Caso Clínico Endocardite Bacteriana em paciente com febre reumática

1. Caso Clínico Endocardite Bacteriana em paciente com febre reumática Aluno: Julio Cesar Albernaz Guimarães Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde/ESCS/SES/DF

2. Caso Clínico –HBDF • Identificação • H.J.S, masculino, 15 anos, natural, residente e procedente de Lagoa Seca – BA (Zona Rural). • Informante: P.J.S, 51 anos, lavradora • Queixa Principal • “Febre, cansaço e inchaço há ± 57 dias.”

3. Caso Clínico –HBDF • HDA • Mãe relatou que aos 8 anos de idade (1999) paciente apresentou, pela primeira vez, quadro de febre, edema articular com artralgias, fraqueza e dispnéia aos grandes esforços evoluindo para pequenos esforços. Como não obteve diagnóstico da doença na cidade de origem procurou, na época o HRAS – DF onde o paciente chegou em estado de coma e ficou por 15 dias na UCIP e mais 3 meses na DIP. Nesse período confirmou-se o diagnóstico de Febre Reumática com complicações. (...)

4. Caso Clínico – HBDF

5. Caso Clínico – HBDF • HDA • (...) Logo após foi encaminhado ao HBDF em estado grave onde chegou com paralisia de MMSS e MMII, com postura de flexão dos braços e mãos e sem sustentação da cabeça. Nesse serviço permaneceu internado por mais 3 meses quando recebeu alta com necessidade do uso de cadeiras de rodas (onde permaneceu 2 anos e 6 meses sem andar), em uso contínuo de Penicilina Benzatina 21/21 dias, Captopril 25mg 12/12hs, Furosemida 40mg 12/12hs e com consultas de reavaliação anuais agendadas no mesmo serviço. (...)

6. Caso Clínico – HBDF • HDA • (...) Durante o período entre os 8  15 anos teve que reaprender a desenvolver muitas das faculdades motoras e cognitivas sequeladas: engatinhar, posteriormente a andar obtendo ótima evolução clínica. • (Já com 15 anos) ...por volta do dia 30/06/06 paciente andava de bicicleta perto de casa quando caiu e cortou o dorso do pé direito em arame farpado enferrujado. No dia seguinte amanheceu com febre mas como estava gripado a mãe relatou que não deu importância.

7. Caso Clínico – HBDF • HDA • (...) Após 4 dias de febre apareceram lesões petequiais em região plantar do pé direito, edema de articulações com artalgia , limitação de movimentos, cansaço e dispnéia. Com isso foi levado ao hospital da região onde não recebeu diagnóstico. Como fazia acompanhamento anual no HBDF a mãe entrou em contato com a Dra. Cristina (Staff que acompanha o caso no HBDF) que orientou iniciar Vancomicina+Ceftriaxone e trazer o paciente imediatamente à Brasília onde chegou e internou-se no dia 05/08/06 e está internado na Unidade de Cirurgia Pediátrica até o presente momento.

8. Caso Clínico – HBDF • Antecedentes Patológicos • Mãe referiu que apresentou apenas Varicela na infância (sem complicações); • Diagnóstico de Febre Reumática aos 8 anos de idade. Antes disso nunca foi internado; • Negou amigdalites ou feridas de pele de repetição; • Negou traumas, alergias medicamentosas ou alimentares; • Negou cirurgias; • Paciente referiu que furou a orelha com agulha caseira da mãe 4 vezes para colocar brincos na orelha.

9. Caso Clínico – HBDF • Antecedentes Pessoais • Mãe G11 A1 P10 , nunca realizou exames preventivos; • Calendário vacinal duvidoso; • Nasceu de parto normal, em ambiente rural, sem assistência; • Desenvolvimento psicomotor adequado em relação aos irmãos até os 8 anos de idade;

10. Caso Clínico – HBDF • Antecedentes Familiares • Pais vivos, lavradores e saudáveis; • Irmãos vivos e saudáveis; • Desconhece doenças na família. • Antecedentes Sociais • Mora com os pais e os 10 irmãos em ambiente rural (roça) sem nenhum recurso sanitário.

11. Caso Clínico – HBDF • Exame Físico de Admissão (05/08/06) - Manhã • S: Paciente queixa-se de dor precordial intensa, que não cede com mudança de decúbito, e que melhora com o uso de Dipirona. Aceitando dieta e eliminações normais. • O: EGR, descorado, taquipineico discreto, acianótico, anictérico, afebril, hipohidratado, consciente. • AR: MVF (+), sem ruídos adventícios. • ACV: RCR 2T, sopro holossistólico 4+/6+. FC: 108bpm • ABD: Normotenso, sem viceromegalias, ou melhor, fígado ± 3,5 cm do RCD, baço Ø. • SNC: ASIN • Pele: Lesões petequiais, e hematomas em extremidades (pés e mãos), dificuldade de imobilizar articulações do cotovelo, edema em tornozelos e punhos. HD: Ferbre Reumática + (…) CD: Vancomicina+dieta hipossósica+H. Venosa+ Manter captropil e furosemida.

12. LEU: 21.000 HG: 11 HT: 34 PLAQ: 171.000 SEG: 62 BAST: 19 LINF: 12 MON: 1 MET: 3 Na+: 138 K+: 3.7 Glicemia: 119 ASO: 741 PCR: 13,5 FAN: Sem Reag. Anti-DNA: Sem Reag. Caso Clínico – HBDF • Exames Laboratoriais do dia 05/08/06

16. Discussão • Hipóteses Diagnósticas iniciais: • Febre Reumática • Vasculite de MMII e MMSS • ICC

17. Discussão • Complicações da Febre Reumática: • Cardite – Endocardite Infecciosa; • Derrame Pleural, ou Pericárdico; • Eventos embólicos (Cérebro, pulmões, Rins, Extremidades...) decorrente da turbulência induzida pelas deformidades valvares existentes produzindo êmbolos sépticos; • AVCs – Isquêmicos, Hemorrágicos; • Trombose Pulmonar; • IRA – Pré-Renal, GNDA, NTA

18. Caso Clínico – HBDF Caso Clínico – HBDF Febre Reumática Febre Reumática Febre Reumática Cardite?  ICC Endocardite Infecciosa?  Êmbolos Sépticos  Vasculite

19. Caso Clínico – HBDF • Exames de imagem (05/08) • RX Tórax: • Impressão de certo grau de cardiomegalia. • Ecodoppler: • Derrame Pericárdio; • Imagem sugestiva de vegetações em valva mitral; • Insuficiência mitral moderada.

20. Endocardite Infecciosa

21. Caso Clínico – HBDF • Evolução Clínica do dia 06/08/06 • S: Paciente mantém queixa de dor precordial intensa. Aceitando dieta e eliminações normais. • Apresentando febre. • O: Paciente grave, pálido 2+/4+, hidratrado, taquidispneico, ativo, reativo, orientado. • ACV: Precórdio agitado, RCR 2T, bulhas hipofonéticas com sopro sistólico 4+/6+ do foco mitral até o dorso. FC: 126bpm • AR: MVF sem ruídos adventícios ou esforço, mas mantém tiragem intercostal moderada. • ABD: RHA+, indolor à palpação, fígado à ± 4cm RCD, com edema de parede. • Extremidades: Nódulos de Osler em palmas e vasculite necrosante em plantas dos pés. Flogose, flutuação em calcâneo esquerdo e eritema marginado. • CD: Colher hemocultura

22. Caso Clínico – HBDF • Cultura de Sangue (09/08) • Não houve crescimento de bactérias ou fungos; • Cultura de Líquido Pericárdico (09/08) • Não houve crescimento de fungos; • Crescimento de Staphylococcus aureus oxacilina sensível.

23. Caso Clínico – HBDF • Exame Laboratorial: • LEU: 20.000ASO: 550 • SEG: 60 • BAST: 10 • LINF: 9

24. Discussão

27. Endocardite Infecciosa

28. Endocardite Infecciosa

32. Discussão

33. Caso Clínico – HBDF Caso Clínico – HBDF Febre Reumática Febre Reumática Febre Reumática Endocardite Infecciosa Insuficiência Mitral Insuficiência Mitral Endocardite Infecciosa Embolia Séptica  Vasculite Aumenta a chance de liberação de embolos sépticos

34. Caso Clínico – HBDF • Evolução Clínica • Paciente oscilando entre hematúria macroscópica com períodos de urina mais clara. • Exames laboratoriais • Creatinina: 4,5 • Uréia: 43 • K+: 5,3 • Na+: 131 • Cl-: 101 • IRA por: • GNDA? • NTA? • Pré-Renal?

37. Caso Clínico – HBDF • Evolução Clínica • Paciente quando estava 21 dias de uso vancomicina começou a apresentar vômitos e diarréia diárias e persistentes. • Paciente ficou bastante desidratado • Creatinina: 4,8 • Uréia: 176 • K+ : 5,8 • ASO > 500 • Aguardando complemento • Suspendeu-se vancomicina e foi iniciado oxacilina. • Paciente evoluiu apresentando níveis pressóricos elevados; • Convulsão + diminuição de nível de consciência; • Paciente é levado a UTI de Sobradinho onde fica por 2 dias. • Manutenção da atividade reumática • Exarcebação da IRA

38. Hipótese Diagnóstica Colite Desidratação IRA – componente Pré-Renal + NTA Coma HAS + Encefalopatia Hipert. UTI

39. Hipótese Diagnóstica Colite Desidratação IRA – componente Pré-Renal? + NTA? Endocardite infecciosa Êmbolos Cerebrais HAS + Encefalopatia Hipert. Coma UTI

40. Caso Clínico – HBDF • Ressonância Magnética de Crânio (08/09): • Lesões expansivas em lobos frontal e parietal (E) compatíveis com processo inflamatório – Abscesso Cerebral. • Lesões em lobo frontal e parietal bilateralmente compatíveis com AVC isquêmico; • Febre Reumática • Endocardite Infecciosa • IRA (GNDA? NTA?) • Abscesso Cerebral • AVCI (Novos? Antigos?)

41. Discussão • Quais hipóteses diagnósticas teríamos no período entre a primeira manifestação clínica da doença até a alta hospitalar do HBDF ? • “...quadro de febre, edema articular com artralgias, fraqueza e dispnéia aos grandes esforços evoluindo para pequenos esforços...” • “ ...onde chegou em estado de coma...” • “...Febre Reumática com complicações...” • “...paralisia de MMSS e MMII, com postura de flexão dos braços e mãos e sem sustentação da cabeça...” • “...uso contínuo de Penicilina Benzatina 21/21 dias, Captopril 25mg 12/12hs, Furosemida 40mg 12/12hs...” • “... Durante o período entre os 8  15 anos teve que reaprender a desenvolver as faculdades motoras e cognitivas: engatinhar, posteriormente a andar...” • Durante a infância • Febre reumática  insuficiencia mitral  • Formação de Embolos sépticos  Embolia cerebral  • AVC  Coma