Εκκολπωματική N όσος

1. Εκκολπωματική Nόσος Προσέγγιση απο Παθολόγο Σαράντος Κων/νος Ειδικευόμενος Ιατρός Β’Παθολογικού Τμήματος

2. Περιεχόμενα • Ορισμοί/ Ταξινόμηση • Επιδημιογικά στοιχεία • Παράγοντες κινδύνου • Παθογένεια - Παθολογοανατομία • Αιμορραγία • Οξεία εκκολπωματίτιδα

3. Ορισμοί • Ένα εκκόλπωμα είναι μια σακκοειδής προσεκβολή του κολικού τοιχώματος • ΗΕκκολπωμάτωση ορίζεται από την παρουσία εκκολπωμάτων. Μπορεί να είναι συμπτωματική ή ασυμπτωματική. • Η Εκκολπωματική νόσος αφορά την παρουσία συμπτωματικής και κλινικά σημαντικής εκκολπωμάτωσης λόγω: • Αιμορραγίας • Εκκολπωματίτιδας • Τμηματικής κολίτιδας σχετιζομένης με εκκολπώματα • Συμπτωματικής ανεπίπλεκτης εκκολπωματικής νόσου (χαρακτηρίζεται από χρόνιο κοιλιακό άλγος που αποδίδεται στα εκκολπώματα χωρίς μακροσκοπικά εμφανή κολίτιδα ή εκκολπωματίτιδα)

4. Επιδημιολογία : Ηλικία/Φύλο • Δεν υπάρχει σημαντική διαφορά αναμεσα στα δύο φύλα

5. Επιδημιολογία : Γεωγραφία/εντόπιση • Νόσος των ανεπτυγμένων χωρών του δυτικού κόσμου • 95% των ασθενών εχουν σιγμοειδικά εκκολπώματα • Στο 65% τα εκκολπώματα περιορίζονται μόνο στο σιγμοειδές • 24 % έχουν εκκολπώματα κυρίως στο σιγμοειδές αλλά και σε άλλα τμήματα του εντέρου. • 7%ίση κατανομή σε όλο το παχύ έντερο • 4% σε τμήμα εκτός του σιγμοειδούς * • Στους ασιάτες ο επιπλασμός είναι μόλις 1-5 /1000000 και κυρίως εντοπίζεται δεξιά *Natural history of diverticular disease of the colon. Parks TG Clin Gastroenterol. 1975;4(1):53.

6. Παράγοντες κινδύνου: Δίαιτα • Φυτικές ίνες: • ασαφής ρόλος στην ανάπτυξη των εκκολπωμάτων. • Μείωση επίπτωσης συμπτωματικής εκκολπωματικής νόσου (μέσω ελάττωσης της εντερικής φλεγμονής και τροποποίησης της εντερικής χλωρίδας)* • Λίπη και κόκκινο κρέας: • Αυξημένος κίνδυνος για εκκολπωματική νόσο σε δίαιτες με αυξημένο ποσοστό κρέατος και λιπών • Ξηροί καρποί και σπόροι: • Καμία απολύτως συσχέτιση με τη συχνότητα εκκολπωματικής νόσου και των επιπλοκών της A prospective study of diet and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, Wing AL, Trichopoulos DV, Willett WC Am J Clin Nutr. 1994;60(5):757.

7. Παράγοντες κινδύνου: άσκηση/παχυσαρκία/κάπνισμα • ΄Εντονη σωματική άσκηση φαίνεται να μειώνει τον κίνδυνο για αιμορραγία και εκκολπωματίτιδα • Η παχυσαρκία συνδέεται με αύξηση κινδύνου για επιπλοκές • Οι καπνιστές έχουν αυξημένο κίνδυνο για εκκολπωματίτιδα με διάτρηση και εκκολπωματικό απόστημα • Καφέ και αλκοόλ πίνουμε άφοβα...

8. Παράγοντες κινδύνου: φάρμακα • ΜΣΑΦ, στεροειδή και οπιούχα αυξάνουν τον κίνδυνο εκκολπωματίτιδας και αιμορραγίας • Οι Στατίνες φαίνεται να μειώνουν τον κίνδυνο διάτρησης • Οι μεγάλες συγκεντρώσεις βιταμίνης D ελαττώνουν τις μέρες νοσηλείας για εκκολπωματίτιδα * *Higher serum levels of vitamin D are associated with a reduced risk of diverticulitis. Maguire LH, Song M, Strate LE, Giovannucci EL, Chan AT Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(12):1631.

9. Παθολογοανατομία • Είναι συνήθως ψευδή εκκολπώματα (προσεκβολή του βλεννογόνου και ορογόνου χιτώνα μέσω της μυϊκής στιβάδας)

10. Παθολογοανατομία • Εμφανίζονται σε τεσσερα εντοπισμένα σημεία χαμηλής τάσης από τα οποία διέρχονται τα τροφοφόρα αγγεία

11. Παθοφυσιολογία • Η κυριαρχούσα υπόθεση είναι οτι η αυξημένη ενδοαυλική πίεση προδιαθέτει στο σχηματισμό των εκκολπωμάτων • Στο σιγμοειδές, λόγω της μικρότερης διαμέτρου, αναπτύσσονται οι υψηλότερες πιέσεις κατά τις περισταλτικές κινήσεις

12. Διάγνωση εκκολπωμάτωσης

13. Φυσική Ιστορία

14. Αιμορραγία

15. Αιμορραγία - επιδημιολογία • Τα εκκολπώματα είναι η πιο συχνή αιτία μαζικής αιματοχεσίας (30-50%) • Ο καρκίνος του παχέος εντέρου παραμένει η πιο συχνή αιτία απώλειας αίματος από το κατώτερο γαστρεντερικό • 15% των ασθενών με εκκολπώματα θα παρουσιάσουν αιμορραγία. • Στο 1/3 εξ’αυτών η αιμορραγία θα είναι μαζική • Σπανίως συνυπάρχει με εκκολπωματίτιδα

16. Αιμορραγία – φυσική ιστορία • Η αιμορραγία σταματάει αυτόματα στο 75% των ασθενών συνολικά και στο 99% αυτών που μεταγγίζονται με λιγότερες των 4 ΜΣΕ ημερησίως. • Μετά το πρώτο επεισόδιο ο κίνδυνος επαναιμορραγίας είναι 14-38%. • Μετά το δεύτερο επεισόδιο αιμορραγίας ο κίνδυνος αυξάνεται στο 21-50%. • Επείδή οι περισσότεροι ασθενείς είναι ηλικιωμένοι με συννοσηρότητες η συνολική νοσηρότητα και θνητότητα από εκκολπωματική αιμορραγία συγκεντρώνουν 10-20%.

17. Αιμορραγία – κλινικές εκδηλώσεις • Τυπικά παρουσιάζεται ως ανώδυνη αιματοχεσία • Όταν η αιμορραγία προέρχεται από το αριστερό κόλο το αίμα είναι ζωηρό ερυθρό • Αιμορραγία από το δεξιό κόλο εκδηλώνεται συνήθως με βυσσινόχροες κενώσεις ή σπανίως με μέλαινες κενώσεις

18. Αιμορραγία – Διάγνωση • Αποκλεισμός αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού (αυξημένος λόγος ουρίας/κρεατινίνη, ευρήματα από ρινογαστρικό καθετήρα, αιμοδυναμική αστάθεια) • Ορθοσκόπηση για αποκλεισμό αιμορροϊδοπάθειας • Κολονοσκόπηση μόλις επιτευχθεί αιμοδυναμική σταθεροποίηση • Αν δεν βρεθεί η εστία της αιμορραγίας μπορουν να γίνουν: • Σπινθηρογράφημα με σεσημασμένα ερυθρά • αγγειογραφία

19. Αιμορραγία – Διάγνωση

20. Αιμορραγία – θεραπεία • Ανάνηψη – συντηρητική αντιμετώπιση • Ενδοσκοπική αντιμετώπιση με επινεφρίνη ή θερμοκαυτηριασμό • Σαφής εστία αιμορραγίας από κολονοσκόπηση ανευρίσκεται στο 21% των ασθενών. • Αγγειογραφία και σπινθηρογράφημα ενδείκνυνται σε σοβαρές αιμορραγίες όταν δεν ανευρίσκεται εστία. ( χρειάζεται ενεργός αιμορραγία με απώλεια > 0.5ml/min) • Χειρουργική αντιμετώπιση Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, Kovacs TO N Engl J Med. 2000;342(2):78.

23. Εκκολπωματίτιδα

24. Εκκολπωματίτιδα • Οφείλεται σε μικρο- ή μακροσκοπική διάτρηση ενός εκκολπώματος λόγω φλεγμονής ή εστιακής νέκρωσης • Περίπου το 15-25% των ασθενών με εκκολπωμάτωση παρουσιάζουν εκκολπωματίτιδα • Μέση ηλικία εισαγωγής είναι τα 63 έτη • Το 16% των εισαγωγών είναι ασθενείς κάτω των 45 ετών

25. Εκκολπωματίτιδα – κλινικές εκδηλώσεις

26. Εκκολπωματίτιδα – διάγνωση • Ιστορικό – κλινική εικόνα • Απεικόνιση: • Απλές ακτνογραφίες κοιλίας και θώρακος μπορούν να δείξουν μη ειδικές ενδείξεις ειλεού ή διάτρησης κοίλου σπλάχνου • Υπέρηχος • Εξέταση εκλογής είναι η αξονική τομογραφία με ευαισθησία 94% και ειδικότητα 99% • MRI κοιλίας • Βαριούχος υποκλυσμός

29. Εκκολπωματίτιδα – πορεία νόσου • Στο 75 % δεν υπάρχουν επιπλοκές • Μετά απο συντηρητική θεραπεία του πρώτου επεισοδίου 30% μένουν ασυμπτωματικοί • 20-40% έχουν υποτροπιάζοντα επεισόδια • Μια μικρή ομάδα ασθενών παρουσιάζει στο μέλλον τμηματική κολίτιδα σχετιζόμενη με εκκολπώματα (με κλινική εικόνα ομοιάζουσα ΙΦΝΕ) • Υποτροπιάζοντα επεισόδια μπορούν να οδηγήσουν σε προοδευτική ίνωση και ουλοποίηση με αποτέλεσμα το σχηματισμό στενώσεων και συμφύσεων. • Σε ασθενείς με οξεία ανεπίπλεκτη εκκολπωματίτιδα η συντηρητική αντιμετώπιση είναι επιτυχής σε 70-100% των ασθενών με μηδαμινή θνητότητα* Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, Buie WD, Standards Committee of American Society of Colon and Rectal Surgeons Dis Colon Rectum. 2006;49(7):939.

30. Εκκολπωματίτιδα – θεραπείαανεπίπλεκτης νόσου • Η απόφαση για νοσηλεία εξαρτάται από • Τη γενική κατασταση • Τη συμμόρφωση του ασθενούς • τις συννοσηρότητες • Την ικανότητα για από του στόματος θεραπέια • Δίαιτα • Υδρική δίαιτα ή • Ουδεν PO και ΙV ενυδατωση • Κλιμάκωση μετά από 2-3 μέρες εφόσον υπάρχει βελτίωση • Υψηλή περιεκτικότητα σε φυτικές ίνες μετά την οξεία φάση

31. Εκκολπωματίτιδα – θεραπείαανεπίπλεκτης νόσου • Τα Αντιβιοτικά έχουν στόχο την κάλυψη gram (-) βακτηριδίων και αναεροβίων (κυρίως E. coli and B. Fragilis) • Συνήθη σχήματα από το στόμα: • Σιπροφλοξασίνη και μετρονιδαζόλη • Αμοξικιλλίνη – κλαβουλανικό • Τριμεθοξαζόλη και μετρονιδαζόλη • Διάρκεια αγωγής 10-14 ημέρες

32. Εκκολπωματίτιδα – θεραπείαανεπίπλεκτης νόσου - ΙV σχήματα

33. 20-40 %πιθανότητα υποτροπής μετά από επιτυχώς θεραπευθέν επεισόδιο Συνήθως τα δεύτερα επισόδια είναι παρόμοιας βαρύτητας και δεν σχετιζονται με αυξημένες επιπλοκές Το χειρουργείο είναι η μόνη επιλογή που μπορει προσφέρει ίαση. Εκκολπωματίτιδα – πρόγνωση Long-term follow-up after an initial episode of diverticulitis: what are the predictors of recurrence? Hall JF, Roberts PL, Ricciardi R, Read T, Scheirey C, Wald C, Marcello PW, Schoetz DJ Dis Colon Rectum. 2011;54(3):283.

34. Κολονοσκόπηση 6 βδομάδες μετά για αποκλεισμό κακοήθειας! *Σε 318 ασθενείς που έκαναν κολονοσκόπηση μετά από επεισόδιο εκκολπωματίτιδας οι 9 είχαν καρκίνο παχέος εντέρου *Is colonoscopy still mandatory after a CT diagnosis of left-sided diverticulitis: can colorectal cancer be confidently excluded? Lau KC, Spilsbury K, Farooque Y, Kariyawasam SB, Owen RG, Wallace MH, Makin GB Dis Colon Rectum. 2011;54(10):1265.