ショックの治療・合併症 1 ．ショックの病態・治療 2. 薬物ショックと麻酔薬事故 3 ．ショックと臓器 a. ショック腎 b. ショック肺（ ARDS ） c ． ストレス潰瘍

1. ショックの治療・合併症1．ショックの病態・治療2.　薬物ショックと麻酔薬事故3．ショックと臓器a.ショック腎b.ショック肺（ARDS）c．ストレス潰瘍ショックの治療・合併症1．ショックの病態・治療2.　薬物ショックと麻酔薬事故3．ショックと臓器a.ショック腎b.ショック肺（ARDS）c．ストレス潰瘍

2. ショックの定義・病態 　ショックは、大出血・心筋梗塞・敗血症などさまざまな原因で起こる。動脈圧低下を主症状に発症し、そのため主要臓器への有効血流が減少して組織代謝に異常を来し、細胞機能が保てなくなり、悪循環を適切に遮断しなければ患者が死亡する症候群である。

3. Shock is the state in which failure of the circulatory system to maintain adequate cellular perfusion results in widespread reduction in delivery of oxygen and other nutrients to tissues. Circulatory insufficiency causes cellular and then organ dysfunction, which may become irreversible unless corrected promptly.

4. Shock is a syndrome defined by a constellation of clinical signs that may arise from any of several causes. At the onset, the physiologic changes accompanying shock reflect the nature of the initiating event.As the syndrome progresses, however, a common pattern emerges resulting from the consequences of inadequate tissue perfusion.(Harrison 14th) The production and release of inflammatory mediators are induced by hypoperfusion, which leads to a vicious cycle. (Harrison 15th)

5. a vicious cycle Impaired perfusion is responsible for cellular injury which causes maldistribution of blood flow, further compromising cellular perfusion --> {if the process is not interrupted} --> -->multiple organ failure -->--> the death of the patient. Harrison 15th

6. 循環を直接に左右しているのは、1) 心臓のポンプ作用と循環系を満たしている 2) 循環血液量および 3) 血管系の緊張という3因子である。 これらの3因子がどのように変化しているのかの鑑別には、中心静脈圧と肺動脈楔入圧が重要である。これらの圧は循環血液量と右室機能（中心静脈圧）ならびに左室機能（肺動脈楔入圧）の指標となる。

7. ■正常 組織灌流 循環血液量 と 右室機能 （中心静脈圧） 体血管抵抗 after load 抵抗血管　心拍出量 容量血管 中心静脈圧 動脈血圧 尿量 肺動脈楔入圧 （cmH2O） CVP （mmHg） 左房圧 右房圧 PaO2 PaCO2 (HCO3-) 静脈還流 venus return 右心筋機能 左心筋機能 肺胞 （肺動脈楔入圧）

8. ■循環血液量減少性ショック 循環血液量 と 右室機能 （中心静脈圧） 体血管抵抗↑ 出 血 中心静脈圧 　　　低下 動脈血圧 低下 尿量 肺動脈楔入圧 低下 （cmH2O） （mmHg） 左室機能 （肺動脈楔入圧） 肺胞

9. ■心臓[原]性ショック 循環血液量 と 右室機能 （中心静脈圧） 体血管抵抗↑ 中心静脈圧 　　　上昇 動脈血圧 　　低下 尿量 肺動脈楔入圧 上昇 （cmH2O） （mmHg） 左室機能↓ （肺動脈楔入圧↑） 心拍出量↓ 肺胞

10. ■血管性ショック (血液分布異常) 循環血液量 と 右室機能 （中心静脈圧） 体血管抵抗↓ 中心静脈圧 　　　低下 動脈血圧 　　低下 尿量 肺動脈楔入圧 低下 （mmHg） （cmH2O） 左室機能 （肺動脈楔入圧） 肺胞

11. Pressure transducer Balloon-tipped catheter Heart catheter

12. Cardiac catheterization is used to study the various functions of the heart. Using different techniques, the coronary arteries can be viewed by injecting dye or opened using balloon angioplasty. The oxygen concentration can be measured across the valves and walls (septa) of the heart and pressures within each chamber of the heart and across the valves can be measured. The technique can even be performed in small, newborn infants. Balloon-tipped catheter on blood flow

13. ショックの病因･診断（右心カテーテル法 Swan-Ganz catheter ） • 診断　　 肺動脈楔入圧 心拍出量 体血管抵抗 コメント • （PCWP） (CO) 　（SVR） • 心原性Cardiogenic • 　心筋障害 ↑↑ ↓↓ 　↑ 心筋梗塞 (>40% of LV), • 重症心筋症,　不整脈 • 　機械的障害 • 　　心室中隔欠損 ↑ ↓↓ 　↑ シャント、RVCO>LVCO • 　　僧帽弁逆流 ↑↑ ↓↓ 　↑ Forward CO↓↓ • 　　右室梗塞 -- or ↓ ↓↓ 　↑ RA & RV filling pressure↑ • 閉塞性Extracardiac obstructive forms • 　心ﾀﾝﾎﾟﾅｰﾃﾞ ↑ ↓ or ↓↓ ↑ RA & RV pressure↑ • 　肺栓塞 -- or ↓ ↓↓ 　↑ RA & RV pressure↑↑ • 循環血液量減少性Hypovolemic • ↓↓ ↓↓ 　↑ ↑ 出血、体液喪失 • 血液分布異常性Distributive forms • 　敗血症性 ↓ or -- ↑ or -- 　↓（初期） • 　ｱﾅﾌｨﾗｷｼｰ性 ↓ or -- ↑ or -- 　↓↓ 浸出液増加--> hyopovolemic • 　神経原性 ↓ or -- ↓ or -- 　↓↓ 迷走神経興奮、脊髄損傷[麻酔] • 　副腎不全 ↓ or -- ↓ - or ↓ (Harrison 14th, P220; 15th, P225より改変)

14. 種々の略語 PCWP: pulmonary capillary wedge pressure CO: cardiac output SVR: systemic vascular resistance RA, RV, LV: right atrium, right ventricle, left ventricle CVP: central venous pressure ICU monitoring: intensive care unit; MAP: mean arterial pressure; Hb: hemoglobin; SaO2: arterial oxygen saturation CI: cardiac index PaO2: arterial oxygen pressure; CNS: central nervous system; s.c.: subcutaneously

15. Fig. 38-1.

16. Fig. 38-1. Pathogenesis of shock in humans. This schematic diagram depicts the present understanding of the pathogenetic relationships among the different types ofshock and the cardiovascular abnormalities they usually produce. Maldistribution of blood flow in microcirclation contributes to the worsening of shock in every form as the syndrome progresses.

17. Reflex adrenergic discharge is intensified, and flow is redistributed to maintain perfusion to thebrain and heart. This redistribution reflects the predominance of autoregulation of blood flow in the cerebral and coronary systems in contrast to the dependence of flow in other organs on sympathetic tone. Renal perfusion is compromised by circulatory failure, in part because blood flow is directed preferentially toward the heart and brain and away from the kidney.

18. Nidus of Infection Pneumonia Peritonitis Cellulitis Abscess Other infection sites Organisms Organism Toxins Structural component Exotoxin (TSST-1 , Toxin A) Endotoxin (LPS) Figure 38-2. Pathogenesis of human septic shock. LPS: Lipopolysaccharide (continued)

19. Cytokines Interleukin 1, 2, 6, 8 Tumor necrosis factor (TNF) Platelet Activating Factor (PAF) Arachidonic Acid Metabolites Humoral Defense Systems iNOS --> excessive NO Complement Kinins Coagulation --> DIC Others Myocardial depressant substance (MDS) Endorphins Histamine Cytokine cascade in sepsis (continued)

20. Vasculature Vasodilation Vasoconstriction Maldistribution of blood flow Endothelial destruction Myocardium Depression Dilation Depressed CO Severely depressed SVR Perfusion failure Hypotension Multiple organ system failure Recovery Death

21. Cytokine cascade in sepsis (Robbins 6th, p.134-5)

22. 表2　治療のガイドライン i n t e r ven ti on 異 常 治 療 ・ 処 置 治 療 の ゴ ー ル 低 血 圧 I C U 輸 液 、 昇 圧 薬 M AP >6 0mm H g , 1 4< P C WP <1 8mm H g 組 織 低 潅 流 I C U 輸 液 、 昇 圧 薬 、 強 心 薬 H b> 1 0 g / d L, S a O 2> 9 2% , 2 C I > 2 .2 ( L/ mi n ) / m , 正 常 乳 酸 値 臓 器 機 能 障 害 I C U 輸 液 、 昇 圧 薬 、 強 心 薬 腎 機 能 、 尿 量 、 肝 （ ﾋ ﾞ ﾘ ﾙ ﾋ ﾞ ﾝ 値 ） 、 肺 （ P a O 2 ） 、 C NS （ 意 識 レ ベ ル ） 感 染 適 切 な 抗 生 物 質 、 外 科 的 ド レ ナ ー ジ 感 染 根 絶 ア ナ フ ィ ラ キ シ ー 早 期 発 見 ・ 早 期 治 療 、 a d r e na l i n e, s .c . , ( 抗 H i s t a m i n e 薬 , a m i n o p h y l l i n e, s t e r o i ds ) 有 害 内 因 性 物 質 研 究 ・ 治 験 中 , a n ti - e n d o t o x i n a n ti b o d y 等

23. 昇圧薬の用量と相対効力 (開発中, 治験中のものを含む) • Dopamine D1作用: 腎血管拡張作用、利尿作用 • （Harrison 14th Ed. p221より改変）

24. 薬物によるメディエータのコントロール (開発中, 治験中のものを含む) メ デ ィ エ ー タ 薬 物 サ イ ト カ イ ン 抗 T N F 抗 体 , T N F b p , I L- 1r a ( A n t r i l ), ス テ ロ イ ド , p en t o x y f i l li n e 補 体 メ シ ル 酸 ナ フ ァ モ ス タ ッ ト , ス テ ロ イ ド , 抗 C 5 a 抗 体 カ リ ク レ イ ン ･ キ ニ ン メ シ ル 酸 ナ フ ァ モ ス タ ッ ト , ア プ ロ チ ニ ン , k in i n a n ta g o n i st s 凝 固 系 ヘ パ リ ン , A T- II I , メ シ ル 酸 ナ フ ァ モ ス タ ッ ト , メ シ ル 酸 ガ ペ キ サ ー ト 活 性 酸 素 ア ロ プ リ ノ ー ル , ウ リ ナ ス タ チ ン , V it E ・ C , 還 元 型 グ ル タ チ オ ン , G C SF 一 酸 化 窒 素 ス テ ロ イ ド , メ チ レ ン ブ ル ー , N O 合 成 酵 素 阻 害 薬 ( L- N M M A , L - N A ME ) P A F TC V- 3 0 9, C V 6 2 0 9 , C V 3 9 8 8 P G s, T X A ス テ ロ イ ド , ア ス ピ リ ン , N S AI D s , オ ザ ク レ ル 2 ロ イ コ ト リ エ ン ス テ ロ イ ド , O P 4 1 4 8 3 , O N O - 4 0 5 7 顆 粒 球 エ ラ ス タ ー ゼ ウ リ ナ ス タ チ ン , O N O - 5 0 4 6 TNFbp: TNF binding protein, lL-1ra=interleukin-1 receptor antagonist, GCSF: glanulocyte colony stimulating factor, L-NMMA: N-monomethyl L-arginine, L-NAME: NG-nitro-L-arginine methylester, PAF: platelet activating factor, PGs: prostaglandins, TXA2: thromboxane A2, NSAlDs: non-steroidal anti-inflammatory drugs.

25. ショックの治療・合併症1．ショックの病態・治療2.　薬物ショックと麻酔薬事故3．ショックと臓器a.ショック腎b.ショック肺（ARDS）c．ストレス潰瘍ショックの治療・合併症1．ショックの病態・治療2.　薬物ショックと麻酔薬事故3．ショックと臓器a.ショック腎b.ショック肺（ARDS）c．ストレス潰瘍

26. 薬物ショックと麻酔薬事故 　薬物ショック死をきたす原因薬剤としては、麻酔薬、抗生物質、ヨード造影剤の3者の頻度が最も高い。ショック死の機序は、 (1) アナフィラキシー（様) 反応と (2) 過量投与に大別される。

27. 薬物ショック死の原因 1． 麻酔薬 1)局所麻酔薬　 2)静脈麻酔薬 　3)吸入麻酔薬 2． 抗生物質 1)ペニシリン系 　2)セフェム系 3． 解熱鎮痛剤 1)ピリン系 　2)ピリン系以外 4． ヨード造影剤

28. アナフィラキシー反応の発生機序　（図6-1　参照）アナフィラキシー反応の発生機序　（図6-1　参照） ＊1 eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis ＊2 neutrophil chemotactic factor ＊3 platelet activating factor ＊4 slow reactive substance of anaphylaxis (LTs) ＊5 prostaglandins

29. アナフィラキシー（様）反応の病態生理 呼吸系 気管支痙攣　　上気道浮腫　　肺浮腫　　肺気腫 循環系 ごく早期； 心拍出量増加（一過性）　血管拡張 その後； 心拍出量低下　　血管内容量とくに血漿量の減少 　血液濃縮　　頻脈　　不整脈　　 CVP、PCWPの低下 病態の中心は 血管透過性の亢進に伴うHypovolemia、気道浮腫と気管支痙攣

30. 治療 気道浮腫に対する気道確保とhypovolemiaに対する輸液療法が最優先される。さらに、病態の中心が肥満細胞や好塩基球内からの内因性化学伝達物質の放出にあり、細胞内の一連の変化に対してcyclic AMPは抑制的に、Ca2+は促進的に働くことから、cyclic AMPの産生を増すエピネフリンと分解を抑制するアミノフィリンの投与を行う。 心収縮力の増強を期待して塩化カルシウムを投与すべきではない。病態悪化の危険性がある。また、ステロイドには即効性はないが、β受容体作動薬の作用増強やヒスタミン代謝の抑制が期待できるので、バイタルサインの安定後に使用する。

34. 心肺蘇生法（CPR） • 心肺蘇生法（Cardio−Pulmonary Resuscitation:CPR）とは一般市民が行なうことのできる１次救命処置Basic Life Support（BLS）と，高度の医療処置を含む２次救命処置Advanced Life Support（ALS）から成り立っている。 • 心肺蘇生法の開始条件は以下の3つで，心肺蘇生法はこの3つを確認することから始まる。 （１）意識なし（JCSIII−300） （２）呼吸なし（5秒間呼吸が感じられない） （３）脈拍なし（総頸動脈にて5秒間脈が触れない） • １人法の１次救命処置の心肺蘇生法の要点 (A)気道確保　 (B)人工呼吸　 (C)心臓マッサージ

35. ショックの治療・合併症1．ショックの病態・治療ショックの治療・合併症1．ショックの病態・治療 2.　薬物ショックと麻酔薬事故3．ショックと臓器a.　ショック腎b.　ショック肺（ARDS）c．ストレス潰瘍 　ショックの間の血流障害や毒性物質により臓器障害が起こる。これをショック臓器と呼ぶ。人間の場合は、腎と肺がその代表で、回復後も、その監視を怠ってはならない。

36. Kidney, Renal Tubular Necrosis Due to Shock - Gross Cortex Medulla Calyces

37. ■急性腎不全の発生機序 外傷、手術 組織の挫滅 大　出　血 ミオグロビン円柱 ヘモグロビン円柱 血圧低下 心拍出量の減少 腎内血流分布 の変化 腎血流量の減少 腎細管閉塞 A D H 分泌 腎乏血（特に皮質） 腎細管の破壊 糸球体ろ過率低下 急性腎不全 （非乏尿性） 乏尿・無尿 急性腎不全 （乏尿性）

38. 急性腎不全 （乏尿性） 一時的な乏尿は原因が除かれると 回復するが、急性腎不全によるも のは腎組織の破壊によるものであ るから、回復には数週間を要し、 人工透析を行わない限り数日以内 に死亡する。 高カリウム血症 尖鋭T波 高窒素血症 心電図 急性腎不全が発生した場合、直接に致死的となるのは血清K＋の上昇であり、次に代謝産物の蓄積によるアシドーシスの発生である。したがってK＋6mEq/L以上、pH7.2以下は危険値であり直ちに対処しなければならない。血清K＋が上昇すれば心電図上にもその変化があらわれるので、その特徴的な尖鋭T波に注意しなければならない。治療は人工腎、または腹膜灌流の使用であるが、救急的にはイオン交換樹脂の投与や、インスリン加高張ブドウ糖液の点滴によって血清K＋を下げ、アルカリ化剤（NaHCO3）の投与によってアシドーシスの補正を行う。（新薬理学入門、p.178）

39. 尿量 BUN クレアチニン ■ある急性腎不全例の経過 分娩後の大量出血により 急性腎不全を起こした症 例に対し、人工腎による 血液透析を2回行った。 約1週間後から極端な多尿 期に入ったがクレアチニン およびBUNの正常化はやや 遅れている。治癒する場合 の典型的な経過である。 尿量 残余窒素(BUN) クレアチニン

40. ●浸透圧 尿の濃縮、希釈力は浸透圧、つまり溶質の粒子の数によって調節されている。したがって溶質成分を反映する比重では正しく評価できない。脱水、腎不全の評価には血清、尿浸透圧を測定する必要がある。不可能であれば次式で概算するとよい。 ●腎機能 自由水クリアランス（CH2O）、尿中ナトリウム排泄率（FENa）は 腎機能の評価に有用である。 下ので示される。CH2Oの−から＋への移行は腎機能低下を意味する。 FENa＞3％は器質性腎不全を示唆する。

41. ショックの治療・合併症3．ショックと臓器a.　ショック腎b.　ショック肺（ARDS）c．ストレス潰瘍ショックの治療・合併症3．ショックと臓器a.　ショック腎b.　ショック肺（ARDS）c．ストレス潰瘍 肺が直接の損傷を受けていなくても、ショックや重度外傷後に急激な肺機能の低下が、しばしば認められる。この急性肺不全の代表的な呼び名がARDS（Adult Respiratory Distress Syndrome）である

42. ■ショック肺(ARDS)の発生機序 感染 脂肪栓塞 組織の挫滅 大量出血 頭部外傷 大量輸血 ショック 毒性物質 微小血栓 毒性物質 誤飲 肺血行動態変化 肺毛細血管 肺胞変化 酸素療法 換気血流比不均衡　肺シャントの増加 Hypoxia Hypoxia

44. ARDSに対する治療の第一は、PEEP（呼気終末陽圧呼吸）をかけた機械的人工呼吸である。PaO2の下降を吸入酸素濃度（FIO2）の上昇によって改善しようとしても、効果はあまりなく、かえって肺機能の悪化を招来する。FIO2は緊急時以外は、できるだけ40％以下にとどめ、PEEPによりPaO2の改善をはかるべきである。PEEPにより心拍出量の低下は起こるが、輸液の負荷、ドパミンの点滴などにより対処できることが多い。 ARDSに対する治療の第一は、PEEP（呼気終末陽圧呼吸）をかけた機械的人工呼吸である。PaO2の下降を吸入酸素濃度（FIO2）の上昇によって改善しようとしても、効果はあまりなく、かえって肺機能の悪化を招来する。FIO2は緊急時以外は、できるだけ40％以下にとどめ、PEEPによりPaO2の改善をはかるべきである。PEEPにより心拍出量の低下は起こるが、輸液の負荷、ドパミンの点滴などにより対処できることが多い。 　いうまでもないが、敗血症など、ARDSの原因の除去が何よりも重要で、それなくしては、ARDSを治すことはできない。 PEEPの圧を上昇するにしたがって、 PaO2の著しい改善が認められる。

45. ショックの治療・合併症1．ショックの病態・治療2．ショックと臓器a.　ショック腎b.　ショック肺（ARDS）c．ストレス潰瘍ショックの治療・合併症1．ショックの病態・治療2．ショックと臓器a.　ショック腎b.　ショック肺（ARDS）c．ストレス潰瘍 精神的ストレス、中枢神経障害（Cushing's ulcer）、熱傷（Curling's ulcer）、術後、外傷、敗血症、ショックなどのストレス状態下に発生する。主として、消化管出血を初発症状として発症する。

46. 診断には緊急内視鏡検査が必須である。病変は出血性胃炎および急性胃・十二指腸潰瘍が多くを占め、複数病変がみられることが多い。診断には緊急内視鏡検査が必須である。病変は出血性胃炎および急性胃・十二指腸潰瘍が多くを占め、複数病変がみられることが多い。 病変の発生部位は胃が圧倒的に多く、ストレスの格好の標的臓器であり、次いで十二指腸、食道の順である。

47. ■治　療 吐血、下血 　出血性胃炎出血に対しては薬物療法が第一選択となる。 　露出血管を有する潰瘍出血例は薬物療法のみでは限界があり、内視鏡的止血法が試みられる。又、噴出する動脈出血例では内視鏡的止血法とともに血管栓塞術も適応となる。　予防こそ最高の治療である。 ショック（+） ショック（-） 輸血 輸液 1,000ml 緊 急 内 視 鏡 検 査 ショック 回復せず ショック 回復 ●胃洗浄 ●薬物療法 ●内視鏡的止血 ●左胃動脈内への 　血管収縮剤の 　持続注入 待機手術 保存的療法 緊急手術

48. 出血性胃炎出血に対しては薬物療法が第一選択となる。薬物療法としてはH2受容体拮抗剤、ムスカリン受容体拮抗剤、制酸剤、セクレチン、局所トロンビンや粘膜被覆剤など、併用療法が行われる。出血性胃炎出血に対しては薬物療法が第一選択となる。薬物療法としてはH2受容体拮抗剤、ムスカリン受容体拮抗剤、制酸剤、セクレチン、局所トロンビンや粘膜被覆剤など、併用療法が行われる。 　露出血管を有する潰瘍出血例は薬物療法のみでは止血不能例や再出血例が少なくなく、限界があり、電気凝固、レーザー凝固、局所注入療法、クリップ止血などの内視鏡的止血法が試みられるべきである。又、噴出する動脈出血例では内視鏡的止血法とともに血管栓塞術も適応となる。 　保存的治療法の進歩により、止血成績の著しい向上がみられるものの、それでも critically ill patient に合併する消化管出血にはいまだ苦慮することが多く、予防こそ最高の治療である。 　ストレス潰瘍発生の危険が高い患者では予防的にH2受容体拮抗剤の投与を行うことが重要である。