無脈搏心室頻脈(使用去顫及Epinephrine均無效時)。 • 注意事項：從1999年起，Bretylium已不再生產。 ◎回”藥物目次(Index)”

32. 鈣離子阻斷劑 • 作用機轉： • 減少鈣離子進入心肌細胞內，減低竇房結和心房異位點的自動性及增加房室結之不反應期。 • 適應症： • 在ACLS中常用於靜脈注射之鈣離子阻斷劑是Verapamil及Diltiazem。 • Verapamil主要用於窄QRS波之心室上頻脈及Af的速率控制。 • Diltiazem常用於心臟良好功能之心房顫動併心室快速反應 • 劑量： • Verapamil是以靜脈注射2.5-5.0mg給予時間超過2分鐘，15-30分鐘後依需要可再給5-10mg，直到最大量20-30mg為止。 • Diltiazem則以IV 15-20mg(0.25mg/kg)注射時間約2分鐘，可在15分鐘後再追加一劑0.35mg/kg，維持劑量為5-15mg/h(視心律調整劑量)。

33. 鈣離子阻斷劑 • 注意事項： • 對使用乙型阻斷劑的病人，老年人 ，或收縮壓僅80-90mmHg時，應小心投藥。 • 副作用： • 為動脈血壓出現暫時性下降，此乃由於週邊血管擴張所致。 • 在左心室功能嚴重減弱的病人，靜脈注射Verapamil，可能因抑制心臟收縮而使心臟衰竭惡化。 • 對已服用乙型阻斷劑的病人，再給予靜脈注射Verapamil，必須小心。 ◎回”藥物目次(Index)”

34. Disopyramide • 適應症：Disopyramide的作用類似procainamide (Class Ia抗心律不整藥物)，它可以減緩傳導速度，並延長有效不反應期。 • 劑量：2mg/kg IV滴注10分鐘，隨後再以0.4mg/kg/hr 持續滴注。 • 注意事項：Disopyramide副作用包括抗膽鹼性(anticholinergic)效應，降低心臟收縮力及低血壓。 ◎回 “抗心律不整藥物 (Class I)” ◎回”藥物目次(Index)”

35. Dopamine • 作用機轉： • 每分鐘1-2 ug/公斤：主要作用於Dopaminergic接受器—腸系膜及腦動脈擴張。 • 每分鐘2-10 ug/公斤：主要作用於 接受器—提高心搏量 • 每分鐘10-20 ug/公斤：主要作用於接受器—週邊、腎及腸系膜血管收縮。 • 適應症： • 無低血容量且有明顯低血壓(收縮動脈壓少於90mmHg)，合併組織血流灌注不良，少尿，或神志不清等變化。

36. Dopamine • 劑量： • 休克時注射速率從每分鐘5-10μg/公斤開始 • 當劑量超過每分鐘10μg/公斤時，會伴隨全身性及臟器之血管收縮 • 如劑量 >每分鐘20μg/公斤時，會產生心跳過快，這時應考慮使用Norepinephrine。 • 每分鐘2至4μg/公斤可促進腎血流 • 注意事項： • 假如滲透到血管外，可產生皮下組織壞死。可將phentolamine 5-10mg稀釋在10-15鹽水，注射入此區來拮抗血管收縮，以減少壞死。 • 不應加於含有Sodium Bicarbonate或其他鹼性靜脈溶液。 • Dopamine用量應慢慢減少，以避免急性低血壓反應。 ◎回”藥物目次(Index)” ◎回 “強心昇壓藥物”

37. Flecainide • 適應症： • 屬於強效的鈉離子管道抑制劑，並有明顯的減緩傳導效果(class Ic抗心律不整藥劑)。 • 主要用來治療心室性心律不整及沒有結構性心臟病變的心室上心律不整。 • 劑量： • 2mg/公斤以每分鐘10mg速率靜脈滴注。 • 注意事項： • 副作用包括低血壓以及一些神經學症狀，如口腔麻木感和視力模糊。 • 會增加心肌梗塞病人的死亡率，所以避免使用於懷疑有冠狀動脈疾病的病人。 ◎回”藥物目次(Index)”

38. Ibutilide • 適應症： • 延長動作電位的間期，並增加心肌的不反應期(屬於class III抗心律不整藥物)。 • 建議使用作為心房撲動或顫動時回到竇性節律的急性藥物治療(效果最強，可惜作用時間短)或電擊整律的輔助劑。 • 劑量： • 成人可用1mg(10ml) IV滴注10分鐘，若復發，可在10分鐘後給第二劑量，亦為1mg。 • 小於60kg時，可用0.01mg/公斤。 • 注意事項： • 主要的副作用是有很高的機率會引發多型性心室頻脈，包括Torsades de Pointes心室頻脈，特別容易在左心室功能不全的病人產生。 ◎回”藥物目次(Index)” ◎回 “抗心律不整藥物 (其他)”

39. Isoproterenol • 作用機轉： • 作用於1→心肌收縮力↑，心跳↑，耗氧量↑。 • 作用於2→血管擴張，血壓↓。 • 作用於呼吸系統→支氣管平滑肌鬆弛。 • 適應症： • 適用於病人仍有心搏，但atropine或dobutamine治療不佳之緩脈，可進行立即且短暫有意義血流動力學之控制(class IIb)。 • 如體外心律調節器( TCP )可使用時，應先使用TCP；亦可於Torsades de Pointes心室頻脈作為TCP前的暫時控制(class indeterminate)。 • 劑量： • 開始劑量為每分鐘2 μg，再逐漸增加滴定劑量，直到心跳約每分鐘60跳左右才停。最大劑量不應>每分鐘10ug

40. Isoproterenol • 注意事項： • 會增加心肌氧需求，故應避免使用於心臟缺血之病人。 • 高劑量能誘發嚴重心律不整如心室頻脈和心室顫動(class III） • 不應使用於心跳停止及低血壓情況 ◎回”藥物目次(Index)” • ◎回 “抗心律不整藥物 (其他)”

41. Lidocaine • 是鈉離子通道阻斷的Ib類抗心律不整藥物，也具有局部麻醉藥的作用。 • 作用於心臟Purkinje fibers及心室肌的電氣活動。 • 抑制心室的興奮性，延長心房不反應期。 適應症: 1.穩定的心室頻脈(class IIb ) or 未明確之wide-complex頻脈 2.去顫3次及給予epinephrine後仍然持續的心室纖維顫動/無脈搏之心室頻脈 (class Indeterminate ) 3.控制不穩定的PVCs (class Indeterminate )

42. Lidocaine • 劑量 • 於無脈搏時以1-1.5mg/公斤的大劑量一次給予，若無效，額外的劑量0.5-0.75mg/kg可給予，如需要，總量勿超過3mg/kg或一小時內勿大於200-300mg。 • 心室纖維顫動/無脈搏之心室頻脈電擊成功後，連續滴注可能有助於避免復發，劑量為每分鐘1-4mg (class Indeterminate ) 。 • 可以由氣管內管給藥，劑量為IV劑量的2-2.5倍，之後給予生理食鹽水 10ml。.

43. Lidocaine • 副作用 • 過高劑量時臨床症狀包括口齒不清、意識變差、肌肉抽動、感覺異常、耳鳴、視力模糊、噁心、嘔吐、呼吸抑制及心肌循環抑制、低血壓。 • 緩脈或逃逸脈時之心室早期收縮不可給藥。易引發另外的心律不整如 AV block, Asystole, Sinus arrest • 不建議使用於急性心肌梗塞時預防心室纖維顫動/心室頻脈之發生 • 經肝臟代謝，故肝功能受損，其劑量應減少。 • 當出現與心輸出量減少相關之心肌梗塞、急性肺水腫、休克和病人在70歲以上，其劑量亦應減少。 ◎回”藥物目次(Index)”

44. Procainamide • 作用機轉： • 提高動作電位的閾值減少心肌興奮，阻斷鈉離子通道，↓所有節律點的自主性、心室內傳導。 • 用來治療心房或心室之心律不整。 • 適應症 • 使心室上心律不整(特別是心房撲動及心房顫動)轉變為竇性節律(class IIa) • 控制心房性心律不整經由附屬途徑傳導造成的快速心室節律(class IIb) • 當寬QRS波頻脈無法區分是否為心室上或心室來源時之心律不整(class IIb)

45. Procainamide • 劑量 • 可用每分鐘20-30mg的劑量注射至心律不整停止、低血壓產生或 QRS complex ，PR interval，QT interval延長50%或總劑量達17mg/kg。 • 維持之注射速率是每分鐘1-4 mg • 治療血中濃度之範圍為4-10 μg/ml。左心室功能異常和腎衰竭的病人劑量應該減少。 • 腎衰竭病人，或持續注射每分鐘3mg超過24小時，和已經有慢性口服治療，其血中Procainamide濃度應被監測。

46. Procainamide • 副作用 • 於急性心肌梗塞病人使用時，可能會引發急性心室心律不整 • 當病人有QT 延長及Torsades de Pointes心室頻脈， 2度或3度心房心室傳導阻斷或毛地黃中毒現象時不能使用Procainamide。 ◎回”藥物目次(Index)”

47. Propafenone • 屬於Class IC之抗心律不整藥，並具有局部表面麻醉及對心肌細胞膜直接穩定作用。 • 結構類似propranolol，具有微弱的鈣離子組斷效果及β 阻斷效果(約propranolol的1/40強) • 使用於心室性心律不整及沒有結構性的心室上心律不整。

48. Propafenone • 劑量 • 每公斤1-2mg以每分鐘10mg速率靜脈滴注。 • 本藥只可調合在5% glucose溶液中，以每分鐘0.5-1mg長時間滴注，通常每天需560mg即可。不可使用生理食鹽水，因受溫度和濃度的影響，易生沈澱。 • 常見副作用 • 心跳減緩，低血壓及腸胃不適。 ◎回”藥物目次(Index)”

49. Soltalol 適應症： • 作用類似amiodarone，屬於class III抗心律不整藥物 • 具有延長動作電位間期及增加心肌組織的不反應期 • 亦有非選擇性乙型阻斷特性。 • 用以治療心室與心室上心律不整。

50. Soltalol 劑量： • 每公斤1-1.5mg，以每分鐘10mg速率靜脈滴注。 • 副作用 • 緩脈，低血壓和誘發心律不整(如Torsades de Pointes心室頻脈) ◎回”藥物目次(Index)” • ◎回 “抗心律不整藥物 (其他)”