İNFANTİL ASTIM

1. İNFANTİL ASTIM HAZIRLAYAN : DR. ZELİHA UÇAR MODERATÖR : DOÇ. DR. GÜLBİN B. KARAKOÇ Sağlık Slaytları İndir http://hastaneciyiz.blogspot.com

2. SUNUM PLANI • Tanım • İnfantil astım tanımındaki güçlükler • Wheezing fenotipleri ve astım • Astım gelişiminde risk faktörleri • Tanı için neler yapalım? • Tedavi • Olgu sunumu • Özet

3. ASTIM • Havayollarının “KRONİK INFLAMATUAR” bir hastalığıdır. • “DUYARLI” kişilerde oluşur. • Ataklar halinde gelen ÖKSÜRÜK HIRILTI NEFES DARLIĞI GÖĞÜSTE SIKIŞMA

4. ASTIM • “DEĞİŞKEN ve REVERSİBLİTE” gösteren tekrarlayan havayolu OBSTRUKSİYONU • Kronik inflamasyon “BRONŞİAL HİPERREAKTİVİTEYE” neden olmaktadır. • Çocukluk çağı astımı heterojen inflamatuar bir hastalıktır.

5. İNFANTİL DÖNEMDE GÜÇLÜKLER • Çocukluğun erken dönemlerinde astım tanısı konulması güçtür ve büyük ölçüde klinik yoruma ve semptomlarla fizik muayene bulgularının değerlendirilmesine dayandırılmalıdır. • Çocuklardaki hışıltılı solunum için “astım” teriminin kullanılmasının önemli sonuçları olduğundan, bu hastalık persistan ve tekrarlayan hışıltılı solunuma neden olan diğer hastalıklardan ayırt edilmelidir.

6. İNFANTİL DÖNEMDE GÜÇLÜKLER • Ataklarla seyreden hışıltılı solunum ve öksürük, astımı olmayan çocuklarda bile çok sıktır (özellikle 3 yaşından küçük çocuklarda). • Çocukluk çağında alt solunum yolu obstrüksüyonu ile ilişkili farklı durumların varlığı astım patogenezini anlamamızı zorlaştırmaktadır

7. Astımın majör klinik bulgusu “Wheezing” dir.

8. WHEEZİNG • Daralmış havayollarında hava akımının kısıtlanması ile ilişkili nonspesifik bir bulgudur. • Çocuklarda duyulan wheezing sesi büyük santral havayollarının obstrüksiyonu ile oluşur; küçük havayollarının obstrüksüyonu genellikle sessizdir. • Ancak bu obstrüksüyon santral havayollarına bası yaparak wheezinge neden olabilir.

9. WHEEZİNG İnfant ve çocuklarda rekurrent öksürük ve wheezing epizodları sıklıkla astım nedeniyledir. ANCAK HER WHEEZİNG VE ÖKSÜRÜĞÜN ASTIM NEDENLİ OLMADIĞI UNUTULMAMALIDIR.

10. Wheezing oluşumunda etkili faktörler • Toraksın yapısı • Bronşların yapısı • Fonksiyonu • Atopik bünye • Deri testi duyarlılıkları • Enfeksiyona yanıt • Eşlik eden hastalıklar (atopik dermatit vs)

11. Çevresel faktörler • Viral enfeksiyonlar • Diğer enfeksiyonlar • Ev içi hava kirliliği (sigara) • Ev dışı hava kirliliği • Allerjene maruz kalma • Beslenme • İklim

12. İNFANTLARDA WHEEZING NEDENLERİ 1-İnflamatuvar Durumlar5-Konjenital Malformasyonlar -Astım -Vasküler ring -Kistik fibrozis -Solunum yolu anomalileri -Bronkopulmoner displazi -Özefagial kist -Bronşektazi 2-Enfeksiyonlar 6-Trakeabronşial Kompresyon -Trakeit -Lenfadenopati -Bronşiolit -Yabancı cisim -Pnömoni -Mediastinal tümör -Bronkopnömoni -Tüberküloz 3-Aspirasyon Sendromları7-Ekstratorasik Hastalıklar 4-Gastroözefagial Reflü

13. HANGİ WHEEZİNG ASTIM ?TANI NEDEN ÖNEMLİ? • Prognozu iyileştirmek için tedavi mümkün olduğunca erken başlanmalıdır. • Çünkü okul çağındaki astımlı çocuklarda ve persistent wheezingi olan infantlarda bile inflamasyonun var olduğu bilinmektedir.

14. ERKEN TANI NEDEN ÖNEMLİ? • Havayolu remodelingi astmatik çocuklarda bildirilmiştir. • Daha ciddi olarak kontrol altında olmayan astımlı çocuklarda bazal membrandaki kalınlaşmanın yetişkinlerdeki ciddi astımlı olgulardaki kadar olduğu ve bunun astım süresinden bağımsız olduğu kanıtlanmıştır.

15. ASTIM • Erken müdahale ve tedavinin bu irreversible havayolu hasarını önleyebileceği öne sürülmüştür. • Bu nedenle wheezingli infantlarda hangisinin gelecekte bronşiyal astıma dönüşebileceğini tespit etmek önemlidir.

16. ASTIM Longitudinal çalışmalar çocukluk çağı astımının birkaç fenotipinin olduğunu ve klinik bulguların yaş, cinsiyet, genetik faktörler ve çevresel maruziyete bağlı olarak ortaya çıkan heterojen inflamatuar bir hastalık olduğunu göstermektedir.

17. TUCSON ÇALIŞMASI • 1980-84 arası doğan 1246 çocuk çalışmaya alınır.3-6-11 yaşında değerlendirmiş. • Aile anketi; doğum-1 yaş-6 yaş • İlk 3 yaşta alt solunum yolu enfeksiyonları değerlendirilmiştir. • Akciğer fonksiyon testleri: <6 ay ve 6 yaş • Total serum IgE: doğumda-3 ay-6 yaş • Allerji cilt testleri:6 yaş Martinez. F.D. N Engl J Med332 (1995), pp. 133–138.

18. TUCSON ÇALIŞMASI • Çocuklar dört gruba ayrılmış: • Hiç wheezing geçirmeyenler, • Geçici wheezing; ilk 3 yaşında en az bir kez alt solunum yolu enfeksiyonu ile birlikte wheezing duyulan ama 6 yaşında hiç olmayanlar, • Geç başlangıçlı wheezing: ilk 3 yaşta hiç wheezing yokken 3-6 yaşta olanlar • Persistan wheezing; 1 yaşından itibaren 6 yaşına kadar hala wheezingi olanlar.

19. WHEEZİNG INFANTS Geçicierkenwheezing Non-atopikwheezing IgE-ilişkiliwheezing/astım Wheezing Prevalansı 0 3 6 11 Yaş (Yıl) Martinez FD et al. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174.

20. GEÇİCİ ERKEN WHEEZİNG Martinez FD et al. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174.

21. GEÇİCİ ERKEN WHEEZİNG • Sadece hayatın ilk 3 yılında wheezing olur. • Bu grup düşük Akciger fonksiyonları ile doğmuştur. • 6 yaşına kadar akciğer fonksiyonlarındaki bozulma devam eder.11 yaşında az miktarda düzelir. • Fakat normal sağlıklı popülasyona göre Akciğer fonksiyonları daha düşük seyretmeye devam eder. • Allerjik duyarlanma yoktur. • Aile öyküsü yoktur. • Metakolin bronşiyal hiperaktiviteye neden olmaz.

22. Genç anne Gebelik sırasında sigara içimi Kardeş sayısı çocuk yuvasındaki çocuklarla temas Postnatal dönemde sigara dumanına maruziyet Erkek cinsiyet Prematürite RİSK FAKTÖRLERİ Geçici erken wheezingi olan hastaların daha az havayolu resistansı vardır.

23. NON-ATOPİK WHEEZİNG Martinez FD et al. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174.

24. NON-ATOPİK WHEEZİNG • 3 Yaşından sonra wheezing devam eder. • Normal akciğer fonksiyonları vardır. • Özellikle hayatın ilk yılındaki RSV gibi viral enfeksiyonlar sonrasında bronşiyal obstrüksüyon atakları gösterir.

25. NON-ATOPİK WHEEZİNG • Hayatın ilk 3 yılında RSV enfeksiyonu geçirenlerde atopiden bağımsız olarak 11 yaşına kadar kontrol grubuna kıyasla daha büyük oranda wheezing riski görülmüştür. • 11 yaşından sonra risk aynıdır. • RSV enfeksiyonu geçirmiş olanların pulmoner fonksiyonları azalmıştır ve bronkodillatörlere büyük yanıt verirler. Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ, et al.Lancet. 1999;354:541-5.

26. ATOPİK WHEEZİNG Martinez FD et al. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174.

27. ATOPİK WHEEZİNG • ATOPİ : Bir kişinin veya ailenin sık görülen çevresel allerjenlere düşük dozda maruziyetine yanıt olarak yüksek miktarda IgE oluşturma yatkınlığıdır. • ATOPİK HASTALIKLAR Allerjik astım Allerjik rinokonjuktivit Atopik egzama Besin allerjisi

28. ATOPİK WHEEZİNG • Normal akciğer fonksiyonları ile doğarlar. • İlk 6 yaşta akciğer fonksiyonları büyük ölçüde ve hızlıca kötüleşir; 18 yaşına kadar bu kötüleşme devam eder ve yetişkinlikte düzelmez. • Asıl akciğer fonksiyon azalması ilk 5 yaşta olur. • Erken duyarlanma daha ciddi obstrüksüyon riskini arttırır ve havayolu inflamasyonunun şiddetini arttırır.

29. ATOPİK WHEEZİNG • Atopik astımda erken duyarlanma pulmoner fonksiyondaki daha büyük miktarda azalma ile ilişkilidir. • IgE yüksek titresi ve lokal allerjenlerle duyarlanma rekurrent wheezing ile yakın ilişkilidir. • 8 yaş öncesinde erken duyarlanma bronşiyal hiperaktivite ve astım riskinin artışı ile ilişkilidir. • Genetik eğilim erken çocukluk yaş grubunda başlar.

30. Persistan Wheezing’te Tucson Klinik İndeksi Persistan wheezing’li olgularda astım riskini tanımlamada Tucson verilerine göre klinik indeksler geliştirilmiştir.

31. Major Kriterler 1-Ebeveynlerde doktor tanılı ASTIM 2-Doktor tanılı ATOPİK DERMATİT Minör Kriterler 1-Doktor tanılı ALLERJİK RİNİT 2- Nezle olmaksızın wheezing varlığı 3-%4’ün üzerinde eozinofili Persistan Wheezing’te Tucson Klinik İndeksi (Martinez Kriterleri)

32. Persistan Wheezing’te Tucson Klinik İndeksi Zayıf indeks • Erken başlangıçlı wheezing varlığı, • 1 ya da 2 major kriter varlığı, • 2 ya da 3minör kriter varlığı,

33. Persistan Wheezing’te Tucson Klinik İndeksi Güçlü indeks • Erken ve sık wheezing varlığı, • 1 ya da 2 major kriter varlığı, • 2 ya da 3 minör kriter varlığı,

34. Persistan Wheezing’te Tucson Klinik İndeksi • Bu indekslerin sonucunda ; • (+)zayıf indeksli çocukların %59’u • (+) güçlü indeksli çocukların %76’sı “aktif astım” tanısı almıştır. Costo-Rodriges JA et Allergy Resp. Critical Care Med 2000

35. ASTIM Fenotip = Genotip + çevreAstım = Aday genler + çevre İnutero çevre Viral enfeksiyonlar Diğer enfeksiyonlar Ev içi hava kirliliği (sigara) Ev dışı hava kirliliği Allerjene maruz kalma Beslenme İklim BHR Atopi Deri testi Atopik dermatit IgE İlaca yanıt

36. TANI • Öykü • Aile öyküsü • Fizik İnceleme • Laboratuvar İncelemeleri

37. ÖYKÜ • Eşlik eden semptom • Ateş, kilo kaybı, gece terlemesi, disfaji, kusma, tekrarlayan enfeksiyonlar ? • Besin veya bir cismi boğaza kaçırma öyküsü • Aşılar, ilaçlar • Sigara maruziyeti • Kreşe gitme öyküsü

38. ÖYKÜ • Solunumsal problemlere yol açacak risk faktörü ? • Prematürite • Entübasyon • Kronik hastalık • Hastaneye yatış öyküsü • Akut mu, kronik mi? • Ailede astım ve atopi

39. Tam kan sayımı Kan Eozinofil Göğüs X-Ray İmmunglobülinler Spesifik IgE Solunum fonksiyon testleri Deri testleri EKG ve EKO Baryumlu grafi Ter testi Floroskopi Bronkoskopi WHEEZİNGLİ OLGULARDA TANIDA KULLANILACAK TESTLER

40. KİME TADAVİ VERELİM? • Koruyucu tedavi • Son 1 yıl içinde 1 günden uzun süren ve uykuyu etkiliyen en az 3 wheezing episodu geçiren hastalar • Haftada 2’den fazla semptomatik tedavi gereksinimi • 6 haftadan daha kısa sürede 24 saatten fazla ve 4 saatten daha sık aralıklarla inhale, beta2 agonist kullanımı gerektiren infant ve çocuklar

41. KONTROL EDİCİ TEDAVİ İLE • Solunum fonksiyon kaybını, • Solunum yolu aşırı duyarlılığını, • Hospitalizasyon ve acile başvuru sıklığını, • Semptomsuz gün sayısını azaltır.

42. ASTIM İLAÇLARI • İnhale tedavi her yaştan çocukta astım tedavisinin temelini oluşturur. • Etkili bir tedavi için çocukların yaş grubuna göre farklı inhaler kullanmaları gerekir, • Çeşitli inhalerler arasında belirgin farklılıklar vardır. • Bir inhaler aygıtının diğeri ile değiştirildiği durumlarda bunun dikkate alınması gerekir.

43. Daha uygun, akciğerde birikimi daha fazla ve yan etkileriyle maliyeti daha düşük olduğundan, hazneli bir ölçülü doz inhaleri (ÖDİ) kullanılması nebülizasyon tedavisine tercih edilir.

44. ASTIM İLAÇLARI * İlaç aktarımı konusundaki etkinliğine, maliyet-etkinliğine, güvenliğine, kullanım kolaylığına ve uygunluğuna dayanmaktadır.

45. ASTIM İLAÇLARI • Hazneler normalde orofarenkse ulaşarak burada birikecek olan büyük partikülleri alıkoyarak ilacın oral ve gastrointestinal emilimini ve böylece sistemik etkisini azaltır. • Bu (beklometazon dipropiyonat, flunisolid, triamsinolon ve budesonid gibi) ilk geçiş metabolizması olan ilaçlar basınçlı ÖDİ aracılığı ile uygulandığında önemli olmaktadır.

46. Bir haznenin kullanılması aynı zamanda orofaringeal yan etkileri de azaltır. • Akut astım atağı sırasında ÖDİ her zaman bir hazne ile birlikte kullanılmalıdır. • Bunlar mevcut ya da uygun değilse ev yapımı (örn. 500 ml’lik plastik bir içecek şisesinden yapılabilir) bir hazne de kullanılabilir.

47. ASTIM İLAÇLARI • Nebülizatörler dozların doğru ayarlanmasını sağlayamaz, pahalıdır, kullanımı zaman alır, özen ve bakım gerektirir. • Bu cihazlar temel olarak diğer inhaler cihazları kullanamayan çocuklar için bir seçenektir. • Şiddetli akut astım alevlenmelerinde ise, hazneli ÖDİ’lerin de aynı derecede etkili olmasına karşın, sıklıkla nebülizatörler kullanılır.

48. Spacer (hazne) ÖDİ’nin kullanımını kolaylaştırmak için geliştirilmiştir. Çocuk ve erişkinler için geliştirilmiş değişik modelleri mevcuttur. Temel fonksiyonu, ÖDİ kullanımı sırasında gerekli olan “nefes - el koordinasyonu” problemini yenmektir. Bu nedenle özellikle çocuk ve yaşlı  hastalarda faydalı bir araçtır. ÖLÇÜLÜ DOZ İNHALER

49. 1. ÖDİ ’i spacerin arkasındaki deliğe yerleştirin. 2. Alınacak ilaç dozu spacer'ın içinesıkın. 3. Derin bir nefes alın ve nefesinizi yaklaşık 10 saniye kadar tutun. 4. Nefesinizi spacer içine verin. 5. Yeni doz ilaç sıkmadan spacer içinden tekrar nefes alın. ÖDİ spacer içine her seferinde sadece 1 kez sıkılmalıdır. Spacerın ağız kısmındaki valflerin düzgün olarak çalışması için temiz olması gereklidir. Bu nedenle düzenli olarak su ile yıkayınız. Sık yıkama spacer çeperine yapışan ilaç miktarını artıracağından, her kullanımdan sonra yıkanması önerilmemektedir. Spaceri yıkadıktan sonra bezle kurulamayınız, sadece kurumaya bırakınız ÖLÇÜLÜ DOZ İNHALER