DIARREAAGUDA INFANTIL

1. DIARREAAGUDA INFANTIL

2. ANATOMIA • El aparato digestivo es una estructura tubular con continuidad anatómica y tisular, con similares capas histológicas. • La mucosa interior tiene unas peculiaridades morfológicas de acuerdo a la función a desarrollar. Va desde la boca hasta el ano pasando por faringe, esófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso y recto. Entre estas estructuras hay una serie de cavidades  y órganos destinados al procesamiento de los alimentos. • La finalidad del aparato digestivo es la digestión y absorción de los alimentos; y la eliminación de las sustancias que el organismo no necesita. • FUNCIONES: • Masticación. • Salivación. • Deglución, es la coordinación motora que ayuda a la progresión del bolo alimenticio. • Progresión hacia el estómago.

3. Digestión, se produce en el estómago, ya que éste secreta unas sustancias que atacan la integridad de los alimentos. • Secreción de bilis por el hígado, y de enzimas por el  páncreas: enzimas proteolíticas, lipasa pancreática, amilasa. Todos estos productos son secretados al duodeno. • Absorción de nutrientes o principios inmediatos: aminoácidos, vitaminas, oligoelementos, lípidos y péptidos. Este proceso empieza en el duodeno y continúa en todo el intestino. • La pared del intestino está destinada a la absorción, su mucosa tiene una gran superficie multiplicada por medio de vellosidades y cada vellosidad está recubierta por una capa de enterocitos.

4. Boca: Es la primera parte del aparato digestivo. Las funciones de la boca son: masticación, salivación, deglución y degustación.  En el lactante además tiene la función de succionar. La boca del lactante se cierra alrededor del pezón o la tetina. Este cierre debe ser hermético para hacer posible la succión. En el lactante pequeño la lengua se adhiere al paladar, por eso el niño sólo respira por la nariz. Faringe La faringe es una estructura  musculomembranosa en forma de conducto, situada detrás de la boca. Está dividida en tres partes: nasofaringe, orofaringe y laringofaringe. La nasofaringe tiene una función respiratoria, las otras partes son intermediarias entre la boca y el esófago

5. Esófago El esófago es un tubo muscular, que va desde la faringe hasta el cardias. Mide unos 8-10 cm. en el recién nacido, se duplica durante los tres primeros años de vida. Posteriormente crece de forma más lenta y finalmente alcanza el tamaño adulto: 23-30 cm. El esfínter esofágico anterior impide el reflujo del alimento. El esófago pasa a la cavidad abdominal a través de una abertura del diafragma y llega al estómago a través del orificio del cardias.  El esófago tiene una función motora de propulsión. En todo el tubo digestivo se da una contracción muscular que hace progresar el contenido, llamada peristaltismo, y se empieza a dar en el esófago

6. Estómago El estómago es una cavidad dilatada del tubo digestivo que constituye un receptáculo para el alimento después de su descenso a lo largo del esófago. En el estómago se almacenan y procesan los alimentos.  El orificio de entrada es el cardias (su función es impedir la regurgitación del contenido gástrico) y el de salida es el píloro (cuando el alimento penetra en el estómago, la musculatura del esfínter pilórico se contrae e impide su salida hasta que se digiera  Cuando el alimento pasa al intestino delgado es semilíquido y se denomina quimo.  Antes de nacer, el estómago presenta todas las divisiones del adulto. Tiene una capacidad de 30-35 ml que aumenta a 75 ml a finales de la segunda semana de vida. A finales del primer mes, llega a 100 ml. En el adulto tiene una capacidad de unos 1000 ml.  El recién nacido tiene una mucosa y una submucosa más gruesa que la del adulto y  2 millones de glándulas gástricas frente a 25 millones del adulto. La secreción ácida comienza antes del nacimiento, así como la actividad proteolítica, aunque a un nivel muy inferior.

7. La musculatura está moderadamente desarrollada y la actividad peristáltica es muy escasa en el momento de nacer. Intestino delgado   El intestino delgado  es la parte del tubo digestivo que va desde el píloro hasta el ciego. Se divide en  duodeno, yeyuno e íleon. En el momento de nacer tiene una longitud de 300-350 cm; en el individuo adulto mide unos 6 m. En el duodeno se encuentra la ampolla de Vater, que es una papila donde confluyen el colédoco y el conducto pancreático. Aquí el quimo se mezcla con las secreciones alcalinas, la bilis y el jugo pancreático. La pared intestinal consta de las mismas capas que la del estómago. La mucosa intestinal posee las siguientes estructuras: Pliegues circulares, que recorren el perímetro interior total o parcialmente. Su función es la de aumentar la superficie intestinal de absorción. Vellosidades intestinales: son las unidades de absorción del intestino. El resto del jugo intestinal es también alcalino y contiene moco y dos enzimas que son esteroquinasa y amilasa. La función principal del intestino delgado es la absorción de los productos de la digestión o principios inmediatos.

8. Intestino grueso •  El intestino grueso comienza en la porción terminal del íleon y termina en el ano. •  Se diferencian cinco partes: • Ciego; Colon ascendente; Colon transverso; Colon descendente; Colon sigmoideo • Las funciones del intestino grueso son: • Secreción, Digestión, Absorción de agua y medicamento; excreción de calcio, • hierro y medicamentos.   El aspecto y consistencia de las heces depende del tipo de alimentación, en el paciente infantil cambian al ir incorporando alimentos a la dieta. • . • Recto •  El recto  se encuentra entre el colon sigmoideo y el ano. •  En el recién nacido, la parte superior suele estar orientado hacia la derecha. • La función del recto es la defecación. • Ano • El ano es un orificio rodeado por un esfinter muscular, de control voluntario por lo que se relaja cuando se decide vaciar el recto de su contenido

9. FISIOPATOLOGIA Fisiopatología En el intestino delgado se produce la absorción agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y simultáneamente, la secreción de éstos por las criptas. Así, se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen intestinal y la circulación sanguínea. Normalmente la absorción es mayor que la secreción, alcanza más del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado. Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso, donde, por mecanismo de absorción, sólo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos. Por lo tanto, si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional, es decir, si disminuye la absorción o aumenta la secreción, el volumen que llega al intestino grueso puede superar la capacidad de absorción de éste, con lo que se produce diarrea. El agua se absorbe por gradientes osmóticas que se crean cuando los solutos (especialmente Na+) son absorbidos en forma activa desde el lumen por la célula epitelial de la vellosidad.

12. DEFINICION DiarreaOMS Menores de 2 años:3 o mas deposiciones liquidas y/o semiliquidas en 12 horas o una con sangre, moco o pus en 12 horas. Mayores de 2 años:2 o mas deposiciones liquidas y/o semiliquidas en 12 horas o una con sangre,moco o pus en 12 horas

13. ETIOLOGIA Dado por agentes enteropatogenos: - bacterianos - virales - protozoarios

14. ETIOLOGIA BACTERIANOS: Escherichia coli Escherichia coli enterotoxigenica Escherichia coli con adherencia localizada Escherichia coli con adherencia difusa Escherichia coli entero invasiva Escherichia coli enterohemorragica Shigella Salmonella

15. ETIOLOGIA PROTOZOARIOS: - giardia duodenalis - entamoeba histolytica - cryptosporidium

16. ETIOLOGIA Virales: -rotavirus

17. ETIOLOGIA ESCHERICHIA COLI: Se reconocen 6 clases diferentes de EC q causan diarrea en los humanos. Cada una de estas clases manifiesta distintas caracteristicas de patogenicidad, sindrome clinico y epidemiologia. Para identificar las clases de E. coli causantes de dirrea, es necesario disponer de metodos de diagnostico de laboratorio especiales. E. Coli con adherencia localizada: estas bacterias representan la primera clase E Coli identificada como causa de diarrea. La diarrea que produce es acuosa, sin sangre y no es inflamatoria; predomina en menores de un año.

18. E. Coli enterotoxigenica: se presenta principalmente en niños menores de 2 años y en viajeros provenientes de areas industrializadas. Varia desde una enfermedad parecida al colera con deshidratación grave, hasta diarrea leve pero usualmente se caracteriza por casos de diarrea liquida con poca o ninguna deshidratación. En general no requiere hospitalización. Los casos de de diarrea por ECET son mas frecuentes en epocas de altas temperaturas y los periodos de lluvia, se transmite por los alimentos y el agua contaminada por heces fecales. E. Coli enteroinvasora: se asemejan a la shigellas en varios aspectos. E. Coli enterohemorragica:la fiebre no es prominente y las deposiciones sanguinolentas son mas bien copiosas y no escasas como en otras disenterías.El sindrome clinico se llama colitis hemorragica

19. Etiologia . E. Coli enteroagregativa: se ha asociado a diarrea acuosa que se puede volver persistente en pacientes con VIH. E. Coli de adherencia difusa: se diagnostica en el cultivo de celulas por su caracteristico tipo de adherencia.

20. Etiologia Shigellae sp. Son bacilos gram negativos que se subdividen en 4 grupos especificos: Grupo A: S. dysenteriae Grupo B: S.flexneri Gupo C: S. boydii Grupo D: S. sonnei Produce lesiones colonicas,lo que provoca dolor abdominal agudo, tenesmo y desentería.Sin embargo la destrucción de la mucosa se limita a las capas superficiales del colon, siendo muy rara la invasión bacteriana al torrente sanguineo. La recuperación es en pocos días y el cuadro clinico se manifiesta con deposiciones liquidas, fiebre baja, malestar general, y colicos.

21. Etiologia Salmonella sp. La diarrea causada por salmonella se caracteriza por fiebre, cólicos, dolor abdominal, que comienza generalmente despúes de 8 a 48 horas de haber ingerido un alimento contaminado.

22. Etiología • ROTAVIRUS: Es el principal agente patogeno de gec graves en niños menores de 2 años. Sobreviven en superficies porosas (papel,algodón), no porosas (aluminio, plastico, latex y otras). Resisten rangos de ph entre 3-9 y temperaturas entre 4 y 20ºc. Se transmiten de persona a persona por vía fecal-oral, aunque se han informado infecciones por agua y alimentos contaminados. Los niños entre los 6 y 24 meses de edad son los mas suceptibles, con un pico de incidencia entre los 9 y los 12 meses de edad. Luego de ser ingeridos con el agua o los alimentos contaminados, los rotavirus infectan los 2 tercios proximales del ileum donde se unen a los enterocitos maduros en la puntas de las vellosidades. Los eventos iniciales de la infección son inmediatos por las interacciones entre el virus y la celula epitelial.

23. Etiologia Rotavirus: La diarrea puede deberse a los siguientes mecanismos que trstornan la función del epitelio del intestino delgado: Malabsorción secundaria a la destrucción de enterocitos y aplanamiento de las velllosidades intestinales. Isquemia de las vellosidades y activación del sistema nervioso enterico. Incremento de la permeabilidaad intestinal causada por infecciones por rotavirus en niños menores de 36 meses es significativo pero un fenomeno reversible. El periodo de incubación de la infección es de 2 dias en promedio.La excresión fecal del virus precede varios días a la enfermedad y puede prolongarse hasta por 8 o 10 días luego del cese de los sintomas.La sintomatología varía de acuerdo con la edad.

24. Etiologia Rotavirus: El tratamiento es fundamentalmente sintomatico y esta orientado a prevenir la deshidratación o corregirla. Se consideran medidas importantes el uso de soluciones orales, el empleo correcto de la hidratacion por vía intravenosa y el aporte nutricional adecuado.

25. Tipos de diarrea • Diarrea acuosa aguda (como el cólera), que dura varias horas o días yel principal peligro es la deshidratación; también se produce pérdida de peso si no se prosigue la alimentación. • Diarrea sanguinolenta aguda, también llamada disentería, cuyos principales peligros son el daño de la mucosa intestinal, la septicemia y la desnutrición; también pueden presentarse otras complicaciones, como la deshidratación. • Diarrea persistente, que dura 14 días o más y cuyos principales peligros son la desnutrición y las infecciones extraintestinales graves; también puede producirse deshidratación. • Diarrea con desnutrición grave (marasmo o kwashiorkor), cuyos principales peligros son la infección diseminada grave, la deshidratación, la insuficiencia cardíaca y las carencias vitamínicas y minerales.

26. Definicion de gastroenterocolitis La gec aguda es una infección enteral, de causa bacteriana, viral o parasitaria, que se manifiesta con diarrea, vómitos y fiebre.

27. Gastroenterocolitis Clasificacion: Sin deshidratación Con deshidratación: leve: perdida 5% de peso corporal moderada: pérdida de 10% peso corporal severa: (shock hipovolemico) perdida entre 15%(o mas) de peso corporal

28. Tratamiento de la gastroenterocolitis Los diagnosticos de gec y deshidratación son clinicos. Se basan en la anamnesis y el examen fisico. Anamnesis: -fecha de inicio de los sintomas -deposiciones: Numero Frecuencia Volumen Consistencia Mucopus Olor sangre (oscura, roja, cantidad, coagulos, estrias, relacion con la deposicion)

29. Tratamiento de la gastrenterocolitis Asociciacion con: pujos, tenesmo, urgencia defecatoria, dolor abdominal o anal, cólicos, etc. Vómitos: Volumen Características ( alimentos, bilis, porraceo, con sangre) Relación con las ingestas. Fiebre

30. Tratamiento de la gastrenterocolitis Examen fisico: Aspecto general Alteraciones de la conciencia(irritabilidad, letargia, somnolencia, coma) Color Llanto(debil, estridente, monotono) Signos vitales: Temperatura Fr Fc Sat o2 Pa Signos de deshidratación: Llanto sin lagrimas

31. Tratamiento de la gastroenterocolitis Pliegue hipoelastico Mucosas secas Ojos hundidos Fontanela anterior hundida Signos de acidosis metabolica: Respiracion rapida y profunda (kassmaul) Signos de alteraciones hemodinamicas: Taquicardia Pulsos debiles Tiempo de recoloracion mayor a 2 segundos Frialdad distal

32. Tratamiento de la gastroenterocolitis Tipos de deshidratacion: Isotonica: Na 135-145 mEq/l Hipotonica: Na menor 135 mEq/l Hipertonica: Na mayor 145 mEq/l Criterios de internacion: Deshidratacion severa o shock Alta tasa de diarrea: perdida fecales mayor a 10cc kgrs/hora Vomitos incoercibles mayor a 3 vomitos en una hora. Rechazo persistente a ingerir liquidos v/o Menores de 3 meses con diarrrea con sangre, desnutridos o con aspecto toxico. Formas severas de disenteria Desnutricion severa a cualquier edad

33. Tratamiento de gastroenterocolitis Criterios de internación: Convulsiones MSEC muy defecitario que impida seguimiento

34. Tratamiento de gastroenterocolitis Reposición hidroelectrolitica: -Gastroenteritis sin deshiratación: Evitar la deshidratación,administrar SRO de osmolaridad reducida(SRO 75)10mgrs/kg por cada deposición liquida o semiliquida.Evitar bebidas carbonatadas,liquidos de osmolaridad elevada,tisanas o infusines de hierbas, bebidas comerciales destinadas a la reposición luego del ejercicio. Gsatroenteritis con deshidratación leve o moderada: -Aplicar terapia de rehidratación oral con SRO de osmolaridad reducida (SRO 75) a temperatura ambiente Estimar deficit de peso corporal(5%-10%)=volumen a administrar 50 a 100 ml/kg. Tiempo de hidratación= 4 horas Volumen de cada toma=capacidad gastrica= 30ml/kg Frecuencia de las tomas:cada 20-30 minutos=tiempo estimado de vaciamiento gastrico.

35. Tratamiento de gastroenterocolitis Forma de administración: por biberon, o por cucharitas o vaso. Si presenta vomitos reiterados (3 en una hora) o rechaza SRO por v/o, administrar SRO por sonda nasogastrica, por gastroclisis (en bolo o en forma continua. Si finalizado el plazo de 4 horas persisten signos de deshidratación: prolongar fase de hidratación por 2 horas mas.Considerar aumentar volumen de SRO. Evaluar posibles causas de mantenimiento de la deshiratación: alta tasa de diarrea, vomitos, menor ingesta de SRO a la indicada.

36. Tratamiento de gastroenterocolitis Contraindicaciones de SRO: Deshidratación severa o shock manifiesto e inminente(perdida mayor del 10-15%) Vomitos incoercibles Alta tasa de diarrea Depresión neuropsiquica que impida al niño beber Convulsion reciente Ileo paralitico Sospecha de sepsis u otra patología grave.

37. Tratamiento de gastroenterocolitis Gastroenteritis con deshidratacion moderada y fracaso o contraindicaciones de TRO: Rehidratacion por vía intravenosa con solución polielectrolitica 90(solucion 90) Estimar deficit de peso corporal 10% = volumen a administrar 100ml/kg Tiempo de hidratación 4 hrs. Si al finalizar las 4 horas de hidratación continua con deshidratacion y existen contraindicaciones de tro administrar 50ml/kg de solucion 90 en 2 hrs. Si luego de esto aumenta la deshidratación por alta tasa de diarrea, aumentar ritmo de infusión a 50/ml/kg/hora.

38. Tratamiento de gastroenterocolitis Gastroenteritis con deshidratación severa = shock Medidas generales en paciente con shock: Posicion: decubito dorsal Mantener vía aerea permeable Oxigenoterapia Monitorización: sat de o2, fc, pa no invasiva, temperatura Acceso vascular(venoso o intraoseo) Sng para degravitar estomago Mantener termoneutralidad Fase inicial o de expansión: Volumen a administrar: 50 ml/kg Tiempo de reposicion: 1 hora (maximo) Tipo de solución: suero fisiologico De persistir elementos de shock adicionar 25cc/kg durante 30 min

39. Tratamiento de gastroenterocolitis Segunda fase de reposicion, una vez superado el shock. Volumen a administrar: 100ml/kg Tiempo de reposicion: 4 horas Ritmo de infusion: 25ml/kg/hora Tipo de solución: solucion 90 Controles post-rehidratación: Clinicos: peso, estado de hidratación, conciencia, diuresis, fc, fr, pa, temperatura, sat o2

40. Criterios de alta Paciente bien hidratado Sin requerimientos de aportes enterales ni intravenosos Buena tolerancia de la via oral con ingreso de liquidos igual o mayor a las perdidas Manejo adecuado por parte de los cuidadores Control post alta asegurado

41. GRACIAS