Du bon usage du médicament en RHUMATOLOGIE

1. Du bon usage du médicament en RHUMATOLOGIE

2. Iatrogénie médicamenteuse • > 65 ans: • 5 à 20% des hospitalisations • 130000 hospitalisations par an • 1 malade sur 3 a eu au moins un effet indésirable dans l’année • Evitable dans 30 à 60% des cas

3. Médicaments et maladies rhumatologiques: précautions chez la P.A • L’intrication fréquente de plusieurs pathologies, le plus souvent chroniques, conduit souvent à une polymédication, ainsi le risque d’interactions médicamenteuses est augmenté. • L’optimisation des connaissances des praticiens dans le domaine des modifications pharmacocinétiques chez les patients âgés devient un enjeu de santé publique.

4. Modifications pharmacocinétiques chez le sujet âgé (1) • La phase d’Absorption est peu modifiée, la grande majorité des médicaments étant absorbés passivement par le tube digestif. • La Distribution des médicaments est modifiée par des rapports de masse corporelle avec l’âge: • La masse corporelle grasse est augmentée de 25 à 40% • La masse corporelle maigre diminue de 17 à 12% • Le volume de distribution des médicaments lipo ou hydrosolubles s’en trouve modifié. • De nombreux médicaments acides (AINS par exemple) sont liés à l’albumine. Une baisse de l’albumine plasmatique lors de la dénutrition, provoque une augmentation de la fraction libre, avec augmentation de l’effet pharmacologique: thérapeutique ou toxique.

5. Modifications pharmacocinétiques chez le sujet âgé (2) • La phase de Métabolisme est principalement hépatique: • Diminution de la masse et du flux hépatique (modifiant le premier passage important par exemple pour la morphine et le Voltarène) • L’induction ou l’inhibition par le cytochrome P 450 par certains médicaments peut aboutir à des variations significatives des taux sériques, pouvant conduire à une toxicité

6. Modifications pharmacocinétiques chez le sujet âgé (3) • L’élimination rénale des médicaments et de ses métabolites est une préoccupation majeure chez la P.A: • La fonction rénale décline de 10% par tranche de 10 ans dès l’âge de 30 ans. • Chez un sujet de 70ans, une créatininémie dans la norme traduit souvent une fonction rénale diminuée d’environ 40%, la masse musculaire étant souvent moins importante. • Les médicaments à élimination principalement rénale peuvent alors rapidement s’accumuler. Une adaptation posologique s’impose

7. Traitement de l’arthrose du sujet âgé • Malgré leurs E.S les AINS sont souvent prescrits en 1ère intention. Pourtant les douleurs arthrosiques sont aussi bien contrôlées par le PARACETAMOL (à une dose entre 2 et 4 g/24H), qu’avec les AINS Chez 30 à 60% des patients arthrosiques selon les études. • Suivant une étude belge: • Pour 1000 patients traités par PARACETAMOL pour gonarthrose pendant 1an, 730 seront soulagés, 1 développera un accident hépatique grave voire fatal s’il boit en plus 4 à 5 verres d’alcool de façon concomitante.

8. Traitement de l’arthrose du sujet âgé (2) • Pour 1000 patients traités 1 an par AINS pour gonarthrose, 890 seront soulagés, mais 15 auront une hémorragie gastro-intestinale suivie d’hospitalisation, et/ou entrainera la mort. (Les coxibs, CELEBREX, sont moins toxiques de 50% sur l’estomac, mais attention aux ES cardiologiques) • D’où l’intérêt en 1ère intention de prescrire du PARACETAMOL dans l’arthrose • En seconde intention pourra être prescrit un AINS

9. Traitement de l’arthrose du sujet âgé (3) • Autres E.S des AINS: • 20 à 30% des sujets présenteront une entéropathie (moindres sous CELEBREX) • Au niveau du grêle: entérocolopathies avec diarrhées, perforations, ulcères, sténoses • Au niveau colique : colites, appendicites, saignements et perforations de diverticules. • Au niveau cardio-vasculaire: • Risque multiplié par 10 d’augmentation de la pression artérielle ou décompensation d’une insuffisance cardiaque congestive (sur cardiopathie préalable)

10. Traitement de l’arthrose du sujet âgé (4) • Complications rénales • Les AINS ont un effet antiprostaglandines (diminuant la filtration glomérulaire) et sont cause d’insuffisance rénale aiguë sur de terrains prédisposés, la prise d’IEC ou d’inhibiteurs de l’angiotensine II constituant un facteur de risque. • Ils entrainent alors une rétention hydrosodée avec HTA. • Traitements symptomatiques d’effet retardé • But: diminuer et au mieux retarder l’usage des AINS et/ou des antalgiques (sans preuve d’effet de protection ou réparation du cartilage à ce jour )

11. Traitement de l’arthrose du sujet âgé (5) • Bonne tolérance pour la plupart et absence d’interaction médicamenteuse: CHONDROSULF, ART 50… • Troubles digestifs rarement à l’origine de l’arrêt de l’ART 50 en particulier • Le mode d’utilisation n’est pas encore codifié: à prendre au long cours ou par cures, durée idéale des cures?

12. Traitement de la chondrocalcinose • Le traitement de la crise aiguë , largement prôné dans la littérature est les AINS. Cependant outre le délai d’action assez long, il y a les E.S non négligeables . • Autre alternative: la Colchicine à 1 mg/J. • Principales C.I: • Insuffisance rénale sévère: Clairance créatinine <30 ml/mn • Insuffisance hépatique sévère • Glaucome par fermeture de l’angle • Rétention urinaire par troubles urétroprostatiques.

13. Traitement de la chondrocalcinose (2) • Dernière alternative de la crise aiguë, surtout lors de l’atteinte du genou et/ou du poignet, facilitant par leur impotence fonctionnelle et le retard de réponse au traitement, associés aux comorbidités , la grabatisation, est l’infiltration intra-articulaire de corticoïdes, comme le préconisait en 2003 l’équipe de gériatrie du CHU de Clermont Ferrand, après avoir éliminé une arthrite septique. • Geste de réalisation simple, de rapidité d’action en 24 à 48 H et ayant de très rares Effets secondaires.

14. Traitement de l’ostéoporose • Sujet de santé publique, menaçant l’autonomie des P.A, mais aussi leur vie. • T score entre -1 et -2,5 : ostéopénie. Sous -2,5 : ostéoporose densitométrique. • La pertinence de son évaluation décroit avec l’âge, car après 80 ans plus de la moitié de la population est ostéoporotique. • Calcium et Vitamine D • Plus l’âge est avancé plus il existe une carence d’apports calciques et en vitamine D

15. Traitement de l’ostéoporose (2) • Un apport quotidien de 1,2g de calcium et de 800 unités de vitamine D3 permet de réduire de façon significative l’incidence des fractures du col fémoral chez les sujets âgées (84+/- 6ans). (Efficacité non prouvée en post ménopause immédiate, entre 50 et 70 ans) • Calcitonine • Elle n’a jamais fait la preuve de son efficacité sur l’incidence des fractures. • Elle se limite à son effet antalgique dans les tassements vertébraux récents.

16. Traitement de l’ostéoporose (3) • Les Biphosphonates • ETIDRONATE ou Didronel* réduit l’incidence des fractures vertébrales • ALENDRONATE ou Fosamax* réduit l’incidence des fractures vertébrales et des os longs • RISEDRONATE ou Actonel* a les mêmes indications que le Fosamax*. • Ces deux derniers ont l’AMM chez la femme ménopausée et chez l’homme. • Les contre indications principales sont l’hypocalcémie et l’insuffisance rénale sévère <30 ml/mn

17. Traitement de l’ostéoporose (4) • SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator) • Ils ont des propriétés agonistes et antagonistes des estrogènes selon les tissus cibles • Le RALOXIFENE ou Evista*, réduit le risque de fractures vertébrales chez les femmes ménopausées ostéoporotiques de moins de 80 ans avec ou sans fracture vertébrale initiale • Contre indications: • Cancer du sein • Accident thrombo-embolique

18. Traitement de l’ostéoporose (5) • RANELATE DE STRONTIUM ou Protelos* • Se fixe sur le cristal osseux et a une double action • Inhibition de la résorption • Stimulation de la formation ostéoblastique • Actif sur les fractures vertébrales et moins efficace sur les fractures périphériques • Contre indication : Insuffisance rénale sévère < 35ml/mn • Pas d’E.S majeurs, hormis quelques troubles digestifs bénins.

19. Traitement de l’ostéoporose (6) • TERIPARATIDE ou PTH 1-34 ou Forsteo* • Stimule la formation osseuse. Son administration séquentielle stimule plus les ostéoblastes que les ostéoclastes (à l’inverse de la PTH en continu) et a donc une action favorable sur la densité osseuse et la prévention des fractures. • Inconvénient: son mode d’administration en S.C. et un cout 10 fois plus élevé que les traitements classiques • Indiqué dans les ostéoporoses sévères avec plus de 2 tassements vertébraux et doit être administré pendant 18 mois

20. Traitement de l’ostéoporose (7) • Contre indications: • ATCD de radiothérapie • Maladie de Paget • Hypercalcémie ou hyperparathyroïdie • Insuffisance rénale sévère • Vers la soixantaine sur ostéoporose post ménoposique fracturaire ou densitométrique, choisir le RALOXIFENE; car ses effets préventifs sur le cancer du sein ont été confirmés • Après 70 ans préférer les Biphosphonates • Ostéoporose multifracturaire choisir Forstéo*

21. Traitement de l’ostéoporose (8) • Chez la P.A de 80 ans et plus: calcium et vitamine D associés à un protecteur de hanche doivent être donnés systématiquement. L’Actonel* dans l’étude Hip a montré une supériorité au calcium en prévention des fractures du col, chez les sujets ayant des tassements vertébraux.

22. Traitement de la P.R • Corticothérapie en traitement de fond: • Faible dose en général de 5 à 7,5mg/j parfois jusqu’à 15mg • La PREDNISONE est rapidement absorbée au niveau du jéjunum. • En cas d’insuffisance hépatique il semble préférable d’utiliser la PREDNISOLONE (Solupred*) • Liaison à la transcortine à 90% et à l’albumine à 10% • En cas de dénutrition, augmentation de la forme libre et l’activité et la toxicité augmentent

23. Traitement de la P.R (2) • L’élimination est rénale • Vigilance en cas de polymédication: • Diminution d’efficacité en association avec: Rifampycine, barbituriques, antihistaminiques… • Association avec Erythromycine: risque de torsade de pointe • Association aux AVK majore le risque d’hémorragie digestive et rend la peau plus fragile • Effets Secondaires: (doses dépendants moindres à ces posologies) • Risque de déséquilibre d’un diabète

24. Traitement de la P.R (3) • Complications cutanées fréquentes chez la P.A: • Purpura, vergétures, ecchymoses, retard de cicatrisation des plaies • Complications oculaires plus fréquentes chez la P.A: • Cataracte sous capsulaire postérieure bilatérale, glaucome aigu ou chronique en début de traitement (réversible à l’arrêt du traitement) • Complications infectieuses (chez la P.A: baisse de la réponse leucocytaire, baisse de l’immunité) • Parfois infections sévères (pneumocystose, zona…) • Les infections urinaires ont une incidence accrue • Réactivation d’une tuberculose ancienne, d’où la nécessité d’une surveillance accrue chez les sujets à risque.

25. Traitement de la P.R (4) • Une insuffisance surrénale doit être redoutée, surtout si infection grave ou une intervention chirurgicale • Chez la P.A, risque accru d’ostéoporose avec fractures vertébrales ou du col fémoral. • Contre- indications: • Infection non contrôlée, psoriasis, ulcère digestif en poussée. • Contre indications relatives: • HTA, diabète, glaucome chronique, états psychotiques, nécessitant une surveillance accrue.

26. Traitement de la P.R (5) • METHOTREXATE • Il est rapidement absorbé au niveau du jéjunum proximal • L’absorption est ralentie par la prise alimentaire et diminuée par les folates et les antiseptiques digestifs • La fixation à l’albumine est forte (50%) • Risque de majoration de la toxicité du METHOTREXATE: • Avec: les AINS, les salicylés, les coumariniques, le bactrim, la PENI, les aminosides, les sulfamides, les barbituriques…

27. Traitement de la P.R (6) • Diminution de son efficacité avec: • Acide Folique, Allopurinol… • Effets secondaires: • Les plus fréquents sont d’ordre digestif: nausées, diarrhées, douleurs abdominales doses dépendantes • Améliorés par une prise fractionnée et adjonctiond’acide folique • Toxicité hépatique plus fréquente avec l’âge: stéatose ou fibrose modérée, se traduisant par une augmentation des transaminases • Risque hématologique rare mais présent: leucopénie, thrombopénie, anémie, pancytopénie • Risque augmenté si carence en folates, insuffisance rénale.

28. Traitement de la P.R (7) • Contre indications: • Insuffisance rénale, hépatopathies, maladie alcoolique, diabète, infections évolutives, thrombopénies, leucopénies. • Les P.A >80 ans, car les chiffres de la clairance de la créatinine descendent généralement sous le seuil de 50ml/mn. • Nécessité de surveillance biologique: • Bimensuelle: 3mois, puis mensuelle • NFS, transaminases, clairance créatinine, albuminémie • Une hypoalbuminémie < 30 g/l, serait prédictive d’une hépatopathie grave • Une clairance de créatinine <50ml/mn impose l ’arrêt du METHOTREXATE.