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Allen Miranda Ginecólogo Oncólogo HSJD

Enfermedad trofoblástica gestacional . Allen Miranda Ginecólogo Oncólogo HSJD. Historia. 4 siglos antes de Cristo, Hipócrates describió la mola hidatiforme como hidropesía del útero y la atribuyó al agua insalubre. 1700, Smellie empleó los términos de hidatídico y de mola.

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  1. Enfermedad trofoblástica gestacional Allen MirandaGinecólogo OncólogoHSJD

  2. Historia • 4 siglos antes de Cristo, Hipócrates describió la mola hidatiforme como hidropesía del útero y la atribuyó al agua insalubre. • 1700, Smellie empleó los términos de hidatídico y de mola. • Siglo XIX, Velpeau y Boivin, describieron la mola hidatiforme como la dilatación quística de las vellosidades del corion. • 1895, Felix Marchand demostró que la mola, y con menor frecuencia un embarazo o aborto normales, precedían al desarrollo del coriocarcinoma. DiSaia. ClinicalGynecologic Oncology. 7th edition, 2007

  3. Historia • Principios del siglo XX, Fels, Ehrhart, Roessler y Zondek: exceso de hGC en la orina de pacientes con mola. • A finales de los 1940´s Hertz et al reconocieron que los tejidos fetales requerían grandes cantidades de acido fólico. • En 1956 Li et al reportaron la primera remisión completa y sostenida de CC con el uso de metotrexate. • DiSaia. ClinicalGynecologicOncology. 7th edition, 2007

  4. Enfermedad Trofoblastica gestacional • Abarca un grupo heterogéneo de procesos neoplasicos derivados de trofoblasto y que difieren en la propensión a regresión, invasión, metástasis y recurrencia. • Se caracterizan por : • Tener un marcador tumoral común, en la gran mayoría de los casos, la β-hCG, • Derivar de tejidos fetales. • Ser muy sensibles a la quimioterapia.

  5. Enfermedad Trofoblastica gestacional • La WHO divide la ETG en: • Mola hidatidiforme (parcial y completa). • Mola invasiva. • Coriocarcinoma. • Tumor trofoblastico del sitio placentario. • Tumores misceláneos del trofoblasto. • Para motivos de discusión, el termino ETG se debe puede utilizar para la mola hidatidiforme (completa, incompleta e invasiva) y el termino NTG para casos de elevación de HCG luego de una mola u otro evento gestacional, enfermedad metastasica o histología coriocarcinoma.

  6. Proliferaciones anormales del trofoblasto • Berkowitz. GestationalTrophoblasticdisease. 3rd Edition. 2009. Available at www.isstd.org

  7. Coriocarcinoma

  8. Coriocarcinoma • Es un tumor altamente maligno y puede ser precedido de cualquier evento gestacional, mas comúnmente de HM (50%). • Esta constituido de una proliferación de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto. • Hemorragia extensa y necrosis son la norma.

  9. Coriocarcinoma • La incidencia en Norteamérica y Europa es de 1 en 30000- 40000 embarazos. • En el sudeste asiatico se han reportado incidencias de 1 en 500-3000 embarazos. • Se caracterizan por un curso clínico agresivo con metástasis tempranas a pulmón, vagina, cerebro, hígado y bazo.

  10. Patogenesis • A pesar de que existe gran interés en la patogénesis de la NTG, existen dificultades para la investigación. • Es una enfermedad rara, existen pocos especímenes frescos para estudios moleculares. • Cuando se hace el diagnostico de enfermedad trofoblastica gestacional persistente, no hay material para análisis patológico.

  11. Patogenesis

  12. Patogenesis

  13. Mola hidatidiforme

  14. Mola hidatidiforme • Las molas hidatidiformes se pueden clasificar en completas o parciales de acuerdo características macroscopicas, histopatológicas y genéticas.

  15. Mola hidatidiforme

  16. Mola hidatidiforme completa

  17. Mola hidatidiforme parcial

  18. epidemiologia • Factores de riesgo • Edad materna. ≤ 15 o ≥ 40 años. • Historia de mola previa. • Etnia • Genética • Factores dietéticos • Factores ambientales

  19. Epidemiologia Berkowitz. GestationalThophoblasticdisease. 2nd Edition. 2003. Available at www.isstd.org

  20. Epidemiologia • Berkowitz. GestationalTrophoblasticdisease. 3rd Edition. 2009. Available at www.isstd.org

  21. Epidemiologia • La incidencia reportada varia dramáticamente en diferentes zonas geográficas. • En muchos estudios existen sesgos en los cálculos. • Incidencia aprox. en USA 1: 1500 embarazos. • Los mejores estimados calculan 1:1000 en la mayoría del mundo, y hasta 2 : 1000 en Japón. DiSaia. ClinicalGynecologicOncology. 7th edition, 2007

  22. Presentación "clásica" vs presentación actual. Sangrado transvaginal Anemia Hiperémesis gravídica Crecimiento uterino excesivo HTAIE Hipertiroidismo Clínica

  23. Presentación Clinica

  24. Presentación clinica

  25. Diagnostico • Clínica • US • HCG

  26. Menczer et al. encontraron niveles por encima de 100000 U/ml en 41% de pacientes con mola completa. De manera similar Genest et al. niveles por encima de 100000 U/ ml en 46 % de pacientes diagnosticas con la misma patología en su hospital. Sin embargo Berkowitz reporto niveles por encima de 100 000 U/ml, en solo en 2 de 30 pacientes con mola parcial. HCG

  27. Manejo del embarazo molar • La evacuación por succión es el método de elección en la paciente que desea conservar su fertilidad, independientemente de la edad gestacional. • No existe evidencia que la oxitocina aumente el riesgo de embolizacion del trofoblasto. • Se debe aplicar RhoGAM® si la paciente es Rh negativo.

  28. Manejo del embarazo molar • La histerectomía es una opción razonable en pacientes que no desean conservar la fertilidad, principalmente si son mayores de 40 años. • La histerectomía elimina el riesgo de recurrencia local, pero no de metástasis. • Se deben compensar las condiciones medicas asociadas previo a la cirugía.

  29. La mola completa tiene un riesgo de aprox. 15% de enfermedad local invasiva y 4% de metástasis luego de su evacuación. El riesgo de la mola parcial se estima entre 1 y 6%. Existen factores identificables en la mola completa que incrementan el riesgo. Manejo del embarazo molar

  30. Factores de riesgo • Niveles elevados de HCG • Tamaño uterino aumentado • Quistes teca luteinicos • Edad materna (>40 años ~37% y 50 años ~56%)

  31. Aunque es controversial el uso de QT profiláctica, si ha demostrado reducción en el riesgo de NTG prospectivamente en dos estudios. Reducción entre 47.4% y 14.3%. Su uso principalmente estaría dado en casos de alto riesgo en los cuales no existe la posibilidad de seguimiento hormonal, o la paciente no es confiable. Quimioterapia profiláctica

  32. Su uso rutinario no se recomienda porque: • Su uso no exime del seguimiento. • En pacientes que subsecuentemente desarrollen NTG, aumenta el riesgo de resistencia. • La QT no esta exenta de riesgos. Quimioterapia profiláctica

  33. Todas la pacientes se deben seguir con niveles semanales hCG, hasta obtener 3 valores consecutivos normales y luego mensualmente por 6 meses. Se debe deben prescribir métodos anticonceptivos seguros en el periodo de seguimiento. El DIU no se recomienda hasta que los niveles de hCG se normalicen, por el riesgo de perforación, sangrado o infección si existe tumor residual. seguimiento

  34. NTG

  35. Cuatro o más valores estables de HCG en un periodo de al menos tres semanas; días 1, 7,14, 21. Un incremento de HCG de 10% o mas, de tres valores en un periodo de dos semanas; días 1,7,14. Histología de coriocarcinoma. Persistencia de HCG 6 meses después de la evacuación de una mola*. *Este criterio fue eliminado en la reunión de FIGO de 2007. Kohorn E.I., (2007) Dynamicstaging and risk factor scoringfor gestationaltrophoblasticdisease. Int J GynecolCancer, 17:1–7. Diagnostico NTG

  36. Sitios de metastasis • Pulmón (80%) • Vagina (30%) • Cerebro (10%) • Hígado (10%)

  37. NTG • Las metástasis tienden a ser hemorrágicas. • La biopsia no es ni necesaria ni recomendable. • Puede existir manifestaciones clínicas por sangrado de metástasis. ( Eg: hemoptisis, sangrado intraperitoneal, déficit neurológico).

  38. Diagnostico de metastasis • Para el Dx de metástasis pulmonares tanto los RX como el TAC con aceptables. Los RX se utilizaran para el conteo de metástasis para asignar el riesgo. • Puede existir micro metástasis pulmonares en el TAC, hasta en 40% de pacientes con Rx normales. Relevancia clínica de micro metástasis no esta establecida. • Para el Dx de metástasis intraabdominales el TAC es preferible. • Para el Dx de metástasis cerebrales la RM es superior al TAC.

  39. En raras ocasiones la HCG puede persistir elevada, sin que se trate de una NTG. Los niveles usualmente son bajos, pero ocasionalmente se reportan valores tan altos como 300 mIU /mL. Estos falsos positivos resultan de interferencia con anticuerpos heterofilicos. Estos anticuerpos no son excretados en la orina. HCG fantasma

  40. Pacientes que persisten con niveles muy bajos de hCG luego de un embarazo molar o NTG, pero que no tiene evidencia clínica ni radiológica de enfermedad. Se trata de un estado inactivo y la QT no es efectiva. Descrita inicialmente en 2002. Se trata de hCG real, la cual no esta hiperglicosilada. El seguimiento es necesario, ya que 6-10% pueden tener reactivación. NTG quiescente

  41. eSTADIAJE

  42. Evaluación pre-tratamiento • HC Y EF • Cuantificación de hCG • Lab: PFH, PFT, PFR, hemograma, Rh. • Gabinete: US, TAC, MRI. • Medición de hCG en LCR si existe enfermedad metastasica o histología de CC y TAC de cráneo es negativo. Berek. Practicalgynecologiconcology. 2005

  43. Incluye pacientes estadio I o enfermedad metastasica con score pronostico <7. Se debe tomar en cuenta deseo de fertilidad. En pacientes con paridad satisfecha, la histerectomía mas un ciclo de QT de agente único esta recomendada. Manejo de enfermedad de bajo riesgo

  44. La QT ayudante se da por tres razones: Reducir el riesgo de diseminación de celulas tumorales viables. Mantener niveles citotoxicos en caso de que diseminen células tumorales viables. Tratar metástasis ocultas presentes la momento de la cirugía. Manejo de enfermedad de bajo riesgo • Berek. Practicalgynecologiconcology. 2005

  45. La QT se puede dar al momento de la histerectomía sin aumentar el riesgo de sangrado o sepsis. La histerectomía se debe emplear en los casos de PSST, ya que son relativamente quimio resistentes. Manejo de enfermedad de bajo riesgo • Berek. Practicalgynecologiconcology. 2005

  46. La QT de agente único es la terapia de elección en pacientes que desean conservar su fertilidad. MTX-FA indujo remisión completa en 147/163 pacientes (90.2%) de pacientes estadio I, y ne 15/22 (68.2%) en estadios II y III de bajo riesgo. Un solo ciclo produjo remisión en 132 de estos pacientes (81.5%). Manejo de enfermedad de bajo riesgo

  47. Regimenes de agente unico

  48. En casos refractarios a QT de agente único se debe utilizar terapia combinada. MAC O EMA-CO son alternativas. MAC es preferible debido al riesgo de neoplasias secundarias asociadas al etoposido, incluyendo desarrollo de leucemias en 1%. RR de cancer de leucemia, melanoma, cancer de colon y de mama son 16.6, 3.4 , 4.6 y 5.8 respectivamente. Manejo de enfermedad de bajo riesgo

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