Στοιχεία Ηλεκτροκαρδιογραφήματος

1. Στοιχεία Ηλεκτροκαρδιογραφήματος Σ. ΜΥΓΙΑΚΗΣ 2/11/2011 Περιεχει διαφανειες του Καθ. Μ. Σιών

2. Φυσιολογικό Η.Κ.Γ.

3. R L N F

5. Φυσιολογικό Η.Κ.Γ.

6. R L N F ΔΕ κολπος: ΔΕΞΙΑ ΑΡ κολπος: ΠΙΣΩ ΔΕ κοιλια: ΜΠΡΟΣΤΑ ΑΡ κοιλια: ΑΡΙΣΤΕΡΑ

9. PR (PQ) διαστημα (interval) = 0.12-0.20sec (3-5 μικρα τετραγωνα) Ευρος QRS (width) = 0.08 - 0.12sec (2-3 μικρα τετραγωνα) QT διαστημα (interval) = 0.35 - 0.43sec (QTc)

10. Αξιολόγηση δεδομένων ΕΠΑΡΜΑ Ρ • Κάθε έπαρμα Ρ ακολουθείται από QRS Φυσιολογικός αριθμός Ρ μεταξύ 60-100/1΄ (απόκλιση < 10%)(300/Μ ή 1500/μ) • Ρ < 60/1΄ = Κολπική βραδυκαρδία • Ρ > 100/1΄ = Κολπική ταχυκαρδία • Απόκλιση > 10% = κολπική αρρυθμία • ↑Υψοςστην ΙΙ (>2.5mm) και/ή V1 (>1.5mm): ΕνδειξηΥπερτΔεΚολπου • Ευρυ (> 0.12s) στην ΙΙ +/- μεεγκοπη: ΕνδειξηΥπερτΑρ. Κολπου QRS • Υπολογισμός του καρδιακού άξονα Διάστημα PR • Φυσιολογικά 0.12-0.20 (3-5 μικρά τετράγωνα) • Μεγαλύτερο διάστημα σημαίνει 1ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό, ενώ μικρότερο μπορεί να σημαίνει Wolff-Parkinson-White QT = Φυσιολογικά 0.42s Επιμήκυνση σε έμφραγμα, μυοκαρδίτιδα, υποθυρεοειδισμό, υπασβαστιαιμία, ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, β-ανασταλτές κ.α.

11. Αξιολόγηση δεδομένων Έπαρμα Τ • Υψηλά επάρματα Τ = Έμφραγμα, αποκλεισμός αριστερού σκέλους • Μικρά, επίπεδα ή αντιστραμμένα Τ = Ισχαιμία, ηλικία, διγοξίνη, περικαρδίτιδα, ηλεκτρολυτικές διαταραχές Διάστημα ST • Φυσιολογικά είναι στην ισοηλεκτρική γραμμή • Ανύψωση >1mm (1 μικροτετραγωνο) σε οξύ έμφραγμα, αποκλεισμό αριστερού σκέλους, αθλητική καρδιά, οξεία περικαρδίτιδα κ.ά. • Κατάσπαση του ST >1mm (1 μικροτετραγωνο) σεμυοκαρδιακή ισχαιμία, δηλητηρίαση με διγοξίνη, κοιλιακή υπερτροφία, πνευμονική εμβολή, αποκλεισμός αριστερού σκέλους

12. Αξονας ΗΚΓτος • H μεση κατευθυνση του επαρματος QRS στο μετωπιαιο επιπεδο • Το συνολο (ολικο αθροισμα) των 6 απαγωγων των ακρων (3+3) • Πρακτικα: Στη μεση δυο απαγωγων με ψηλα και ισοϋψη R επαρματα Σε ορθη γωνια με οποια απαγωγη εχει διφασικο επαρμα (+προς την κατευθυνση των R απαγωγων)

13. Φυσιολογικος αξονας: -30o εως +100ο

14. Αριστερη αποκλιση (LAD): RII<SII • Δεξια αποκλιση (RAD): RIII>RII

15. Φυσιολογικό Η.Κ.Γ.

16. Παραδείγματα

17. Κολπική βραδυκαρδία σε άρρωστο με έμφραγμα του μυοκαρδίου Σφύξεις < 60/1 Φλεβοκομβική βραδυκαρδία • Αθλητές • Έμφραγμα μυοκαρδίου • Υποθυρεοειδισμός • Χολοστατικός ίκτερος • Αυξημένη ενδοκράνια πίεση • Υγιή άτομα κατά τον ύπνο • Β-ανασταλτές • Υποθερμία

18. Κολπική ταχυκαρδία σε ασθενή με βρογχικό άσθμα Σφύξεις >100/1 Φλεβοκομβική ταχυκαρδία • Άγχος • Πυρετός • Αναιμία • Καρδιακή ανεπάρκεια • Θυρεοτοξίκωση • Φαιοχρωμοκύττωμα • β-αδρενεργικοί αγωνιστές

19. Εκλύονται νωρίτερα από το σύνηθες Το έπαρμα Ρ είναι συνήθως αλλοιωμένο και μικρότερο Ακολουθούνται από αναπληρωματική παύλα, όχι όμως πλήρη, όπως οιέκτακτες κοιλιακές Κολπικές έκτακτες συστολές • Φυσιολογικά • Κόπωση • Stress • Κάπνισμα, καφές, οινόπνευμα • Πνευμονική καρδία

20. Η μορφολογία των QRS είναι ΔΙΑΦΟΡETIKH των τακτικών συστολών (KAI ΕΥΡΕΑ QRS) Τα επάρματα Τ είναι συνήθως αντιστραμμένα Ακολουθεί μεγάλη αναπληρωματική παύλα ΠΡΟΣΟΧΗ εαν: Πολυεστιακες Πολλαπλες (διδυμια – ριπες) Νωρις (R on T) Κοιλιακές έκτακτες συστολές • Ηλικιωμένοι (αραιές) • Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου • Καρδιακή ανεπάρκεια • Τοξικός δακτυλιτισμός • Πρόπτωση μιτροειδούς κ.ά.

21. Κολπική μαρμαρυγή με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση Απουσιάζουν τα επάρματα Τ Οι αποστάσεις μεταξύ των σφύξεων είναι παντελώς άνισες Κολπική μαρμαρυγή (πλήρης αρρυθμία) • Στεφανιαία νόσος (+οξύ έμφραγμα) • Βαλβιδική καρδιακή νόσος • Υπέρταση • Υπερθυρεοειδισμός • Μυοκαρδιοπάθεια • Πνευμονική εμβολή κ.ά.

22. Συνήθως ο καρδιακός ρυθμός είναι > 110=220/1΄ Τα συμπλέγματα QRS > 0,12 sec, συνήθως > 0,14 sec ToST-T αντίθετη κατεύθυνση από το σύμπλεγμα QRS O άξονας είναι συνήθως αριστερός Κοιλιακή ταχυκαρδία • Οργανικές καρδιακές βλάβες • Υποκαλιαιμία • Υπερκαλιαιμία • Υποξία • Οξέωση • Φάρμακα (τοξικός δακτυλιτισμός, αντιαρρυθμικά, φαινοθειαζίνες κ.ά)

23. Αποκλεισμός 1ου βαθμού • Το φυσιολογικό PR διάστημα είναι 0,12-0,20sec (ή 120-200 ms) (3-5 μικρά τετράγωνα) Κάθε μικρό τετράγωνο = 0.04 sec • O πρώτου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός καθορίζεται όταν το PR είναι μεγαλύτερο των 200 ms • Προκαλείται συνήθως από φάρμακα, όπως π.χ. διγοξίνη, από έντονο τόνο του πνευμονογαστρικού, από ισχαιμία ή από ενδογενείς διαταραχές της αγωγιμότητας

24. Κλασσικός ρυθμός WenckebachMobitzI • Παρατηρείται προοδευτική επιμήκυνση των PR διαστημάτων μέχρι να επακολουθήσει μία παύλα • Το διάστημα της παύλας είναι μικρότερο από 2 RR διαστήματα • Φυσιολογικά άτομα • Αθλητές • Διέγερση του πνευμονογαστρικού • Φάρμακα (δακτυλίτιδα, κινιδίνη, β-ανασταλτές • Ρευματικός πυρετός • Μυοκαρδίτιδα κ.ά.

25. Mobittz II 2ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός • Τα βέλη δείχνουν δύο κύματα Ρ χωρίς ανάλογη κοιλιακή ανταπόκριση • Οργανικές καρδιακές παθήσεις

26. Πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός • Ανεξαρτησία λειτουργίας κόλπων και κοιλιών • Ένα αυτοδύναμο κοιλιακό κέντρο δίνει στις κοιλίες ρυθμό 45 σφύξεων/1 • Τα διαστήματα ΡΡ είναι άνισα (είναι δυνατόν να είναι και ίσα) και δεν συνδέονται με τα επάρματα QRS • ΣΥΓΓΕΝΗ • ΕΠΙΚΤΗΤΑ • Έμφραγμα/Ισχαιμία • Φλεγμονή (λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, σαρκοείδωση) • Τραύμα • Φάρμακα (διγοξίνη, β-αδρενεργικοί ανταγωνιστές

27. QRS > 0,12 sec Μονοφασικά κύματα R στις Ι και V6 Τα ST-T κινούνται στην αντίθετη κατεύθυνση από τα QRS στις αριστερές απαγωγές Αποκλεισμός αριστερού σκέλους 2 3 2 1 • Στεφανιαία νόσος • Υπέρταση • Νόσος αορτικής βαλβίδας • Μυοκαρδιοπάθεια

28. Αποκλεισμός δεξιού σκέλους • Φυσιολογική παραλλαγή • Δεξιά κοιλιακή υπερτροφία ή strain (π.χ. πνευμονική εμβολή) • Συγγενής καρδιακή νόσος (έλλειμμα μεσοκολπικού διαφράγματος • Στεφανιαία νόσος ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΟ ΑΞΟΝΑ: ΔΙΔΕΣΜΙΚΟΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ (εαν συνυπαρχει RAD ή LAD)

29. To PR < 0,12 sec Κύματα δ (βέλος), ενδεικτικά πρώιμης διέγερσης Διευρυμένα QRS Εμφανίζεται στο 0,2-0,4% του συνολικού πληθυσμού Σε ποσοστό 50% περίπου προκαλεί διάφορες αρρυθμίες Σύνδρομο Wolf-Parkinson-White • Συνήθως δεν υπάρχει υποκείμενη νόσος • Epstein • Yπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια • Πρόπτωση μιτροειδούς • Διατατική μυοκαρδιοπάθεια

30. Οπίσθιο έμφραγμα Ανάσπαση των ST στις απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ και aVF Αναστροφή των ST στις πρόσθιες απαγωγές Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου

31. Εμφανίζεται Q στις απαγωγές του κάτω τοιχώματος Ισχαιμική καρδιακή νόσος(Παλιό οπίσθιο έμφραγμα)

32. Υπάρχουν πολλοί δείκτες της υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίας Sokolow (Am Heart J 1949):Το άθροισμα των S στη V1 και των R στη V5 (V6) >35 mm Κριτήρια Framingham (Circulation 1990): R avl>11 mm, R V4-6 >25 mm S V1-3 >25 mm,S V1 + RV5 >35 mm, R I + S III > 25 mm Υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας • Υπέρταση • Βαλβιδικές παθήσεις αορτής • Άλλες οργανικές βλάβες της καρδιάς

33. Strain δ/χες επαναπολωσης

34. Χαρακτηρίζεται από άξονα +110ο Υψηλά R στην απαγωγή V1 Διευρυμένα QRS V1-V3 ΚατάσπασηST και αντιστραμμένα T στις απαγωγές V1-V4 Έντονα βαθιά S στις απαγωγές V5, V6, I, aVL Υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας • Πνευμονική υπέρταση • Στένωση της πνευμονικής • Χρόνια πνευμονική καρδιά • Κ.ά.

36. Εκσεσημασμένη διεύρυνση των QRS Υψηλά Τ Στην υπερκαλιαιμία είναι δυνατόν ο μυς των κόλπων να παραλύσει και να απουσιάζουν τα κύματα Ρ Υπερκαλιαιμία

37. Πνευμονική εμβολή • ΠοικιλίαΗΚΓραφικών ευρημάτων, ανάλογα με τη βαρύτητα • Ατελής ή πλήρης αποκλεισμός δεξιού σκέλους • S στην Ι και στην aVL > 1,5 xil. • Zώνη μεταπτώσεως QRS στη V5 • QS στις ΙΙΙ και aVF, όχι όμως στη ΙΙ • Άξονας QRS > 900ή ενδιάμεσος • Χαμηλά δυναμικά στις απαγωγές των άκρων • Αναστροφή του Τ στις ΙΙΙ, aVFή στις V1-V4

38. Further reading Παπαζάχος.Το ΗΚΓ στην Κλινική Πράξη. EκδόσειςΛίτσας, 2000 (40€) Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 7th ed. Mosby 2006 http://library.med.utah.edu/kw/ecg/ecg_outline/index.html http://ecg.bidmc.harvard.edu/maven/mavenmain.asp

39. ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑΤΗΝ ΥΠΟΜΟΝΗ ΣΑΣ