Pharmacologie

1. Pharmacologie Science des drogues Etude des m�dicaments

2. D�finition du m�dicament Article L115 du Code la Sant� Publique On entend par m�dicament toute substance ou composition pr�sent�e comme poss�dant des propri�t�s curatives ou pr�ventives � l��gard des maladies humaines ou animales , ainsi que tout produit pouvant �tre administr� � l�homme ou � l�animal en vue d��tablir un diagnostic m�dical ou de restaurer, corriger ou modifier les fonctions organiques.

3. Fonction du m�dicament Fonction th�rapeutique Fonction pr�ventive: individuelle ou collective Fonction curative: �tiologique, substitutive, symptomatique Fonction diagnostique

4. Origine des m�dicaments Origine v�g�tale ( morphine, mucilage�) Origine animale Les hormones, les enzymes, les insulines Les excipients pharmaceutiques Origine synth�tique: synth�se ou h�misynth�se Origine biog�n�tique M�thode de g�nie g�n�tique

5. D�nomination des M�dicaments Un nom chimique Une DCI ou d�nomination commune internationale Un nom de marque ou de sp�cialit�

6. Prescription et d�livrance R�daction de l�ordonnance par un m�decin Individuelle: nom et pr�nom du patient Age et poids pour les enfants Dur�e du traitement D�livrance de l�ordonnance par un pharmacien ou un pr�parateur ( sauf certains m�dicaments) Prescriptions limit�es pour certains m�dicaments

7. D�nomination R�glementation M�dicaments liste I M�dicaments liste II M�dicaments stup�fiants R�gle des 7, 14, 28 jours M�dicaments � prescription particuli�re

8. Dictionnaire VIDAL R�sum� des caract�ristiques d�un produit ou RCP Donn�es cliniques Propri�t�s pharmacologiques Donn�es pharmaceutiques Posologies Mode d�emploi Contre -indications

10. El�ments de pharmacocin�tique Devenir du MD dans l�organisme � partir de son administration Voie d�administration la plus adapt�e Posologie efficace et non toxique Marge th�rapeutique de certains MD Rythme d�administration Surveillances biologique et clinique Recherche de formes gal�niques nouvelles

11. El�m�nts de pharmacocin�tiques Etapes physiologiques Absorption Distribution M�tabolisation Elimination

12. Pharmacocin�tiqueAbsorption Transfert du principe actif de son lieu d�administration dans le sang Voies d�administration VO,IV,nasal,perlingual,pulmonaire�..

13. Pharmacocin�tiqueDistribution Distribution du sang aux diff�rents tissus Principe actif dans le sang sous 2 formes Forme libre = forme active Forme li�e aux prot�ines plasmatiques pouvant entrainer des interactions m�dicamenteuses par ph�nom�nes de comp�tition Cas des AVK���.

14. Pharmacocin�tiqueM�tabolisation But Rendre les PA liposolubles suffisamment hydrosolubles pour permettre leur �limination par les urines ou la bile Transformation du PA en m�tabolites grace au foie sous l�effet d�enzymes sp�cifiques

15. Pharmacocin�tiqueM�tabolisationinteractions m�dicamenteuses Les syst�mes enzymatiques 50 CYT P450 dans foie et intestin L�induction enzymatique L�inhibition enzymatique

17. Syst�mes enzymatiques Inducteurs Ph�nobarbital Carbamaz�pine Rifampicine Cortico�des Barbecue Gris�ofulvine Alcool faible dose Inhibiteurs Macrolides Dextropropoxyph�ne Conazol�s Cim�tidine Fluox�tine,fluvoxamin Nelfinavir Jus de pamplemousse Alcool forte dose

18. Pharmacocin�tiqueElimination Directement par le rein principal organe d�excr�tion Soit le plus souvent apr�s m�tabolisation particuli�rement par le foie ( bile ) Elimination dans lait maternel Poumons, glandes salivaires,glandes sudoripares

19. Pharmacocin�tiqueElimination Param�tres d��limination Demi-vie : temps n�cessaire pour que la quantit� de principe actif pr�sent dans l�organisme ait diminu� de moiti� Notion de clairance S�applique � un organe(rein, foie�) Volume de sang que cet organe peut �purer d�une substance donn�e par unit� de temps

20. Voies d�administration des m�dicaments Voies d�administration imm�diates ou parent�rales Effet th�rapeutique tr�s rapide Intol�rance du md par VO Inactivation du md par les acides de l�estomac Pas de passage h�patique IV,IM,SC,ID��

21. Voies d�administration des m�dicaments Voies d�administration m�diates Digestives Perlinguale, orale,rectale Pulmonaire a�rosols Cutan�e Muqueuses Nasale,oculaire,vaginale,ut�rine

23. Les Antibiotiques

24. AntibiotiquesNotions de bact�riologie Classification des germes Les virus Les bact�ries: une seule cellule sans noyau Cocci(staphylocoques,gonocoque) Bacilles(bacille dipht�rique,ent�robact�ries) Spiroch�tes Chlamydia et rickettsie Les champignons microorganismes agents de mycoses La d�couverte des ATB a constitu� une v�ritable r�volution dans le domaine des maladies infectieuses. L�antibioth�rapie a sauv� un tr�s grand nombre de vies et on a cru que les maladies infectieuses seraient un jour toutes jugul�es: � tort Mais l�apparition et l�extension rapide du ph�nom�ne de r�sistance aux ATB a assombri ce tableau: Les ATB perdent de leur efficacit� et les maladies que l�on croyaient maitris�es r�apparaissent. Les BACTERIES appartiennent au vaste ensemble des microbes qui comprennent: virus, champignons et parasites. Elles sont constitu�es d�une seule cellule d�pourvue de noyau,contiennent un seul chromosome qui se pr�sente sous forme d�un long filament d�ADN. Les bact�ries pathog�nes sont � l�origine de multiples maladies infectieuses et en 1995 responsables de 17millions de d�c�s dans le monde. Les ATB sont des substances naturelles produites par des bact�ries du sol et certains champignons qui � faible concentration agissent sur d�autres bact�ries sans �tre toxique pour l�homme. Pour se prot�ger de l�action des ATB, les bact�ries ont du d�velopper des m�canismes de r�sistance. Premiers agents antibact�riens= sulfamides en 1937 Premier ATB d�couvert en 1928 par Fleming et introduit en th�rapeutique en 1941: la PENICILLINE G produite par un champignon qui avait contamin� une culture de laboratoire. 1er ANTITUBERCULEUX efficace= LA STEPTOMYCINE en 1943 puis de nouvelles familles d�ATB sont apparues. VIRUS: petites particules invisibles au MO 1 seul type d�acide nucl�ique ne se x qu�� l�int�rieur des cellules vivantesLa d�couverte des ATB a constitu� une v�ritable r�volution dans le domaine des maladies infectieuses. L�antibioth�rapie a sauv� un tr�s grand nombre de vies et on a cru que les maladies infectieuses seraient un jour toutes jugul�es: � tort Mais l�apparition et l�extension rapide du ph�nom�ne de r�sistance aux ATB a assombri ce tableau: Les ATB perdent de leur efficacit� et les maladies que l�on croyaient maitris�es r�apparaissent. Les BACTERIES appartiennent au vaste ensemble des microbes qui comprennent: virus, champignons et parasites. Elles sont constitu�es d�une seule cellule d�pourvue de noyau,contiennent un seul chromosome qui se pr�sente sous forme d�un long filament d�ADN. Les bact�ries pathog�nes sont � l�origine de multiples maladies infectieuses et en 1995 responsables de 17millions de d�c�s dans le monde. Les ATB sont des substances naturelles produites par des bact�ries du sol et certains champignons qui � faible concentration agissent sur d�autres bact�ries sans �tre toxique pour l�homme. Pour se prot�ger de l�action des ATB, les bact�ries ont du d�velopper des m�canismes de r�sistance. Premiers agents antibact�riens= sulfamides en 1937 Premier ATB d�couvert en 1928 par Fleming et introduit en th�rapeutique en 1941: la PENICILLINE G produite par un champignon qui avait contamin� une culture de laboratoire. 1er ANTITUBERCULEUX efficace= LA STEPTOMYCINE en 1943 puis de nouvelles familles d�ATB sont apparues. VIRUS: petites particules invisibles au MO 1 seul type d�acide nucl�ique ne se x qu�� l�int�rieur des cellules vivantes

25. Notions de bact�riologie D�fenses naturelles La phagocytose Intervention des globules blancs La fabrication d�anticorps Par des cellules sp�cialis�es: les lymphocytes PHAGOCYTOSE: LES GB DU SANG PEUVENT DETRIURE LES GERMES PATHOLOGIQUES PHAGOCYTOSE: LES GB DU SANG PEUVENT DETRIURE LES GERMES PATHOLOGIQUES

26. Notions de bact�riologieD�finitions Germes saprophytes et pathog�nes Infections communautaires et nosocomiales TOUT INDIVIDU HEBERGE DE NOMBREUX GERMES SUR LA PEAU , LES MUQUEUSES ET L�INTESTIN. Ces germes qui vivent en bonne entente avec l�organisme sont dis SAPROPHYTES Certains sont toujours pathog�nes Un germe saprophyte peut devenir pathog�ne � l�occasion d�un d�s�quilibre de la flore normale ( traitements antibact�riens ou en cas de d�ficit immunitaire par exemple)TOUT INDIVIDU HEBERGE DE NOMBREUX GERMES SUR LA PEAU , LES MUQUEUSES ET L�INTESTIN. Ces germes qui vivent en bonne entente avec l�organisme sont dis SAPROPHYTES Certains sont toujours pathog�nes Un germe saprophyte peut devenir pathog�ne � l�occasion d�un d�s�quilibre de la flore normale ( traitements antibact�riens ou en cas de d�ficit immunitaire par exemple)

27. Antibiotiques Historique 1928 observation de Flemming:la Penicilline G produite par un champignon ayant contamin� une culture de laboratoire 1941 La p�nicilline fait son apparition en th�rapeutique 1943 la streptomycine premier antituberculeux

28. AntibiotiquesCaract�ristiques Origine naturelle, produites par des bact�ries du sol et certains champignons Origine semi-synth�tique Origine synth�tique

29. Antibiotiquescarat�ristiques Un Atb agit � un niveau pr�cis Sur certaines structures Sur des r�actions m�taboliques Cible sp�cifique: la bact�rie Toxicit� s�lective

30. Antibiotiquesm�canisme d�action Inhibition de la synth�se de la paroi bact�rienne (penicillines) Alt�ration de la membrane cytoplasmique Inhibition de la synth�se des prot�ines (streptomycine) ( tetracyclines) Inhibition de la synth�ses des acides nucl�iques ( quinolones)

31. Antibiotiques5 cat�gories 1- inhibiteurs de la synth�se de la paroi bact�rienne les b�ta- lactamines P�nicillines et c�phalosporines Fosfomycine Glycopeptides bacitracine

32. Antibiotiques 2- Antibiotiques actifs sur les enveloppes membranaires Polymixines Gramicidines et tyrocydine

33. Antibiotiques 3- Antibiotiques inhibiteurs des synth�ses prot�iques (ribosomes) Aminosides Macrolides, lincosamides,streptogramines T�tracyclines Chloramph�nicol Acide fusidique

34. Antibiotiques 4- Antibiotiques inhibiteurs des acides nucl�iques Rifamycines quinolones novobiocine 5-nitroimidazoles nitrofuranes

35. Antibiotiques 5- Antibiotiques inhibiteurs de la synth�se des folates (m�tabolisme �nerg�tique de la bact�rie) Sulfamides Trim�thoprime associations sulfamides-trim�thoprime

36. Antibiotiquesmesure de l�action d�unantibiotique en fonction de son spectre d�activit� Spectre large Spectre limit� Spectre �troit L��tendue de l�activit� antibact�rienne d�un ATB d�finit son spectre. Plus un ATB d�truit de types de bact�ries diff�rentes, plus son spectre est large.L��tendue de l�activit� antibact�rienne d�un ATB d�finit son spectre. Plus un ATB d�truit de types de bact�ries diff�rentes, plus son spectre est large.

37. AntibiotiquesD�finitions Concentration minimale inhibitrice ou CMI plus petite concentration d�ATB qui inhibe toute culture visible apr�s 18 heures de culture � 37�C

38. ANTIBIOTIQUESD�finitions Antibiotique bact�riostatique inhibe ou ralentit la croissance bact�rienne. Son �limination est assur�e par des processus de d�fense de l�organisme Antibiotique bact�ricide d�truit totalement les germes

39. AntibiotiquesD�finitions Effet antagoniste Atb bact�riostatique + Atb bact�ricide Addition d�effets Recherch�e: synergie avec 2 Atb Non recherch�e: augmentation des effets ind�sirables

40. AntibiotiquesR�sistance D�finition Croissance en pr�sence d�une concentration d�Atb sup�rieure � la concentration qui inhibe normalement les souches sensibles de l�esp�ce

41. AntibiotiquesR�sistance FATALE illusion! V�ritable MENACE! R�sistantes du jour au lendemain! Multir�sistances! Nombre croissant d��checs th�rapeutiques Grands pouvoirs d�adaptation des bact�ries Situation pouvant devenir critique!

42. Antibiotiquesr�sistance En 20 ans la consommation d�Atb a doubl� Prescription � grande �chelle et inapropri�e Traitements trop courts, trop longs,et mauvais dosages Recours intensifs � des Atb dans l��levage animal industriel

43. Antibiotiquesr�sistance M�canismes mise en jeu par la bact�rie Bloquer l�Atb et l�emp�cher de p�n�trer dans sa structure (perm�abilit�) Excr�ter l�Atb qui a r�ussi � p�n�trer mais sans pouvoir agir Modifier la cible que cherchait � atteindre l�Atb Inactivation de l�Atb par une enzyme

44. Antibiotiquesr�sistance Comment une bact�rie devient-elle r�sistante? Sur le plan g�n�tique Par mutation sur le chromosome bact�rien (la r�sistance est transmise � la descendance) Acquisition par la bact�rie d�une information g�n�tique provenant d�une autre bact�rie d�j� r�sistante ( r�sistance transmise d�une bact�rie � une autre)

45. AntibiotiquesSensibilit� et r�sistance Classification des bact�ries en fonction des r�sultats de l�antibiogramme en Esp�ces sensibles Esp�ces r�sistantes Esp�ces mod�r�ment sensibles Inconstamment sensibles voire effet impr�visible ANTIBIOGRAMME: TECHNIQUE DE LABO POUR DETERMINER LA SENSIBILITE D�UNE BACTERIE. M�thode: diffusion en g�lose: un disque en buvard impr�gn� d�ATB est d�pos� dans une boite de g�lose o� pousse une culture de germes � �tudier. L�ATB se diffuse dans la g�lose et s�il est actif sur le germe inhibe la croissance de celui-ci en suivant un cercle concentrique plus ou moins grand selon la sensibilit� du germe � l�antibiotique en question. .Cet examen se fait avec plusieurs disques contenant des ATB diff�rentsANTIBIOGRAMME: TECHNIQUE DE LABO POUR DETERMINER LA SENSIBILITE D�UNE BACTERIE. M�thode: diffusion en g�lose: un disque en buvard impr�gn� d�ATB est d�pos� dans une boite de g�lose o� pousse une culture de germes � �tudier. L�ATB se diffuse dans la g�lose et s�il est actif sur le germe inhibe la croissance de celui-ci en suivant un cercle concentrique plus ou moins grand selon la sensibilit� du germe � l�antibiotique en question. .Cet examen se fait avec plusieurs disques contenant des ATB diff�rents

46. Antibiotiquescrit�res de choix Nature du germe Sensibilit� de la bact�rie d�termin�e par antibiogramme Localisation de l�infection Mode d�administration Posologie et dur�e du traitement Contre-indications du m�dicament

47. Antibiotiquescrit�res de choix Effets ind�sirables Ecologie microbienne (spectre) Co�t du traitement

48. AntibiotiquesCrit�res de choix Contre-indications Allergie IR pour les Atb �limin�s par voie urinaire IH pour les Atb �limin�s par le foie Grossesse et allaitement Nourrissons IAM

49. AntibiotiquesCrit�res de choix Effets ind�sirables R�actions allergiques D�mangeaisons, �ruptions cutan�es, oed�mes, voire un �tat de choc rare Troubles digestifs Par destruction de la flore intestinale d�o� l��mergence de mycoses

50. Antibiotiquesconclusion M�dicaments destin�s aux infections bact�riennes, inefficaces sur les virus Grand choix mais des �checs parfois dus � la r�sistance de certaines bact�ries CLINS = comit�s de lutte contre les infections nosocomiales surveillent son �volution en milieu hospitalier

51. M�dicaments de la coagulation

52. M�dicaments de le Coagulation Rappels Physiologiques de l�H�mostase

53. M�dicaments de la coagulation Num�ration formule sanguine � NFS Globules rouges Globules blancs Plaquettes (t�moin de la coagulation) Derni�re �tape de la coagulation Fibrinog�ne ? fibrine (caillot) ? lyse du caillot thrombine plasmine GR = 3.8 5.8 GB = 4 � 10 000 PLAQUETTES = 150 000 � 450 000 Fibrinog�ne = prot�ine soluble Fibrine = prot�ine insoluble GR = 3.8 5.8 GB = 4 � 10 000 PLAQUETTES = 150 000 � 450 000 Fibrinog�ne = prot�ine soluble Fibrine = prot�ine insoluble

54. M�dicaments de la CoagulationD�finitions Thrombose: formation d�un caillot Embolie: migration d�un caillot � point de d�part art�riel ou veineux Art�riel: h�mipl�gie � partir de la carotide Veineux: embolie pulmonaire � partir du r�seau saph�ne (migration du caillot au niveau de l�art�re pulmonaire) Les thromboses sont veineuses ou art�rielles

55. M�dicaments de la coagulationRappels physiologiques de l�h�mostase Coagulation Changement d��tat physique du sang Passage de l��tat liquide � celui de gel r�sistant: le caillot Plusieurs m�canismes successifs lors d�une l�sion: Temps vasculaire: vasoconstriction Temps plaquettaire: agr�gation de plaquettes Temps plasmatique: formation d�un caillot de fibrine

56. M�dicaments de la coagulationLes thromboses veineuses Obstruction de la veine par le caillot ou phl�bite Membres chauds augment�s de volume Jambes +++ Douleur sur le trajet de la veine Tachycardie

57. M�dicaments de la coagulationLes thromboses veineuses 3 grands facteurs la favorisent: Stase veineuse: alitement,compression axe veineux Alt�ration de la paroi veineuse (valvules) Hypercoagulabilit� (d�ficit antithrombine III, prot�ine C, prot�ine S) Circonstances favorisantes immobilisation

58. M�dicaments de la coagulationLes thromboses veineuses voyage Ob�sit� Age > 40ans P�riode post op�ratoire Grossesse, contraception orale, THS Cancers Anomalies biologiques cong�nitales ou acquises de l�h�mostase

59. M�dicaments de la coagulationLes thromboses art�rielles Obstruction de l�art�re par le caillot ou plaque d�ath�rome Membre froid et d�color� Circonstances favorisantes Tabac Perturbation du m�tabolisme des lipides Hypertension art�rielle

60. M�dicaments de la coagulationThromboses Les anticoagulants sont destin�s � pr�venir la thrombose � limiter son extension, son aggravation ne dissolvent pas les caillots mais emp�chent la formation de nouveaux caillots.

61. M�dicaments de la coagulation h�parines et pentasaccarhide H�parines standards ou non fractionn�es HNF (Calciparine R) H�parines fractionn�s de bas poids mol�culaires HBPM Pentasaccarhide (Fondaparinux)

62. M�dicaments de la coagulationH�parines Substance anticoagulante naturelle(foie) HNF et HBPM sont des anticoagulants � action rapide Utilis�es dans le traitement prophylactique et curatif des thromboses veineuses profondes Recherche a pour but: conserver l�activit� antithrombotique de l�h�parine tout en r�duisant le risque h�morragique et celui de thrombop�nie immunoallergique; Thrombop�nie: diminution des plaquettes en dessous de 150 000/mm3 Efficacit� des HBPM est au moins identique � celle de HNF, leur tol�rance semble meilleure, ajustements posologiques rarement n�cessaires et la surveillance biologique all�g�e Recherche a pour but: conserver l�activit� antithrombotique de l�h�parine tout en r�duisant le risque h�morragique et celui de thrombop�nie immunoallergique; Thrombop�nie: diminution des plaquettes en dessous de 150 000/mm3 Efficacit� des HBPM est au moins identique � celle de HNF, leur tol�rance semble meilleure, ajustements posologiques rarement n�cessaires et la surveillance biologique all�g�e

63. M�dicaments de la coagulationH�parines Utilisation administration par voie IV ou SC Pas d�effet anticoagulante par VO IV: en discontinue(toutes les 4,6,12h) ou en continu avec une seringue �lectrique SC: au niveau de la ceinture abdominale Ne pas administrer en IM

64. M�dicaments de la coagulationH�parines Actions pharmacologiques Action anticoagulante Action antithrombotique Pharmacocin�tique M�tabolis�es au niveau du foie Ne traverse pas le placenta Ne passe pas dans le lait

65. M�dicaments de la coagulationH�parines Indications th�rapeutiques � titre pr�ventif et curatif Traitement pr�ventif de la maladie thrombo-embolique En chirurgie � risque mod�r� ou �lev� (orthop�dique ou gyn�cologique) Traitement des thromboses veineuses profondes constitu�es Traitement de l�angor instable et de l�infarctus du myocarde

66. M�dicaments de la coagulationH�parines Indications th�rapeutiques (suite) Pr�vention de la coagulation du circuit de la coagulation extracorporelle au cours des dialyses

67. M�dicaments de la coagulationH�parines Surveillances des traitements h�pariniques HBPM : NFS, plaquettes avant le traitement puis 2 fois par semaine pendant 3 semaines puis 1 fois par semaine HNF: NFS,plaquettes, avant traitement puis 2 fois par semaine

68. M�dicaments de la coagulationH�parines Surveillances des traitements h�pariniques Toute baisse (30�50%) de la num�ration plaquettaire (thrombop�nie)doit �tre prise en compte (entre le 5e et 21e jour) Contr�le imm�diat de cette num�ration Suspension du traitement h�parinique Relais par AVK si possible

69. M�dicaments de la coagulationH�parines Effets ind�sirables H�morragiques Dus soit � un surdosage,soit � une maladie associ�e soit � une IAM Mineurs: ecchymoses,�pistaxis,gingivorragies Graves: h�matomes,saignements allong�s Traitement: diminuer ou supprimer l�h�parine Retour � une coagulabilit� normale en quelques heures Injection IV de sulfate de protamine si n�cessaire

70. M�dicaments de la coagulationH�parines Effets ind�sirables(suite) Non h�morragiques Allergie Thrombop�nies rares

71. M�dicaments de la coagulationH�parines Contre-indications Ant�c�dents de thrombop�nie Pour les HBPM en traitement curatif dans IR s�v�re (�limination r�nale � risque d�accumulation et augmentation du risque h�morragique) Evaluation syst�matique de la fonction r�nale chez le sujet ag� Traitement > 10 jours LES HBPM ETANT PRINCIPALEMENT ELIMINES PAR LE REIN TOUTE ALTERATION SEVERE DE LA FONCTION RENALE PROVOQUE UN RISQUE D�ACCUMULATION ET DONC AUGMENTE LE RISQUE HEMORRAGIQUE. EN CAS D� INSUFFISANCE RENALE LES HBPM SONT CI A POSOLOGIES ELEVEE EN TRAITEMENT CURATIF. UNE HEPARINE NON FRACTIONNEE PEUT ETRE PRESCRITE CAR PAS D�INTERVENTION RENALE DANS SON ELIMINATION.LES HBPM ETANT PRINCIPALEMENT ELIMINES PAR LE REIN TOUTE ALTERATION SEVERE DE LA FONCTION RENALE PROVOQUE UN RISQUE D�ACCUMULATION ET DONC AUGMENTE LE RISQUE HEMORRAGIQUE. EN CAS D� INSUFFISANCE RENALE LES HBPM SONT CI A POSOLOGIES ELEVEE EN TRAITEMENT CURATIF. UNE HEPARINE NON FRACTIONNEE PEUT ETRE PRESCRITE CAR PAS D�INTERVENTION RENALE DANS SON ELIMINATION.

72. M�dicaments de la coagulationH�parines Interactions m�dicamenteuses(IAM) Aspirine Anti inflammatoires AVK Cortico�des

73. M�dicaments de la coagulation Pentasaccarhide ou Fondaparinux Fondaparinux ou ARIXTRA? Anti-thrombotique uniquement Pr�vention des thromboses veineuses profondes apr�s chirurgie orthop�dique Traitement des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires aig�es

74. M�dicaments de la coagulation Pentasaccarhide ou Fondaparinux Effets ind�sirables H�morragies Troubles digestifs, h�patiques et cardiovasculaires Posologie Fonction du risque: pr�ventif ou curatif Fonction du poids

75. M�dicaments de la coagulationPentasaccarhide ou fondaparinux Avantages - Pas de thrombop�nie avec Arixtra? - Pas de surveillance biologique - Alternative � la prescription des HBPM

76. M�dicaments de la coagulationAntivitamines K ou AVK Action Ralentissent la coagulation du sang Actifs par VO apr�s un d�lai de 18 heures Utilis�s dans la pr�vention de la maladie thrombo-embolique en relais de l�h�parinoth�rapie Traitement de longue dur�e

77. M�dicaments de la coagulationAntivitamines K ou AVK Surveillance biologique Premier bilan de coagulation au bout de 48 heures �quilibre biologique : 6 � 8 jours Posologies variables d�un patient � l�autre Mesure de l�INR toutes les 48heures pendant 6 jours puis 1 fois par semaine pendant 1 mois puis 1 fois par mois (INR entre 2 et 3) INR cible = 2,5 dans la plupart des indications

78. M�dicament de la coagulationAntivitamines K ou AVK Surveillance biologique: TP/INR Pourquoi le TP ? Le taux de prothrombine explore la voie extrins�que de la coagulation et donc les facteurs II,(V),VII,X dont 3 sont vitamine K d�pendants. Le TP est donc le test de surveillance aux traitements antivitamine K

79. M�dicaments de la coagulationAntivitamines K ou AVK Pourquoi l�INR L�INR ou International Normalized Ratio est une correction math�matique du TP pour les diff�rences de sensibilit� des thromboplastines INR=(TQ du patient/TQ t�moin)puissance ISI INR=1 correspond � un patient normal sans traitement Standardisation des TP

80. M�dicaments de la coagulationAntivitamines K ou AVK Surveillance biologique Zone d�efficacit� th�rapeutique � atteindre et � maintenir d�fini par rapport au risque thrombo embolique Valeurs normales sans traitement TP= 70-100% INR=1 SEUL l�INR DOIT ETRE REALISE POUR SURVEILLER LES TRAITEMENTS PAR AVK

81. M�dicaments de la coagulationAntivitamines K ou AVK

82. M�dicaments de la coagulationAntivitamines K ou AVK Effets ind�sirables Accidents h�morragiques Surdosage : posologies ou IAM Arr�t du traitement ou si risque h�morragique injection IV de vitamine K Accidents non h�morragiques H�patite Agranulocytose Allergie Arr�t du traitement

83. M�dicaments de la coagulationAntivitamines K ou AVK Indications th�rapeutiques Traitement de longue dur�e (VO) Pr�vention de la maladie thrombo embolique Pr�vention des embolies

84. M�dicaments de la coagulationAntivitamines K ou AVK Contre � indications Ant�c�dents d�accidents aux AVK Atteinte h�patique s�v�re Existence d�une l�sion susceptible de saigner ( angiome) Grossesse

85. Antivitamines KPr�cautions et conseils de prescription Risques h�morragiques et signes �voquant un surdosage Ecchymoses, gingivorragies, �pistaxis d�apparitions spontan�es, h�morragies conjonctivales H�maturie, douleurs lombaires, m�norragies, rectorragies, h�moptysies TP<20% ou INR>5 = contr�le biologique rapide et CS aupr�s du m�decin

86. Antivitamines KPr�cautions et conseils de prescription A ne pas faire Pas d�injection IM sous AVK, pas de ponctions, pas d�injections articulaires En cas d�oubli, ne pas doubler la dose Associations m�dicamenteuses ( aspirine, allopurinol, thyroxine, antibiotiques, oestrog�nes�

87. Antivitamines KPr�cautions et conseils Informez et �duquez votre patient Contr�les biologiques r�guliers de l�INR l�indication pour lequel ce traitement lui a �t� prescrit l�INR cible Prendre son AVK le soir au repas Alimentation Riche en Vit K: oignons, choux, �pinards, th� vert Pauvre en Vit K: c�r�ales, fruits

88. AVKPr�cautions et conseils Informez et �duquez votre patient(suite) Conna�tre les risques h�morragiques li�s au traitement et les signes annonciateurs d�un surdosage conna�tre le risque li� � l�autom�dication (1�re cause d�accident iatrog�ne) 500 000 patients sous AVK (1% de la population)

89. ANTIVITAMINES K COUMADINE? ou warfarine SINTROM? ou MINISINTROM? (ac�nocoumarol) PREVISCAN? ( fluindione)

90. ANTI INFLAMMATOIRES

91. Anti inflammatoires

92. AINSRappels M�dicaments capables de diminuer ou de supprimer les r�actions inflammatoires Phase vasculaire initiale: chaleur, rougeur, �d�me et douleur Phase secondaire d�inflammation cellulaire ou temps cellulaire Phase tardive de r�paration

93. AINSRappels Les r�actions anti inflammatoires sont sous la d�pendance de m�diateurs de l�inflammation: les Prostaglandines Anti inflammatoires = inhibition de la synth�se des prostaglandines (PG)

94. AINSD�finitions H�t�rog�nes par leur appartenance � 4 classes chimiques diff�rentes Homog�nes par leurs effets: Anti inflammatoires Anti pyr�tiques Analg�siques Anti agr�gant plaquettaire

95. AINSM�canisme d�action Inhibition de la synth�se des Prostaglandines

96. AINSEffets pharmacologiques Inhibition de la cyclooxyg�nase dont il existe 2 isom�res: La cyclooxyg�nase 1 ou COX 1, enzyme synth�tisant les PG participant � la protection de la muqueuse gastrique La cyclooxyg�nase 2 ou COX 2 , enzyme synth�tisant pr�f�rentiellement les PG impliqu�es dans la r�action inflammatoire

97. AINSEffets pharmacologiques AINS bloquent la Cox 1 et la Cox 2 COXIBS inhibent s�lectivement la Cox 2 mais effets ind�sirables cardiovasculaires non n�gligeables

98. AINSUtilisation th�rapeutique Etats inflammatoires Rhumatologie Traitement symptomatique de longue dur�e dans l�arthrose douloureuse , invalidante et dans les rhumatismes inflammatoires Traitement symptomatique de courte dur�e: lombalgie, tendinite��.. Traitement de la fi�vre

99. AINSEffets ind�sirables Toxicit� gastro duod�nale Hypersensibilit� Troubles neurologiques Toxicit� r�nale Perturbation de la fonction plaquettaire

100. AINSEffets ind�sirables Toxicit� gastro duod�nale Principal effet ind�sirable des AINS Simples naus�es, �pigastralgies, ulc�ration, h�morragies digestives Accidents dose � d�pendant Favoris�e par des ant�c�dents de l�sions digestives dont les ulc�res Toxicit� fonction de la gal�nique, du patient, de la posologie

101. AINSEffets ind�sirables Hypersensibilit� R�actions cutan�es: urticaire,dermatoses bulleuses, �d�me de Quincke Incidence respiratoire Bronchospasme Troubles neurologiques Troubles auditifs, c�phal�es, vertiges, syndrome de Reye (enc�phalopathie)

102. AINSEffets ind�sirables Toxicit� r�nale Malades �g�s, d�shydrat�s ou en insuffisance r�nale augmentation de la toxicit� de certains md Perturbation de la fonction plaquettaire Tous les AINS ont des propri�t�s anti agr�gant plaquettaire AU NIVEAU CARDIOVASCULAIRE Les AINS peuvent entrainer une r�tention hydrosod�e:ce risque doit �tre pris en compte chez les patients pr�sentant des atcd d�HTA , d�insuffisance cardiaques et d�oed�mes AU NIVEAU RENAL Comme d�autres md connus pour inhiber la synth�se des PG, les AINS peuvent induire une IR aigue Attention au sujets trait�s par diur�tiques, pr�sentant un risque d�hypovol�mie ou une alt�ration de la fn r�nale Attention aux �pisodes de gastroent�rites et de d�shydratation par fortes chaleurs AU NIVEAU CARDIOVASCULAIRE Les AINS peuvent entrainer une r�tention hydrosod�e:ce risque doit �tre pris en compte chez les patients pr�sentant des atcd d�HTA , d�insuffisance cardiaques et d�oed�mes AU NIVEAU RENAL Comme d�autres md connus pour inhiber la synth�se des PG, les AINS peuvent induire une IR aigue Attention au sujets trait�s par diur�tiques, pr�sentant un risque d�hypovol�mie ou une alt�ration de la fn r�nale Attention aux �pisodes de gastroent�rites et de d�shydratation par fortes chaleurs

103. AINSInteractions m�dicamenteuses 1/Associations d�conseill�es Anticoagulants H�parine DIU 2 AINS, aspirine Hypoglyc�miants Lithium 2/Pr�cautions d�emploi Diur�tiques (IR) Antihypertenseurs B�ta bloquants

104. AINS/COXIBBon usage des AINS Avant de prescrire Evaluer le risque digestif Ant�c�dents d�ulc�re gastroduod�nal ou d�effets ind�sirables sous AINS Sp�cifiques des coxibs: �valuation du risque cardiovasculaire (ant�c�dents r�cents d�infarctus du myocarde et d�AVC)

105. AINS/COXIBSBon usage des AINS Lors de la prescription: Respect des indications et des posologies Pas de traitement syst�matique au long cours Respect des contre-indications Ulc�re gastro duod�nal �volutif Saignement gastro intestinal D�but du 6i�me mois de grossesse

106. AINS/COXIBSBon usage des AINS Pr�cautions d�emploi Pas de coprescriptions: 2 AINS ou AINS+Coxib ou AINS+ aspirine Prendre en compte le risque h�morragique si associ� � un anticoagulant ou un antiagr�gant plaquettaire Pas de prescription en cas d�insuffisance r�nale

107. AINS/COXIBSBon usage des AINS Lors de la prescription � sp�cifique des Coxibs Uniquement dans arthrose et polyarthrites rhumato�des CI au cours de la grossesse AINS+COXIBS jamais Continuation du traitement antiagr�gant plaquettaire conjointement

108. AINS/COXIBSBon usage des AINS Surveillance du traitement Rechercher les effets ind�sirables surtout digestifs imposant l�arr�t du traitement par AINS classiques Evaluation du risque cardiovasculaire avant et pendant le traitement en cas de prescription de Coxibs

109. AINS/COXIBSConseils pratiques Au moment de la d�livrance M�dicaments pas anodins Nombreuses interactions Efficacit� et tol�rance Variable selon les mol�cules Tol�rance individuelle Prise m�dicamenteuse au milieu du repas, ou avec un IPP

110. AINSUtilis�s par voie g�n�rale Arylcarboxyliques Surgam*, Voltar�ne*, Biprof�nid*, Apranax* F�namates Nifluril* Oxicams Mobic*, Feld�ne* Anti cox 2 Celebrex*

111. CORTICO�DESG�n�ralit�s Anti-inflammatoires st�ro�diens ou corticost�ro�des Hormone naturelle (cortisone) synth�tis�e par les glandes surr�nales, isol�e en 1930 Mol�cules synth�tis�es utilis�es pour leurs effets immunosuppresseurs et anti-inflammatoires

112. Cortico�despropri�t�s pharmacologiques Anti-inflammatoires Immunosuppresseurs Antiallergiques

113. Cortico�desPropri�t�s pharmacologiques Anti-inflammatoires Agissent � tous les stades de l�inflammation, inhibant toutes les phases du processus inflammatoire quelque soit la cause( chimique,traumatique, infectieuse, immunologique) Effet spectaculaire sur l�inflammation locale ( rougeur, chaleur, douleur) Effet spectaculaire sur les signes g�n�raux ( fi�vre, VS)

114. Cortico�desPropri�t�s pharmacologiques Immunosuppresseurs Diminuent la r�ponse immunitaire de l�organisme Cons�quences: Contre-indication en cas d�infection Indication dans les greffes d�organes pour �viter le rejet Utilis�s dans les maladies auto immunes

115. Cortico�desPropri�t�s pharmacologiques Antiallergiques M�dicament antiallergique tr�s puissant Formes pharmaceutiques Comprim�s, injectables, cr�mes, pommades a�rosols, collyres

116. Cortico�desEffets pharmacologiques Traitements courts < � 1 semaine m�me � forte dose peu de risque d�effets ind�sirables � pas de r�gime - Traitements longs > � 15 jours et � fortes doses D�veloppement d�effets ind�sirables dont les effets m�taboliques r�gime

117. Cortico�desEffets ind�sirables Effets m�taboliques g�n�raux Effet immunosuppresseur Freination hypophysaire Troubles digestifs Troubles oculaires Troubles neuropsychiques Troubles endocriniens

118. Cortico�desEffets ind�sirables Effets m�taboliques g�n�raux Redistribution des graisses: ob�sit� face, cou, tronc Hyperglyc�miant et donc diab�tog�ne Augmentation du catabolisme prot�ique avec une fonte musculaire, une diminution de la trame prot�ique de l�os et une fragilit� osseuse

119. Cortico�desEffets ind�sirables Effets m�taboliques g�n�raux(suite) Fuite calcique avec d�min�ralisation osseuse l�ost�oporose est une complication majeure de la corticoth�rapie Fractures et tassements vert�braux Effets min�ralocortico�de: r�tention hydrosod�e (�d�me et hypertension) et fuite urinaire du potassium

120. Cortico�desEffets ind�sirables Effet immunod�presseur V�rifier l�absence de toute infection Freination hypophysaire Risque d�insuffisance surr�nalienne lors d�un traitement prolong� Troubles digestifs Naus�es, vomissements Ulc�rog�ne en association avec un AINS

121. Cortico�desEffets ind�sirables Troubles oculaires Risque d�aggravation si existence d�une infection pr�alable Troubles neuro psychiques Effets stimulant, euphorie, troubles du sommeil, �tat d�pressif possible � l�arr�t du traitement Troubles endocriniens: am�norrh�e et retard de croissance chez l�enfant

122. Cortico�desConseils lors de la prescription R�gime d�sod� strict Inutile pour une corticoth�rapie < 15 mg par jour Apport de potassium inutile pour une corticoth�rapie < 15 mg par jour R�gime pauvres en glucides rapides R�gime riche en prot�ines

123. Cortico�desConseils lors de la prescription Apport calcique suffisant alimentaire ou m�dicamenteux Maintien d�une activit� physique Pr�vention des accidents digestifs pas syst�matique mais en cas de forte dose pr�f�rable

124. Cortico�desTraitements Prednisone 1mg, 5mg, 20mg comprim�s Cortancyl* Prednisolone 5mg, 20mg comprim�s Solupred* Traitement d�attaque:0,35 � 1,2mg/kg/jour Traitement d�entretien: 5 � 15mg/jour Maladies inflammatoires 0,75 � 1,2mg/kg/jr

125. Cortico�desTraitements Equivalence entre prednisone et prednisolone Dose quotidienne en 1 seule fois le matin D�s am�lioration, diminution progressive des doses Traitement court < 10 jours: peu de risque d�effets ind�sirables m�me � forte dose Traitement long > 10 jours: effets ind�sirables +++ : r�gime et diminution progressive des doses

126. Cortico�desUtilisation th�rapeutique Traitement substitutif de l�insuffisance corticosurr�nalienne Traitement anti-inflammatoire et/ou immunosuppresseur Traitement antiallergique en cas d�urgence

127. Cortico�descontre - indications Infections non contr�l�es Tuberculose Infections virales ( zona, grippe, varicelle, herp�s) Ulc�re en pouss�e Diab�te, hypertension, insuffisance r�nale Grossesse 1er trimestre

128. Cortico�desInteractions m�dicamenteuses Associations d�conseill�es M�dicaments donnant des torsades de pointe Pr�cautions d�emploi Aspirine, anticoagulants oraux, hypokali�miants, insulines, antidiab�tiques oraux A prendre en compte Antihypertenseurs, vaccins vivants att�nu�s

129. Cortico�desVoies d�administration La plus couramment utilis�e: IM Voie IV pour les urgences Voie orale en prise unique le matin Voie locale (cr�mes, pommades, lotions, gels) effet de passage syst�mique Collyres, gouttes, sirop

130. Cortico�desBon usage des cortico�des R�sultats spectaculaires mais avec un effet rebond si arr�t brutal d�un traitement de longue dur�e � forte dose ( diminution progressive) Risque de candidoses ( se rincer la bouche quand cortico�des par voie inhal�e) Risques infectieux toujours possibles

131. La douleuret ses m�dicaments LUTTE CONTRE LA DOULEUR: VOLONTE ETHIQUE ET HUMANISTE CHAQUE ETRE HUMAIN A FAIT L�EXPERIENCE DE LA DOULEURLUTTE CONTRE LA DOULEUR: VOLONTE ETHIQUE ET HUMANISTE CHAQUE ETRE HUMAIN A FAIT L�EXPERIENCE DE LA DOULEUR

132. Les douleursD�finitions La douleur La comprendre, identifier sa cause, les moments o� elle survient, l��valuer� Une sensation = stimulus nocif Une �motion d�sagr�able Caract�re pluridimensionnelle de la douleur La souffrance R�actions engendr�es par la douleur mettant en jeu des m�canismes affectifs, intellectuels et instinctifs La douleur: exp�rience sensorielle et �motionnelle d�sagr�able associ�e � une l�sion tissulairer�elle ou potentielle ou d�crites en terme d�une telle l�sion La douleur est une plainte extr�mement fr�quente, sans parral�lisme avec l�intensit� des l�sions originelles.La douleur: exp�rience sensorielle et �motionnelle d�sagr�able associ�e � une l�sion tissulairer�elle ou potentielle ou d�crites en terme d�une telle l�sion La douleur est une plainte extr�mement fr�quente, sans parral�lisme avec l�intensit� des l�sions originelles.

133. Les douleursD�finitions La douleur totale Anxiet� Douleurs somatiques Col�re D�pression ��la douleur est ce que le malade affirme qu�elle est et non ce que les autres croient qu�elle devrait �tre��

134. La douleurLes diff�rents types de douleurs Douleurs li�es � des exc�s de nociception Douleurs neuropathiques ou de d�saff�rentation Douleurs idiopathiques Douleurs d�origine psychog�ne

135. La douleurLes diff�rents types de douleurs Douleurs par exc�s de nociception Stimulation excessive des r�cepteurs p�riph�riques Les plus fr�quentes Douleurs aigu�s, m�caniques ( fractures), infectieuses, d�g�n�ratives, isch�mique( angine de poitrine), morphinosensibles Antalgiques classiques

136. La douleurLes diff�rents types de douleurs Douleurs neuropathiques ou de d�saff�rentation L�sion ou destruction d�une structure nerveuse, sur un trajet nerveux ou m�dullaire Atteinte des syst�mes de contr�le de la douleur Fond douloureux permanent d�s le r�veil Br�lures, troubles de la sensibilit�, picotements, hypoesth�sie ou hyperesth�sie

137. La douleurles diff�rents types de douleurs Douleurs neuropathiques ou de d�saff�rentation ( suite) Douleurs des amput�s, douleurs postzost�riennes, n�vrite Peu sensibles aux antalgiques classiques, pas sensibles � la morphine Anti�pileptiques, antid�presseurs, neurostimulation

138. La douleurLes diff�rents types de douleurs Douleurs idiopathiques Typiquement : douleurs abdominales r�currentes Bilan puis diagnostic d��limination Antalgiques classiques

139. La douleurLes diff�rents types de douleurs Douleurs d�origine psychog�ne Somatisation Reconnu apr�s un bilan complet Pas de l�sion pr�cise, douleur atypique variable en intensit� et en fr�quence Antalgiques classiques et th�rapeutiques non m�dicamenteuses (relaxation���.)

140. La douleurDiagnostic Signal d�alarme sur un dysfonctionnement de l�organisme Aide le m�decin � faire le diagnostic Douleur aig�e Apparition brutale, un signal d�alarme avec un commencement et une fin, d�intensit� mod�r�e � forte

141. La douleurDiagnostic Douleur aig�e(suite) Un retentissement sur l�appareil locomoteur Un retentissement sur le syst�me neurov�g�tatif Une m�morisation de la douleur et ses cons�quences Douleurs dentaires, lombalgies,coliques n�phr�tiques, infarctus du myocarde

142. La douleurDiagnostic Douleur chronique Au del� de 3 � 6 mois Devient une v�ritable maladie avec son traitement Sans d�but ni limite Diminution de la tol�rance � la douleur, le patient a tendance � tout ramener � ses douleurs Arthrose, rhumatismes

143. La douleurInterrogatoire Sa ou ses localisations, son �tendue,ses irradiations ou douleurs projet�e Son type: br�lure, �lancements,d�charge �lectrique,tiraillements, coup de poignard, fourmillements,�puisante, angoissante�. Son rythme: diurne, nocturne, �t�, hiver, chaud, froid, humidit�

144. La douleurInterrogatoire Ses circonstances d�apparition et ses facteurs d�clenchants Les facteurs d�am�lioration,de soulagement, d�aggravation Son caract�re aig�e ou chronique Son intensit� Les cons�quences sur la qualit� de vie

145. La douleurInterrogatoire Les cons�quences psychologiques sur l�humeur, le comportement du malade, sur l�entourage

146. La douleurEvaluation de l�intensit� de la douleur Questionnaires Echelles d�auto�valuation Echelle verbale simple Echelle num�rique Echelle visuelle analogique Rapides, simples,permettent des mesures r�p�t�es afin d��tudier la r�ponse au traitement

147. La douleurExamen clinique Examen complet Allong�, debout, � la marche On note: Les impotences fonctionnelles Les mouvements signalant la douleur Les attitudes antalgiques Examen de la sensibilit� cutan�e

148. La douleurConduite du traitement Prescription d�antalgiques selon l�intensit� de la douleur OMS a �tabli une �chelle et classe la douleur selon 3 paliers A chaque palier correspond une classe d�antalgiques �valuation clinique r�guli�re de l�efficacit� et de la tol�rance de l�antalgique

149. La douleurPaliers de l�OMS 3 paliers d�finis par: Intensit� de la douleur ( mod�r�e � tr�s s�v�res) Classes d�antalgiques diff�rentes Association d�antalgiques de palier diff�rent est fr�quent Douleur chronique traitement chronique

150. La douleurPalier I Antalgiques non opio�des ou antalgiques p�riph�riques � douleurs faibles � mod�r�es

151. La douleurPalier I Parac�tamol Eff�ralgan*, Doliprane*, Dafalgan* Diff�rents dosages et pr�sentations ( adultes et enfants) Antalgique, antipyr�tique, pas anti-inflammatoire Effets ind�sirables: risque d�h�patotoxicit� � forte dose

152. La douleurPalier I Noramidopyrine (retir�) ACUPAN* ou Nefopam antalgique puissant dans les douleurs post op EI: sueurs, somnolence, naus�es, vertiges� Spasmolytiques Relaxant des fibres musculaires lisses des syst�mes digestif et urinaire ( spasfon*)

153. La douleurPalier II Antalgiques opio�des faibles � douleurs mod�r�es � s�v�res

154. DEXTROPROPOXYPHENE = ANTALVIC* 10 fois moins puissant que la morphine de synth�se Efficace pendant 4 � 6h EI: constipation, naus�es, somnolence + Parac�tamol = Diantalvic* + Parac�tamol + Caf�ine = Propofan* La douleurPalier II

155. TRAMADOL Douleurs s�v�res post traumatiques Douleurs chroniques rhumatismales EI: vertiges, naus�es, somnolence, bouche s�che, constipation, fatigue Topalgic* TRAMADOL + PARACETAMOL Zaldiar*, Ixprim* La douleurPalier II

156. OPIUM + Parac�tamol = Lamaline* La douleurPalier II

157. Antalgiques opio�des forts � douleurs fortes � tr�s fortes, intenses La douleurPalier III

158. MORPHINE Lib�ration prolong�e sur 12 h Sk�nan LP* g�lules 10,30,60,100,200mg Moscontin* comprim�s 10,30,60,100,200mg 2 prises par 24h Lib�ration prolong�e sur 24 h Kapanol LP* 20,50,100 1 prise par 24h Lib�ration imm�diate Actisk�nan*, S�vredol* La douleurPalier III

159. La DouleurAdaptation de la Morphine Douleurs de fond soulag�es correctement par une morphinoth�rapie LP + acc�s douloureux: Augmenter la dose de base est � l�origine d�EI On prescrira des interdoses de Morphine � la demande entre les prises � heures fixes

160. La douleurAdaptation de la Morphine Interdose de morphine 1/6 de la dose de morphine LP par jour Permet si n�cessaire d�augmenter la dose quotidienne de base: au del� de 4 interdoses recalculer la dose de morphine LP n�cessaire sur 24 heures Utile dans les douleurs instables D�lai d�action: 30 � 40 minutes Dur�e d�action: 4 heures

161. La douleurPalier III FENTANYL ou Durog�sic* Dispositif transdermique 25, 50, 75, 100�g 1 patch toutes les 72h (peau saine, non pileuse) Alternative � la VO dans les douleurs canc�reuses chroniques, intenses ou rebelles 75 � 100 fois plus puissant que la morphine Couverture antalgique possible par de la morphine � lib�ration imm�diate pendant la p�riode d�adaptation

162. La douleurPalier III HYDROMORPHONE ou SophidoneLP 1 prise toutes les 12h 4,8,16,24mg Activit� 7,5 fois plus puissant que la morphine Traitement de 2�me intention dans la douleur canc�reuse en cas d�intol�rance � la morphine OXYDONE ou OxycontinLP* Douleurs intenses d�origine canc�reuse

163. La douleurPalier III EFFETS INDESIRABLES COMMUNS Troubles gastro-intestinaux La constipation persiste tout au long du traitement Prise en charge syst�matique par des laxatifs et des mesures hygi�no-di�t�tiques Les naus�es et les vomissements fr�quents en d�but de traitement et disparaissent au bout de 5 � 6 jours (utilisation d�un anti�m�tique possible)

164. La douleurPalier III EFFETS INDESIRABLES COMMUNS Somnolence Survient en d�but de traitement et dispara�t en quelques jours La persistance ou la r�apparition d�une somnolence doit faire penser � un surdosage Confusions, hallucinations Diminution des doses ou changement de traitement Prurit (face et tronc)

165. La douleurPalier III EFFETS INDESIRABLES COMMUNS R�tention urinaire Cauchemars, sensations vertigineuses Effets respiratoires Effet d�presseur respiratoire: signe de surdosage

166. La douleurPalier III D�dramatiser et rassurer:le mythe! Informer le patient que les morphiniques ont une tr�s grande efficacit� et ne conduisent � aucun ph�nom�ne de d�pendance dans les contextes de maladies douloureuses Rappeler les principaux effets ind�sirables et les moyens m�dicamenteux de les combattre

167. La douleurPalier III Accoutumance aux opio�des Augmentation des doses pour obtenir le m�me effet D�pendance physique Apparition d�un syndrome de sevrage � l�arr�t d�un traitement: anxi�t�, irritabilit�, frissons, sudation, vomissements, diarrh�es Diminution progressive des doses Assu�tude D�pendance psychologique et toxicomanie

168. La douleurPalier III Contre-indications absolues Insuffisance respiratoire d�compens�e Insuffisance h�patocellulaire s�v�re Epilepsie Alcool Allaitement Enfants en fonction de l��ge et des produits utilis�s

169. La douleurPalier III Alternatives th�rapeutiques Accro�tre l�efficacit� des antalgiques Massages, kin�sith�rapie, baln�oth�rapie Relaxation +++ Utilisations de certains anti�pileptiques ou antid�presseur Myorelaxants Cortico�des

170. La douleurPalier III Texte de loi Il n�existe pas de limite sup�rieure pour les doses administr�es tant que les effets secondaires sont contr�l�s Arr�t� du 25 ao�t JO 24 septembre 1997